L’Assurance maladie rejette les prix inconnus

Vous avez peut-être constaté, en ce début janvier, une augmentation sensible des rejets de dossiers de remboursement présentés aux caisses primaires. Deux raisons à cela. Depuis le 1er janvier dernier, l’Assurance maladie a mis en place un système de rejet des prix inconnus. Désormais le système informatique de la CNAM rejette les prix qui n’ont jamais existé dans son fichier médicament. Lorsque votre CPAM reçoit une demande de remboursement d’un médicament dont le prix indiqué est différent du prix inscrit dans son fichier, elle effectue une recherche sur ce médicament dans l’historique de son fichier. Si le prix indiqué a effectivement existé un jour dans ce fichier, c’est-à-dire s’il est paru au moins une fois au Journal officiel, la CNAM rembourse au prix indiqué dans la feuille de soins électronique. Le système permet donc, comme avant, un écoulement des stocks de médicaments en cas de modification de prix.

En revanche, si le prix indiqué n’a jamais existé, le dossier est rejeté alors que, jusqu’ici, l’erreur était admise même si elle faisait l’objet d’un signalement et le médicament était finalement remboursé.

Sans doute la CNAM constatait-elle trop d’erreurs sur les prix des médicaments. « Cette disposition ne contrevient pas à la convention SESAM-Vitale puisqu’elle ne remet pas en cause l’écoulement des stocks garanti par cette même convention », commente Pierre Leportier, en charge du dossier « Protection sociale » à la Fédération.

Mais la mesure va se révéler contraignante pour les pharmaciens qui vont devoir redoubler de vigilance pour ne pas commettre d’erreur dans la saisie manuelle des nouveaux prix des médicaments ou dans la mise à jour des fichiers informatiques de l’officine.

L’euro source d’erreurs.

Malchance pour l’Assurance maladie, un couac, lié au passage à l’euro, vient compromettre ce nouveau dispositif. Il semble en effet qu’il existe une distorsion entre les prix de certains médicaments inscrits dans le fichier de la CNAM et ceux affichés par les laboratoires sur les vignettes de ces mêmes spécialités. Les nouveaux prix des médicaments convertis en euro ont été publiés au JO en plusieurs vagues début 2002. C’est sur ces prix que l’Assurance maladie fonde ses remboursements. De leur côté, les laboratoires avaient déjà converti leurs prix en euros dès 2001. Apparemment, les laboratoires et les autorités chargées de fixer les nouveaux prix en euros n’ont pas su se mettre d’accord sur les règles mathématiques de l’arrondi. Résultat : des écarts parfois infimes de quelques centimes d’euro mais qui conduisent à des rejets systématiques des dossiers puisque les prix inscrits sur les vignettes sont désormais inconnus dans le fichier CNAM !

« Il est difficile de quantifier ce problème, note Pierre Leportier. On ne peut pas encore savoir si ce sont les prix inscrits dans le fichier CNAM qui sont erronés ou s’il s’agit des prix indiqués sur les vignettes. Pour mieux appréhender ce qui se passe, nous avons besoin que les confrères nous fassent remonter des exemples de rejet. En attendant, les pharmaciens se retrouvent pris en otage entre CNAM et labos. Nous souhaitons donc qu’un delta de prix de quelques centimes soit mis en place pour que les erreurs de prix liées au passage à l’euro ne soient plus rejetées. »

Les règles d’écoulement des stocks

Le législateur a prévu quelques règles simples en la matière. L’arrêté du 28 avril 1999 relatif aux marges des médicaments remboursables prévoit ainsi que « lorsque le prix d’une spécialité pharmaceutique est modifié, les grossistes-répartiteurs et les pharmaciens d’officine peuvent continuer à commercialiser, à titre transitoire, pendant une période respectivement de quinze jours et d’un mois à compter de la date d’application de cette modification de prix, les unités de cette spécialité vignetées à leur prix antérieur qu’ils détiennent en stock à cette date. Les unités délivrées pendant cette période, comportant des prix antérieurs, peuvent continuer à faire l’objet d’une prise en charge ou d’un remboursement ».

Attention aux délais !

Dans la pratique, l’Assurance maladie, qui accorde au pharmacien une tolérance de deux mois pour l’écoulement des stocks de génériques, rembourse, généralement sans problème, des factures qui lui sont présentées au-delà de ces délais, mais ces situations doivent rester rares. Or les répartiteurs et les laboratoires ne respectent pas forcément ces règles à la lettre et envoient parfois la veille de l’expiration du délai réglementaire des lots de médicaments à l’ancien prix. Le pharmacien se trouvant en bout de chaîne ne peut lui-même respecter les délais impartis. Heureusement, la convention SESAM-Vitale garantit au pharmacien l’écoulement des stocks. Mais si un jour l’Assurance maladie décidait de ne plus rembourser aux dates d’échéance fixées par la loi, le problème deviendrait crucial pour les officinaux.

En cas de baisse de prix d’une spécialité, même si le délai qui vous est attribué pour l’écoulement des lots est écoulé, il n’est pas question pour vous de facturer à la CPAM le médicament à son nouveau prix, alors que le labo ou le répartiteur vous l’a vendu avec une marge calculée à partir de l’ancien prix de vente au public. « Un pharmacien peut tout à fait refuser des médicaments qui ne sont pas administrativement valides », explique Pierre Leportier. – N.F.