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Le diabète de type 1
Le traitement du diabète de type 1 (insulino-dépendant) nécessite une autosurveillance régulière de la glycémie, un choix adapté du type d’insuline, un ajustement des doses et de la fréquence des injections selon les besoins du patient.
L’insuline
Jadis extraites de pancréas de bœuf et de porc, les insulines sont aujourd’hui obtenues par génie génétique. Depuis mars 2000, elles ont toutes la même concentration de 100 UI/ml mais elles diffèrent par leur composition, leurs procédés de fabrication ou de purification : insulines humaines (même chaîne d’acides aminés que l’insuline de l’homme) et analogues de l’insuline (modification d’un acide aminé dans la chaîne).
Durée d’action
Très rapide
Ce sont des analogues rapides de l’insuline. L’action débute 10 à 20 minutes après l’injection avec un pic à 40 minutes et dure de 2 à 5 heures.
Rapide
Ces insulines humaines agissent 30 minutes après l’injection et pendant 5 à 6 heures.
Intermédiaire
Actives pendant 12 à 16 heures, ce sont des insulines humaines retardées par de la protamine, appelées NPH (neutral protamine hagedorn). On utilise aussi les insulines mélangées constituées d’un mélange de 10 %, 15 %, etc., d’insuline rapide ou ultrarapide, et de 90 %, 85 %, etc., (soit le complément à 100 %) de NPH ou de NPL (analogue rapide + protamine). Plus le pourcentage d’insuline rapide est grand, plus l’action postprandiale est importante.
Prolongée
Les insulines zinc (18 heures) et protamines zinc lentes (24 heures) et ultralentes (36 heures) agissent 1 à 2 heures après l’injection et ont un pic entre 8 et 20 heures après.
Conservation
L’insuline ne doit pas être congelée. Avant la première utilisation, elle doit être conservée au réfrigérateur entre 2 et 8°, à l’abri de la chaleur et de la lumière. Après ouverture, elle peut être utilisée ou transportée à une température < 25°C pendant un mois.
L’injection
L’insuline s’injecte par voie sous-cutanée, la voie IV étant réservée au traitement d’urgence. Il existe quatre sites d’injection qui diffèrent par leur rapidité d’absorption : abdomen, bras, fesse et cuisse. Une même insuline sera donc faite dans une même région aux mêmes heures de la journée, en variant les points d’injection de 2 cm environ afin d’éviter les lipodystrophies. L’injection doit être suivie d’un repas, 15 à 30 minutes avant pour les insulines rapides et les mélanges et immédiatement avant pour les analogues rapides.
Matériel d’injection
• Les seringues à usage unique avec aiguille sertie non détachable, graduées à 100 UI/ml, sont utilisées pour injecter des solutions ou des suspensions d’insuline. Le choix de la longueur de l’aiguille dépend de l’épaisseur du tissu sous-cutané. Mesurant en général 8 mm pour l’adulte, l’aiguille à 5 mm peut être conseillée en pédiatrie et celle de 12,7 mm chez le sujet obèse. L’injection à la seringue permet au patient de mélanger plusieurs insulines.
• Les stylos limitent le nombre des manipulations par rapport à la seringue. La dose d’insuline est présélectionnée avant d’être injectée grâce à un bouton injecteur. Le stylo prérempli possède un réservoir de 3 ml d’insuline. Il est jeté une fois vide. Le stylo rechargeable s’utilise avec une cartouche de 1,5 ou 3 ml à remplacer une fois terminée. Les critères de choix peuvent se porter sur la facilité de lecture des chiffres, de sélection de la dose d’insuline, de changement de cartouche, la souplesse du bouton injecteur. Certains stylos mémorisent la dernière dose injectée (OptiSet), d’autres permettent l’administration en demi-unité (NovoPen 3 Demi). S’ils sont faciles d’emploi, ils ne permettent pas les mélanges d’insuline personnalisés. Par ailleurs, les stylos d’insulines d’action prolongée ne sont pas disponibles. Prévoir un second stylo ou une seringue en cas de panne, pour des suppléments.
• La pompe à insuline, système permanent d’injection, comporte un réservoir d’insuline, un moteur fonctionnant sur pile poussant un piston, un programmateur de doses. Portée à la ceinture, elle est reliée par un cathéter à l’abdomen du diabétique. Une dose d’insuline est programmée pour couvrir les besoins de base et le patient actionne la pompe pour injecter des bolus avant les repas. Ce système nécessite des contrôles glycémiques très fréquents mais diminue théoriquement le nombre d’hypoglycémies, évite les injections quotidiennes, permet une adaptation plus souple aux variations horaires des repas.
Technique
• Au stylo : bien prendre connaissance du mode d’emploi, s’il s’agit d’insuline intermédiaire ou mélangée, rouler ou retourner le stylo ou la cartouche afin de rendre la suspension homogène.
• À la seringue : toujours vérifier l’aspect du produit avant prélèvement (limpide et incolore pour les solutions, blanc et opaque pour les suspensions) ; injecter dans le flacon à prélever la quantité d’air correspondant à la quantité d’insuline à injecter, prélever. En cas d’association, prélever d’abord l’insuline d’action la plus rapide (ne jamais mettre de l’insuline lente dans un flacon d’insuline rapide).
Schémas thérapeutiques
La stratégie thérapeutique vise à reproduire la sécrétion d’insuline « basale », qui représente la quantité d’insuline nécessaire à une bonne régulation du métabolisme de base, en l’absence de repas, et la sécrétion d’insuline « prandiale » utile à métaboliser les glucides de l’alimentation. L’essentiel pour le diabétique de type 1 est d’être couvert en permanence, 24 heures sur 24, par les apports d’insuline. C’est pourquoi il ne faut pas utiliser que l’insuline rapide.
La mise en route de l’insulinothérapie est réalisée le plus souvent en milieu hospitalier. La posologie est déterminée de façon individuelle par le médecin. Les besoins en insuline varient de 0,5 à 1 UI/kg/jour.
On considère l’équilibre du diabète en fonction de l’espérance de vie. On sera plus exigeant chez un sujet jeune qui a devant lui davantage de temps pour développer des complications. Chez les moins de 40 ans on s’efforcera de maintenir la glycémie en dessous de 1,5 g/l et l’hémoglobine glyquée (HbA1c) < 7 % (pour une normale de 4 à 6 %). L'HbA1c, effectué tous les trimestres, témoigne de la moyenne des glycémies sur cette période. Ces résultats doivent idéalement être obtenus sans s’accompagner d’hypoglycémies trop fréquentes ni trop sévères, mais il est habituel d’observer un ou deux petits malaises hypoglycémiques par mois chez des sujets bien équilibrés.
Adaptation des doses
L’adaptation des doses dépend du schéma insulinique utilisé : deux, trois injections par jour, voire plus.
• En cas de schéma à deux injections (rapide + NPH matin et soir), l’adaptation va être faite de façon rétrospective après analyse des résultats glycémiques du jour précédent. La dose d’insuline injectée sera modifiée si la glycémie est élevée. En cas d’acétonurie avec glycémie supérieure à 2,5 g/l, il est conseillé d’injecter un supplément de 1/10 de la dose journalière d’insuline rapide. Cette situation se rencontre surtout en cas de maladie intercurrente (grippe, angine, rhume…).
• L’insulinothérapie intensive (trois à quatre injections par jour) tient beaucoup plus compte de la glycémie du moment et des activités physiques prévues. Elle permet aussi une plus grande souplesse dans les horaires de repas et leur quantité.
En cas d’hypoglycémie récidivante, le patient diminuera de deux unités la dose de l’injection ayant provoqué l’hypoglycémie, à moins qu’un effort physique intense que le patient ne prévoit pas de renouveler ou qu’une réduction alimentaire n’expliquent la survenue de cette hypoglycémie.
Surveillance
Glycémie
Adapter les doses d’insuline suppose que le malade mesure sa glycémie capillaire trois à quatre fois par jour, généralement avant les repas et au coucher.
Méthode
Grâce à un autopiqueur, le patient se pique le doigt, de préférence sur le côté de la dernière phalange des trois derniers doigts (on préserve le pouce et l’index). Bien lui rappeler de se laver les mains au préalable avec de l’eau chaude, afin d’éviter une surinfection bien sûr mais également pour favoriser la circulation et obtenir ainsi une plus grosse goutte. Les appareils les plus récents permettent de régler la profondeur de la piqûre en fonction de l’épaisseur et de la qualité de la peau ; les aiguilles doivent être changées après chaque piqûre. Puis la gouttelette est déposée sur une bandelette qui, selon les appareils, peut être tenue à la main ou préalablement introduite dans le lecteur de glycémie.
Lecteurs
Les lecteurs de glycémie se distinguent par la méthode d’analyse colorimétrique (bandelettes) ou électrochimique, (électrodes ou capteurs). À une exception près (Sof-Tact), ils sont tous pris en charge à 100 % par l’assurance maladie.
L’unité de mesure s’affiche au choix en mg/dl ou en mmol/l.
Les lecteurs diffèrent par leur ergonomie, la taille des chiffres à l’affichage, le volume de sang nécessaire à la mesure, la durée de la mesure, l’amplitude de température d’utilisation utile pour les voyages en montagne ou au soleil, l’introduction préalable ou non dans le lecteur des électrodes ou de la bandelette, la capacité ou différents types de mémorisation, le téléchargement sur PC. Il faut entretenir régulièrement la fenêtre de lecture, vérifier le calibrage de l’appareil à chaque ouverture de nouveau flacon (le numéro du flacon doit être identique au numéro qui s’affiche sur l’appareil) et respecter la compatibilité des bandelettes.
Acétonurie
La présence d’acétone traduit un état d’hyperglycémie grave. La recherche d’une acétonurie s’effectue habituellement lorsque la glycémie dépasse 2,5 g/l, en cas de symptômes tels que troubles digestifs, mal de tête, sensation de mal-être ou lorsque le glycémie se maintient à un niveau plus élevé que d’ordinaire.
Prévention des accidents
L’hypoglycémie
– Ne pas sauter ou retarder un repas ou une collation.
– Respecter les délais entre l’injection et le repas.
– Anticiper les activités physiques (durée, intensité, horaire).
– Ne pas absorber d’alcool à jeun ou à distance des repas.
L’acidocétose
– Savoir que tout stress important (infection, intervention) augmente les besoins en insuline.
– En cas de maladie intercurrente, si on mange moins que d’habitude, ne pas interrompre l’insulinothérapie mais bien vérifier au contraire qu’il n’y a pas besoin d’augmenter les doses.
– Si des troubles digestifs (diarrhée, vomissements) apparaissent, ne pas baisser ni encore moins interrompre l’insulinothérapie, mais vérifier immédiatement la glycémie et l’acétonurie pour ajouter de l’insuline si besoin.
– Même si tout semble aller bien, vérifier l’acétonurie en cas de glycémie supérieure ou égale à 2,5 g/l pour ajouter de l’insuline si besoin.
Carnet de suivi
Le diabète est difficile à traiter car le traitement doit répondre aux besoins fluctuants de l’organisme en insuline. Le carnet de surveillance est indispensable pour évaluer l’évolution du traitement, des glycémies et des autres examens.
Quel est le nombre de diabétiques insulino-dépendants en France ?
Le diabète de type 1 atteint de 120 000 à 150 000 patients, un peu moins de 10 % des cas de diabète. Le diabète de type 2 toucherait quant à lui plus de un million de personnes.
Existe-t-il un traitement insulinique standard ?
Non. Chaque traitement est personnalisé : nombre et mode d’injections, dosage et type d’insulines utilisées en fonction de l’équilibre glycémique, du mode de vie et des activités physiques du patient.
Pourquoi les insulines n’ont-elles pas toutes la même durée d’action ?
L’utilisation combinée d’insulines à durées d’action différentes permet aux malades d’obtenir une insulinémie dont la concentration se rapproche de l’insulinémie physiologique qui fluctue au cours de la journée.
Gros planHypoglycémie : conduite à tenir
1 Reconnaître les symptômes annonciateurs : sueurs, tremblements, palpitations
2 Prendre immédiatement 3 morceaux de sucre ou l’équivalent 3 c à café de confiture, un jus de fruit.
3 Si le patient est trop faible (ralentissement intellectuel, troubles de la parole), une personne de son entourage doit l’aider à avaler du sucre ou en cas de coma, lui faire une injection d’une ampoule de Glucogen (Glucagon) en sous-cutané ou en intramusculaire.
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