LES TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX

L’ordonnance d’une patiente souffrant de troubles fonctionnels intestinaux

Les objectifs thérapeutiques de l’ordonnance sont :

– prendre en charge les troubles fonctionnels intestinaux par (TFI) Bedelix et Dicetel,

– calmer les spasmes douloureux par Dicetel et Spasfon Lyoc,

– traiter une anxiété réactionnelle et l’insomnie par Xanax,

– assurer la relaxation musculaire par la kinésithérapie.

Validation du choix des médicaments

– Dicetel 100 mg (pinavérium bromure) est un antispasmodique musculotrope. Il inhibe l’entrée du calcium dans la cellule musculaire lisse intestinale. Il est dénué d’effets anticholinergique ou cardiovasculaire.

Dicetel est indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs, des troubles du transit et de l’inconfort intestinal liés aux troubles fonctionnels intestinaux.

La posologie habituelle chez l’adulte est de deux comprimés par jour en deux prises.

– Bedelix (montmorillonite beidellitique) est une argile naturelle qui tapisse complètement la muqueuse digestive. Sa capacité d’absorber les toxines microbiennes lui confère un pouvoir détoxifiant.

Administré par voie orale ou rectale, Bedelix a une indication dans le traitement des TFI.

Par voie orale, la posologie adulte est de trois sachets par jour.

– Spasfon-Lyoc (phloroglucinol) est un antispasmodique musculotrope. Il lève le spasme des fibres musculaires lisses et calme la douleur.

Il est notamment indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs liées aux troubles fonctionnels du tube digestif et des voies biliaires.

Un adulte absorbe deux lyophilisats oraux lors de la crise. Cette dose est éventuellement renouvelée en cas de spasmes importants.

– Xanax 0,25 mg (alprazolam) est une benzodiazépine à demi-vie courte, anxiolytique, myorelaxante, anticonvulsivante, sédative et hypnotique à forte dose.

Xanax est indiqué dans le traitement de toutes les formes d’anxiété y compris associée à une affection somatique sévère ou douloureuse.

Le traitement est initié à la dose efficace la plus faible. La dose maximale est de 4 mg par jour.

– La kinésithérapie vise au relâchement des muscles abdominaux. Le kinésithérapeute procède à un effleurage circulaire de la paroi abdominale distendue. En cas de constipation, le fécalome est localisé par des pressions profondes qui permettent aussi de le fragmenter et de le mener vers le rectum. Les mouvements sont effectués dans le sens des aiguilles d’une montre pour simuler les ondes propulsives naturelles.

Détection des interactions médicamenteuses

– Dicetel/Spasfon-Lyoc

L’association de deux antispasmodiques musculotropes, redondance pharmacodynamique, est recherchée. L’addition de leurs effets peut être utile lors de douleurs violentes. D’ailleurs le médecin préconise la prise du phloroglucinol seulement en cas de crises douloureuses.

Elaboration d’une opinion pharmaceutique

– Contexte

Les troubles fonctionnels intestinaux (TFI) correspondent à un trouble de la motilité affectant tout le tube digestif. Ils provoquent des symptômes récidivants : douleurs abdominales d’intensité variable, troubles du transit (constipation et/ou diarrhée), ballonnements et distension abdominale. Ils génèrent une gêne importante sans engager le pronostic vital.

Les facteurs émotionnels (stress, anxiété), alimentaires, médicamenteux ou hormonaux peuvent favoriser ou aggraver la motilité intestinale déjà élevée.

C’est le cas de Hélène C. dont le travail semble source de stress important.

La patiente souffre de TFI de type mixte (alternance de constipation et de diarrhée).

– Analyse des posologies

Les posologies de l’ordonnance sont correctes.

– Etablissement du diagnostic

– Le diagnostic de TFI est un diagnostic d’exclusion porté après un bilan précis. Il est suggéré par la nature chronique et intermittente des symptômes sans signe évident de l’atteinte de l’état général, par la relation entre les symptômes et le stress et par l’élimination d’autres pathologies.

– L’exploration comporte :

-> un interrogatoire soigneux ;

-> un examen clinique complet : la palpation de l’abdomen, un toucher rectal à la recherche d’un cancer rectocolique et un toucher vaginal pour écarter les tumeurs et les kystes ovariens ;

-> un examen des selles à la recherche de sang occulte (Hémoccult II), de parasites, de bactéries pathogènes ;

-> la recherche d’une dysthyroïdie (risque de confusion avec TFI) ;

-> une coloscopie obligatoire pour exclure une inflammation ou une néoplasie avec des biopsies multiples étagées de la muqueuse (pour éliminer une éventuelle colite collagène) ;

-> un examen radiologique (lavement baryté) si la coloscopie échoue ;

-> une échographie abdominale.

– L’ensemble de ces examens réalisés chez cette patiente sont normaux.

– Choix du traitement

Surtout symptomatique, la prise en charge des TFI comporte un traitement de fond et le traitement des symptômes prédominants.

– Le traitement médicamenteux repose sur la prescription d’antalgiques, d’antispasmodiques, de laxatifs, d’anxiolytiques et/ou d’hypnotiques. Il vise à modifier la motricité colique anormale (douleur, diarrhée, constipation, ballonnements) tout en traitant les troubles de la sensibilité viscérale.

– Au préalable, le gastro-entérologue précise à sa patiente d’arrêter la prise de Smecta.

– Dicetel constitue le traitement de fond des douleurs abdominales.

– Spasfon-Lyoc est réservé au soulagement des douleurs abdominales persistantes malgré la prise de Dicetel. En cas de douleurs aiguës, la posologie peut aller jusqu’à la prise de deux lyophilisats 3 voire 4 fois par jour.

– Bedelix est efficace notamment vis-à-vis du ballonnement, symptôme rebelle le plus souvent et dont se plaint Hélène C.

– La prise de Xanax doit être aussi brève que possible (durée maximale de prescription : 12 semaines). Son indication doit être réévaluée régulièrement car son utilisation prolongée expose au risque de pharmacodépendance.

– Les massages abdominaux, peu prescrits d’ordinaire, visent à supprimer la contraction douloureuse des muscles abdominaux et, en cas de constipation, à prévenir la formation des fécalomes.

Plan de prise conseillé->Dicetel 100 mg : avaler le comprimé sans le croquer ni le sucer avec un verre d’eau au milieu des repas. Ne pas l’avaler juste avant l’heure du coucher.-> Bedelix : délayer le contenu d’un sachet dans un 1/2 verre d’eau ou le mélanger à un aliment semi-liquide. Administrer de préférence entre les repas, à distance d’au moins deux heures de tout autre médicament.-> Spasfon-Lyoc : dissoudre les lyophilisats oraux dans un verre d’eau ou les laisser fondre sous la langue pour obtenir un effet plus rapide.-> Xanax 0,25 mg : avaler le comprimé au coucher. Moment de prise indifférent par rapport au repas.

– Suivi du traitement

– Il est important de rassurer la patiente sur la bénignité de son affection et la non évolution, en principe, vers une maladie inflammatoire chronique de l’intestin ou un cancer.

– Si les symptômes persistent malgré le traitement, un psychothérapeute ou un psychiatre peut appréhender la personnalité de la malade, détecter un véritable état névrotique. La mise en exergue de la relation entre le stress psychologique et l’aggravation des symptômes peut aider la patiente à mieux vivre sa maladie.

Propositions de conseils à la patiente

– Mener une vie plus calme

La patiente doit apprendre à vivre avec cette maladie parfaitement bénigne.

– Lui parler d’une éventuelle psychothérapie en cas d’échec du premier traitement.

– Apprendre à gérer son stress en pratiquant si besoin la relaxation.

– Avoir une activité physique régulière et modérée pour minimiser le stress et contribuer à la régularité de la fonction intestinale.

– Prendre les repas lentement, au calme, à heures fixes, en mâchant bien et en évitant de parler de façon à ne pas avaler d’air.

– Manger correctement

– Supprimer les aliments irritant la muqueuse digestive :

-> les boissons alcoolisées (d’autant qu’elles majorent le risque de sédation avec Xanax), gazeuses, le café, le thé, le cacao, les épices, les chewing-gums qui provoquent des ballonnements ;

-> les aliments riches en cellulose, de digestion difficile : choux, lentilles, flageolets, courges, citrouilles, épinards, oseille, rhubarbe, artichauts.

-> les crudités (radis, concombre, céleri…) ;

-> les graisses cuites ou la friture ;

-> les fruits très mûrs ou cuits.

– Boire abondamment 1,5 à 2 litres d’eau par jour, surtout en dehors des repas.

– En cas de constipation, privilégier les légumes verts, les céréales (pain complet, au son), les fibres alimentaires, les fruits secs (figues, pruneaux) ;

– En cas de diarrhée ou douleurs abdominales, adopter un régime sans résidus. Réduire les légumes, les crudités, les fruits et les laitages.

– Aller régulièrement à la selle

– Les exonérations doivent avoir lieu à heures fixes, le matin, même en absence de besoin, en avalant un verre de boisson fraîche (eau, jus de fruit) quelques minutes avant pour stimuler le réflexe gastrocolique.

– L’activité physique doit être régulière.

– Eviter les médicaments qui accélèrent le transit (laxatifs irritants : bourdaine, séné, aloès, cascara…) ou constipent (hydroxyde d’aluminium, dérivés morphiniques comme les analgésiques, antitussifs…).

Par L. Chorfa-Bakir Khodja, J. Lecompte, B. Sang et Pr J. Calop, CEEPPPO, CHU de Grenoble et le Pr B. Bonaz, service de gastro-entérologie et hépatologie, CHU de Grenoble

Que sont les troubles fonctionnels intestinaux ?

Le terme de troubles fonctionnels intestinaux est synonyme de colopathie fonctionnelle, de syndrome du côlon irritable ou de colopathie hyperspasmodique. Il désigne une série de troubles dont la traduction clinique, extrêmement polymorphe, est centrée sur l’alternance ou l’association de trois symptômes majeurs : douleur abdominale, constipation et diarrhée. Peuvent s’y associer des flatulences, des ballonnements, des borborygmes.

Epidémiologie

– Entre 10 et 20 % des adultes souffriraient de TFI. Seul un tiers d’entre eux consultent.

– La fréquence des TFI représente 50 % des consultations de gastro-entérologie.

– Un peu plus fréquents chez la femme, les TFI touchent les sujets entre 30 et 50 ans.

– La bénignité de cette pathologie est certaine. Néanmoins, elle admet deux particularités :

-> le péril d’un diagnostic de pathologie bénigne sans avoir éliminé une affection organique ;

-> la chronicité souvent désespérante des troubles et l’état de tension nerveuse parfois de cancérophobie qu’ils provoquent ou entretiennent.

Physiopathologie

La physiopathologie des TFI est incomplètement élucidée.

– Troubles de la motricité

– Une hyperactivité des contractions segmentaires rectosigmoïdiennes est démontrée chez des patients souffrant de constipation douloureuse. Une diminution de ces contractions apparaît en cas de diarrhée. Des épisodes de stress psychologique ou physique ou l’ingestion de certaines substances peuvent altérer la contractilité du côlon.

– En cas de constipation terminale sont décrites une hypertonie du sphincter interne ou une fermeture paradoxale du sphincter externe.

– D’autres anomalies de la motricité de l’oesophage et du grêle sont associées à celles découvertes au niveau du côlon.

– Troubles de la sensibilité digestive

– Les malades atteints de TFI présentent une augmentation de la sensibilité digestive : la distension obtenue par gonflement d’un ballonnet provoque chez les colopathes des douleurs pour un volume plus faible que chez les témoins.

– Chez les sujets se plaignant de ballonnements, la quantité et la composition des gaz digestifs n’est pas différente de celles des témoins mais il existe une moins bonne tolérance à l’insufflation d’air dans le côlon, un ralentissement de la vitesse de transit des gaz et probablement une modification de leur répartition dans le tube digestif.

– Une des explications serait la présence d’un nombre supérieur de récepteurs à la douleur ou une augmentation de l’excitabilité de certains neurones ou de certains centres nerveux centraux (thalamus, cortex antérieur).

Facteurs favorisants

Différents facteurs interviennent selon le type de symptôme prédominant.

– Facteurs alimentaires

– En dehors de l’intolérance au lactose dont la suppression dans l’alimentation fait disparaître les symptômes, aucun régime d’exclusion n’a permis de supprimer les gaz.

– Certains mets fermentescibles peuvent accentuer la production de gaz et les ballonnements.

– Il existe des intolérances individuelles à certains aliments ou certaines boissons.

– Facteurs bactériens et inflammatoires

Aucun facteur bactérien, aucun déséquilibre de la flore colique n’ont été retrouvés. Des cytines inflammatoires pourraient modifier la motricité colique ou la sensibilité périphérique.

– Facteurs hormonaux et neurotransmetteurs

Souvent au décours d’épisodes de la vie génitale, des symptômes digestifs sont accentués ou apparaissent. Des facteurs hormonaux sont probables mais aucun facteur pathogénique n’a jamais été clairement identifié. Des études récentes suggèrent l’implication de la sérotonine qui pourrait stimuler le système vagal et entraîner nausées, douleurs abdominales et ballonnements.

– Facteurs psychiques

– Il est classique de décrire des symptômes à leur apogée durant les périodes de stress et diminuant en intensité voire disparaissant totalement pendant le week-end, les vacances…

– Le tube digestif de certains patients peut réagir immédiatement au stress (spasmes coliques, diarrhées précédant un examen).

– Il n’existe pas de structure mentale spécifique faisant le lit des TFI. Il est probable que l’anxiété ou la dépression associée majorent les symptômes et poussent le patient à consulter. Une coloscopie normale est souvent suivie d’une longue période d’accalmie.

Signes cliniques

La douleur, la diarrhée et/ou la constipation sont les principaux signes des TFI.

– La douleur

– Ses caractéristiques sont variables. Elle est localisée à une fosse iliaque, un hypochondre, ou plutôt diffuse atteignant la totalité du cadre colique. La douleur irradie parfois dans les fosses lombaires évoquant une pathologie rénale.

– L’intensité va de la simple sensation de gêne ou de pesanteur à une douleur très aiguë mimant une urgence chirurgicale.

– Elle est le plus souvent soulagée par l’émission de selles et de gaz.

– Elle est rarement nocturne et insomniante.

– La constipation

– Il s’agit de l’émission de moins de trois selles par semaine. Ces selles sont souvent petites et dures (cybales). Il existe parfois une sensation d’évacuation incomplète du rectum, nécessitant parfois l’apprentissage de la pratique par le patient de manoeuvres digitales intrarectales.

– Elle peut être associée à des douleurs ou à des ballonnements.

– La diarrhée

– La diarrhée alterne parfois avec une constipation : il peut s’agir alors d’une fausse diarrhée par réaction à la stase fécale. Ce peut être une vraie diarrhée, motrice le plus souvent.

– La diarrhée est hydro-électrolytique, d’abondance modérée sans glaire, ni sang.

– Elle est parfois associée à une impériosité et chez les sujets âgés, à une incontinence fécale.

– Autres symptômes

– Le ballonnement lié à la production de gaz gastro-intestinaux (flatulences) suit en général les premières bouchées du repas : le malade défait sa ceinture, la patiente peut se sentir enceinte. L’expulsion de gaz soulage les symptômes.

– Peuvent aussi survenir des borborygmes, des gargouillements incessants, une halitose.

– Signes négatifs

L’interrogatoire est un élément fondamental qui doit traquer tout argument ne rentrant pas dans le cadre habituel des TFI et orienter vers une pathologie organique.

– Une altération de l’état général (asthénie inhabituelle, amaigrissement), des rectorragies, du méléna, des émissions glairo-sanglantes sont recherchées.

– L’interrogatoire doit également dater l’ancienneté des symptômes. Si les signes fonctionnels évoluent depuis longtemps, la probabilité de pathologie organique est assez faible. En revanche, en cas de symptôme d’apparition ou d’aggravation récente, sans contexte de stress particulier, la vigilance est de mise.

– Les pathologies organiques intestinales, en dehors des maladies inflammatoires, sont très peu fréquentes avant 40 ans.

– L’existence de cancer colorectal chez les parents au premier degré doit inciter à la prudence et faire pratiquer une coloscopie (après 40 ans).

Diagnostic différentiel

Différents diagnostics peuvent être évoqués étant donné la pluralité des signes fonctionnels.

– Le diagnostic de cancer colorectal doit être évoqué chez un sujet de plus de 50 ans présentant des douleurs abdominales d’apparition récente. L’existence d’émissions glairo-sanglantes ou d’un méléna, d’une altération de l’état général, doivent impérativement remettre en cause le diagnostic de TFI et impose une coloscopie.

– Une douleur abdominale colique associée à une diarrhée et à une fièvre doit faire suspecter une entérocolite infectieuse. Le contexte (voyage à l’étranger récent dans une zone à risque, toxi-infection alimentaire…) oriente vers ce diagnostic. Il est affirmé par une analyse des selles (coproculture, examen parasitologique des selles, rectosigmoïdoscopie avec biopsie).

– Chez un sujet jeune présentant des douleurs abdominales, des émissions glairo-sanglantes, une diarrhée et surtout un amaigrissement avec altération de l’état général, il faut penser à une entérocolite inflammatoire et éliminer une maladie inflammatoire intestinale (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn). Une analyse de selles, un bilan hématologique à la recherche d’un syndrome inflammatoire, d’une hyperleucocytose sont indispensables. La coloscopie avec l’exploration de l’intestin grêle terminal et des biopsies permet d’affirmer le diagnostic.

Evolution

– Des patients peuvent avoir une symptomatologie quotidienne nécessitant un suivi régulier et un traitement quotidien.

– D’autres peuvent avoir des symptômes se renouvelant au gré d’événements de la vie (stress, grossesse…) ou de modification de l’hygiène de vie (arrêt du sport, déménagement, modification du régime alimentaire).

– Le praticien doit écouter le patient, lui expliquer ce que sont les TFI et le rassurer.

Par le Dr Laurent Fayemendy, gastro-entérologue

Comment traiter les troubles fonctionnels intestinaux ?

Une fois l’absence de pathologie grave confirmée, il faut écouter le patient, le rassurer, lui expliquer que la sensation désagréable qu’il ressent provient d’anomalies mineures.

Stratégie thérapeutique

Le traitement est individuel. L’expérience montre que selon les patients un médicament s’avère actif alors que tel autre, pharmacologiquement proche, ne l’est pas ou insuffisamment.

– Règles hygiéno-diététiques

Tout déséquilibre alimentaire, par excès comme par défaut, retentit sur les fonctions intestinales.

– Il n’existe pas un régime univoque capable de réduire la symptomatologie de tous les colopathes.

– Si elles peuvent participer au traitement des épisodes de constipation, les fibres peuvent aussi majorer la symptomatologie colique. Leur apport, prudent, demeure restreint aux patients chez lesquels les fibres ne donnent pas de douleurs ou de ballonnements abdominaux.

– Bien souvent, quelques conseils d’application simple suffisent. Ils doivent primer sur une liste impressionnante d’aliments à éviter ou à privilégier, liste dont l’observance devient difficile pour le patient comme pour son entourage.

-> Manger calmement, en mâchant bien et longuement.

-> Eviter l’alcool comme le café, supprimer les boissons gazeuses ainsi que tous les aliments susceptibles de fermenter dans l’intestin.

-> Boire beaucoup d’eau plate.

Où agissent les principaux traitements ?

– Rééducation

– Dans certaines situations, le biofeedback permet de rééduquer de façon active la sensation de besoin exonérateur. Il convient à un patient souffrant de constipation terminale, en cas de diminution de la sensibilité rectale à la distension émoussant la sensation de besoin et d’anisme.

– Traitement médicamenteux

Diverses classes sont classiquement prescrites dans les TFI. D’autres peuvent l’être hors AMM, avec une efficacité parfois surprenante.

– L’activité des enzymes pancréatiques ou cellulolytiques, indiquée dans les troubles dyspeptiques, n’est pas démontrée dans les TFI.

– L’intérêt des levures et de ferments lactiques n’est pas prouvé. Ils sont cependant parfois associés à des spécialités indiquées dans le cadre de colopathies (Carbolevure, Carbophagix…).

– Le recours à une antibiothérapie ou à des antiseptiques intestinaux pour limiter la formation de gaz par les germes du côlon est fortement controversée car elle expose à un risque de sélection de souches résistantes ainsi qu’aux effets indésirables (souvent digestifs) de ces produits. De plus, de nombreuses bactéries, au contraire, consomment les gaz coliques.

– Selon le contexte de la pathologie, le traitement est prescrit en continu ou non. Il est alors adapté « à la carte » selon le ressenti subjectif de la symptomatologie digestive. Il est impossible de livrer une ordonnance type. A titre indicatif, une prescription comprend de façon schématique :

-> un antispasmodique musculotrope et éventuellement un antalgique contre la douleur ;

-> une argile, du charbon ou un autre adsorbant en cas de colopathie avec diarrhée ;

-> une argile lors de colopathie avec alternance de diarrhées et de constipation ;

-> un laxatif de lest ou osmotique en présence d’une colopathie avec constipation.

– Gestion du stress

– La composante psychologique est importante. Le stress participant à l’entretien de la maladie chez les patients anxieux, diverses techniques non médicamenteuses ont fait la preuve de leur efficacité : acupuncture, relaxation, yoga, hypnose, psychothérapie.

– Les cures thermales sont l’occasion pour le malade de trouver du repos, de prendre soin de lui et de s’astreindre à une certaine hygiène de vie. Châtelguyon et Plombières font partie des stations renommées pour le traitement des TFI.

Médicaments utilisés

Les médicaments des TFI ont une action purement symptomatologique.

– Les agents adsorbants

Une sensation de ballonnement abdominal constitue l’un des symptômes des TFI, également à l’origine de diarrhées chroniques.

– La prescription d’adsorbants intestinaux tels les argiles, le charbon activé, la povidone, la polyvinylpolypyrrolidone (PVP), le kaolin limite l’irritation de la muqueuse, diminue l’hypersécrétion et fixe les toxines, les gaz et les substances en fermentation.

– Les adsorbants ont un faible pouvoir gonflant et ne perturbent pas le transit physiologique.

– De nombreuses spécialités associent des agents adsorbants à d’autres types de principes actifs. Certaines spécialités associent plus de deux principes actifs, ajoutant à l’absorbant un antiacide et/ou un apport magnésien correcteur.

– Les agents adsorbants sont radiotransparents, ils ne modifient pas la coloration des selles, sauf le charbon qui les fonce lorsqu’il est administré à forte posologie ou sur une période prolongée.

– Les agents adsorbants peuvent modifier l’absorption d’autres médicaments. Il est conseillé de les prendre à distance des autres traitements.

– La sensation de ballonnement peut avoir une origine iatrogène. Certains laxatifs (lactulose) entraînent de tels signes, du moins en début de traitement, tout comme les gommes (guar, sterculia, karaya, etc.), ils sont alors à éviter.

– Les agents antiflatulents

Proches des précédents mais d’action plus ciblée sur la seule fixation des gaz, les antiflatulents sont également largement prescrits dans les TFI.

– La diméticone comme son dérivé activé, la siméticone, ne sont pas résorbées dans l’intestin, mais modifient la tension superficielle des gaz en provoquant leur coalescence (mélange) dans la lumière intestinale, ce qui explique leur intérêt dans les manifestations colopathiques avec météorisme. Elles sont fréquemment associées à des antispasmodiques, des adsorbants…

– Les régulateurs de la motricité digestive

– L’usage de ralentisseurs du transit (lopéramide) doit demeurer ponctuel. Les épisodes diarrhéiques sont traités par des argiles ou du charbon, bien tolérés.

– La constipation ne doit jamais être traitée de façon prolongée par des laxatifs irritants à base d’anthraquinones (bourdaine, aloès, séné, cascara, etc.) : ces médicaments sont de puissants stimulants des sécrétions intestinales susceptibles d’entraîner une déshydratation avec insuffisance rénale fonctionnelle et hypaliémie (maladie des laxatifs). De plus, ces laxatifs peuvent altérer irréversiblement les terminaisons nerveuses de la paroi intestinale et induire une atonie iatrogène.

– Lorsque les mesures d’hygiène sont satisfaites (exercice, hydratation), le traitement de choix passe par l’administration d’huile de paraffine, de mucilages, de lactulose, de sorbitol ou de macrogol.

Les mucilages augmentent la masse fécale, rendent les selles mieux moulées et accélèrent le transit : ils peuvent être associés, en cas de ballonnements, à des agents adsorbants (dans Poly-Karaya, Karayal…).

– Les antispasmodiques

Les antispasmodiques sont indiqués en cas de douleurs coliques. Très prescrits dans les TFI, ils peuvent favoriser une constipation.

– Les antispasmodiques anticholinergiques (atropine, dihexyvérine) ont une puissante action antispastique et un effet antisécrétoire.

Leur prescription est à l’origine d’effets indésirables parfois importants : sécheresse buccale, mydriase et troubles de l’accommodation, tachycardie, rétention urinaire, constipation… – Les antispasmodiques musculotropes ou papavériniques (mébévérine, alvérine, phloroglucinol…) entraînent moins d’effets indésirables. Le tiémonium a aussi une composante atropinique. Ils s’utilisent plus facilement puisqu’ils n’agissent que sur la musculature lisse. Ils sont parfois associés à des antiflatulents comme la siméticone.

– D’autres ont un mode d’action différent.

-> Le pinavérium est un antagoniste calcique.

-> La trimébutine est un agoniste des récepteurs aux opiacés endogènes et des récepteurs non cholinergiques.

– Les antalgiques

Les douleurs les plus vives peuvent justifier l’association d’un antalgique au traitement antispastique, voire le recours à la forme injectable.

– La noramidopyrine isolée (Novalgine) ou associée (Avafortan, Viscéralgine Forte) peut être à l’origine d’agranulocytoses graves : il importe d’en réserver l’usage aux seules manifestations hyperalgiques, lorsque d’autres traitements de première ligne (paracétamol essentiellement) sont insuffisamment efficaces.

– Les opiacés (codéine) ralentissent le transit mais ils engendrent une constipation iatrogène.

– Les modificateurs du psychisme

La composante anxieuse explique qu’un traitement psychotrope puisse se révéler efficace.

– Diverses spécialités associent à doses fixes un anxiolytique (méprobamate dans Kaologeais, chlordiazépoxyde dans Librax) ou un antipsychotique (halopéridol dans Vésadol) à un antispasmodique actif sur la sphère digestive de type anticholinergique.

– Elles exposent aux risques liés aux antispasmodiques anticholinergiques et aux anxiolytiques (dépendance, effet rebond, amnésie, somnolence…).

Perspectives

Peu de nouvelles molécules sont développées. L’alosétron (Lotronex) provoque des effets indésirables difficiles à distinguer de la maladie (douleurs abdominales). Le tégasérod (Zelmac) est étudié dans les formes à constipation prédominante chez la femme. Ils sont prescrits aux USA mais ne sont pas disponibles en France.

Par Denis Richard et Philippe Azarias

Quels conseils donner au patient ?

Rassurer

– Une écoute attentive du patient est primordiale : son angoisse et ses souffrances sont réelles.

– Multiplier les consultations médicales à la recherche d’examens complémentaires toujours plus nombreux est inutile ! Privilégier plutôt une relation de confiance avec un médecin qui sait se rendre disponible.

– Les troubles fonctionnels intestinaux (TFI) ne sont pas un facteur de risque de cancer du côlon. En l’absence de signes suspects d’organicité (amaigrissement, modification récente des symptômes, rectorragies, douleurs nocturnes réveillant le patient), ils restent une maladie bénigne.

Pas de médicament miracle !

– Le traitement des TFI est souvent long et difficile. En complément des médications à visée symptomatique (antispasmodiques, régulateurs du transit…), ne pas négliger l’intérêt de la relaxation (sophrologie…), d’une cure thermale (Châtelguyon, Plombières…) et éventuellement d’une prise en charge psychologique.

– La prise chronique de laxatifs irritants (bourdaine, séné…) est fréquente chez certains colopathes. Elle doit absolument être proscrite à cause du risque de troubles métaboliques importants, de majoration de la constipation entretenant le cercle vicieux de la maladie.

Une alimentation équilibrée, de manière progressive

– Le but du régime alimentaire est d’augmenter le volume et l’hydratation des selles pour éviter leur stagnation colique.

Il faut donc privilégier les aliments riches en fibres (céréales, légumes verts, fruits frais ou secs…) en quantité raisonnable, les viandes ou les poissons maigres ainsi qu’une hydratation abondante (1,5 à 2 l de liquides par jour).

– Les aliments doivent être facilement absorbables, digestes et consommés en petites quantités.

– Eviter les chewing-gums, les boissons gazeuses ou excitantes (alcool, café, thé) et tous les aliments fermentescibles (choux, haricots blancs, salsifis, petits pois, céleri, artichaut, concombre, graisses surcuites, viandes en sauce, charcuterie, gibier, légumes et fruits secs, fruits verts, agrumes, melon, bananes, abricots, jus de pomme, de raisin, de prune, chocolat en grande quantité, pâtisseries au beurre…).

– Certains aliments comme le lait peuvent être à l’origine des troubles. Cette intolérance au lactose est à rechercher notamment en cas de flatulences. Une description précise de la douleur (horaire, évolution dans le temps, notamment par rapport aux repas) et un test de charge au lactose avec dosage de la glycémie permettront au médecin de poser le diagnostic. Un régime d’éviction s’impose alors.

Une hygiène de vie régulière

– Manger lentement, à heures régulières, dans une ambiance calme, en mastiquant bien les aliments.

– Proscrire toute compression abdominale ainsi que la position allongée immédiatement après un repas.

– Aller à la selle à heures fixes.

– Pratiquer une activité physique pour tonifier la ceinture abdominale (marche, vélo, natation, gymnastique).

– Adopter un mode de vie calme en limitant, autant que possible, le stress et les conflits émotionnels.

Par Christelle Rey

Trois questions au… P r Philippe Denis

Chef du service de physiologie digestive, hôpital Charles-Nicolle de Rouen

Les enfants souffrent-ils de troubles fonctionnels intestinaux ?

Comme les adultes, les enfants peuvent être atteints de troubles fonctionnels intestinaux. Les garçons sont plus touchés que les filles ; c’est l’inverse dans la population adulte. La maladie se traduit, comme chez l’adulte, par des douleurs abdominales et des troubles du transit : de la diarrhée ou de la constipation ou encore une alternance de diarrhée et de constipation. Contrairement au colopathe adulte, les troubles fonctionnels intestinaux des enfants peuvent être liés à des allergies alimentaires. Il faut aussi savoir que les colopathies sont souvent liées au stress : 30 à 40 % des patients souffrant de cette pathologie digestive présentent des antécédents d’abus sexuels. Une prise en charge psychologique s’avère alors nécessaire.

Un patient guérit-il définitivement de troubles fonctionnels intestinaux ?

Les troubles fonctionnels intestinaux ne sont pas une maladie psychosomatique mais une pathologie digestive chronique. D’où l’importance pour les médecins de prendre beaucoup de temps pour apprendre au patient colopathe à gérer ses symptômes. Aujourd’hui, on n’en guérit pas parce qu’on ne connaît pas précisément l’agent responsable. L’hypothèse actuelle est en faveur d’une origine inflammatoire locale impliquant des cytines.

Outre les sétrons (alosétron), une des thérapeutiques du futur serait les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.

Comment le pharmacien peut-il aider un colopathe ?

Face à une personne âgée d’une cinquantaine d’années et qui présente des troubles du transit, le pharmacien doit absolument l’inciter à réaliser une coloscopie pour un dépistage de cancer du côlon. C’est la première cause de cancer aujourd’hui en France.

Par Véronique Pungier

Pour en savoir plus

LIVRES

Gastro-entérologie 1 et 2

Jean-Marc Debonne et Jean-Paul Bernard, collection InterMed, édition Doin

Pour tout savoir sur la gastro-entérologie… D’abord destiné aux étudiants en médecine, aux futurs internes et à la formation des praticiens, il s’agit d’un ouvrage de synthèse en deux tomes, largement agrémenté de photos et de tableaux. Outre les pathologies du tube digestif parmi lesquelles le syndrome de l’intestin irritable, sont traitées la proctologie et les parasitoses intestinales.

INTERNET

Doctissimo

http://ww.doctissimo.fr/html/dossiers/transit.htm

Destiné au grand public, ce site, d’un abord facile et clair, propose un dossier très complet sur les problèmes de transit : descriptions des maladies dont les colopathies fonctionnelles, des examens et des analyses, ainsi que de nombreux conseils diététiques.

Faculté de médecine de Rennes

http://www.med.univ-rennes1.fr/etude/hepato-gastro/TFI.htm

Elaboré à partir de cours pour les étudiants en médecine, ce site se découpe selon plusieurs modules. Celui sur la gastro-entérologie traite plusieurs pathologies dont les troubles fonctionnels intestinaux (épidémiologie, clinique, stratégie diagnostic, évolution et traitements) sans oublier un point sur les colopathies fonctionnelles de l’enfant.

LE CAS

Hélène C., 38 ans, 53 kg pour 1,63 m, cadre, consulte un gastro-entérologue pour des ballonnements, des douleurs abdominales accompagnées de constipation ou de diarrhée, qui durent depuis plus de quatre mois. Elle prend en automédication du Smecta. Elle signale au spécialiste que, depuis un mois, ses symptômes se sont aggravés et qu’elle souffre de céphalées, d’une plus grande anxiété et d’insomnie. Hélène C. n’a pas d’antécédent de cancer familial. Elle explique au médecin que ces douleurs et ces troubles digestifs la gênent surtout lors de ses fréquents voyages d’affaires. Hormis une discrète douleur colique, l’examen clinique, avec toucher rectal, est normal. Il n’y a pas de rectorragie. L’échographie abdominale, la coloscopie et les biopsies coliques multiples et étagées, l’analyse coprologique, le toucher vaginal et l’examen radiologique se révèlent normaux également. Le diagnostic probable est en faveur de troubles fonctionnels intestinaux.

Le médecin prescrit un traitement symptomatique et de la kinésithérapie. Il souhaite revoir Hélène C. un mois plus tard.

L’ordonnance

-> Dicetel 100 mg : 1 comprimé matin et soir.

-> Bedelix : 1 sachet 3 fois par jour.

-> Spasfon Lyoc : 2 lyophilisats en cas de douleurs violentes.

-> Xanax 0,25 mg : 1 comprimé le soir au coucher.

qsp 1 mois.

-> 10 séances de kinésithérapie : massages abdominaux.

Les Critères de Rome I

– Les « Critères de Rome I » définissent le syndrome de troubles fonctionnels intestinaux.

– Ils prennent en compte la présence pendant au moins 12 semaines durant les 12 derniers mois d’un inconfort ou d’une douleur abdominale n’étant pas expliquée par un bilan et se caractérisant au moins par 2 des 3 propositions suivantes :

-> la douleur est soulagée par la défécation ;

-> la douleur est associée à une modification de la fréquence des selles (diarrhée et/ou constipation) ;

-> il existe une modification de la texture de la selle (molle, hydrique, petites et dures).

– Il existe 4 catégories de patients atteints de colopathie fonctionnelle selon le symptôme prédominant : douleur abdominale, diarrhée, constipation ou diarrhée et constipation.

Examens complémentaires

– Leur prescription doit éviter de méconnaître une maladie organique (malabsorption du grêle devant une diarrhée, cancer du sigmoïde devant une constipation…) et de répéter des examens alors que la symptomatologie n’a pas changé.

– Un bilan biologique simple vérifie l’absence d’anémie ou de syndrome infectieux.

– Un examen endoscopique du côlon après 40 ans est indispensable surtout si le patient signale un antécédent familial de tumeur colique. Si elle est normale, la coloscopie n’est pas répétée avant 5 ans. S’il existe une diarrhée, des biopsies étagées visent à éliminer une colite microscopique.

– D’autres examens sont réalisés selon le contexte clinique :

-> devant des douleurs : échographie abdominale, échographie pelvienne, urographie intraveineuse et transit baryté du grêle ;

-> devant une constipation : manométrie anorectale et biopsie rectale profonde ;

-> devant une diarrhée : examen parasitologique des selles, dosage de stéatorrhée, hormones thyroïdiennes, thyrocalcitonine, sérotoninémie, gastrinémie, Vaso Intestinal Peptid.

Principales contre-indications

– Adsorbants intestinaux : affections sténosantes du tube digestif, insuffisance rénale sévère organique (si présence de sels de magnésium).

– Antidiarrhéiques (lopéramide) : poussée aiguë de rectocolite hémorragique (risque de colectasie).

– Antispasmodiques : risque de rétention urinaire et risque de glaucome par fermeture de l’angle (pour tous les antispasmodiques atropiniques), allaitement .

– Pinavérium : grossesse.

– Psychotropes : risque de glaucome par fermeture de l’angle et risque de rétention urinaire liée à des troubles urétro-prostatiques (Vésadol, Librax) ; maladie de Parkinson et âge inférieur à 18 ans (Vésadol) ; insuffisance respiratoire sévère, âge inférieur à 6 ans, syndrome d’apnée du sommeil et insuffisance hépatique sévère (Librax).

En l’absence de fièvre, d’amaigrissement, de rectorragies, les troubles fonctionnels intestinaux demeurent une maladie bénigne.

Les argiles sont prescrites dans les TFI avec alternance de diarrhée/constipation. Elles sont associées à un antispasmodique et un régime alimentaire adapté.