L’hypertension artérielle

But du traitement

Le traitement antihypertenseur vise à normaliser les chiffres de la pression artérielle (PA). Les valeurs normales doivent être inférieures à 130/85 mmHg chez les adultes. Chez les sujets de plus de 60 ans, on tolère des chiffres plus élevés jusqu’à 140/90 mmHg.

Traitement

Règles hygiénodiététiques

On recommande la diminution du sel à 5 g par jour, une consommation d’alcool inférieure à trois verres par jour, l’arrêt du tabac, une activité physique suffisante, des mesures diététiques visant à diminuer une éventuelle surcharge pondérale. Dans le cas d’une hypertension artérielle (HTA) légère à modérée, sans facteur de risque associé, ces mesures associées à un suivi régulier de la pression artérielle peuvent suffire. Lorsque l’HTA est installée, associées à la prise de médicaments, elles réduisent le risque de complications.

Traitement médicamenteux

Les médicaments antihypertenseurs constituent un traitement à vie aux effets secondaires fréquents. Ils sont réservés aux personnes les plus exposées aux complications, en fonction :

– des chiffres tensionnels ;

– des facteurs de risque : âge (< 55 ans chez l'homme et < 65 ans chez la femme), tabagisme, hypercholestérolémie, antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire, diabète ;

– de l’existence d’une maladie déclarée : cardiopathie, insuffisance rénale, artériopathie.

• Efficacité

L’abaissement de la PA diminue le risque cardiovasculaire. Par exemple, une baisse de 5 à 6 mmHg de la PA diastolique réduit de 42 % l’incidence des accident vasculaires cérébraux et de 14 % celle des infarctus du myocarde. Le choix de la classe thérapeutique d’un antihypertenseur est fonction de l’âge, des chiffres tensionnels, des antécédents cardiovasculaires, des pathologies et des traitements associés, des contre-indications.

• Règles de prescription

Le traitement débute généralement par de faibles doses afin de réduire les effets indésirables. Souvent le médecin prescrit un deuxième médicament pour augmenter les effets sans accroître les doses du premier. Certaines spécialités, qui sont des associations médicamenteuses, peuvent être prescrites en première intention. En cas d’efficacité trop faible ou d’intolérance, une autre classe thérapeutique sera choisie. Une prise unique est préférable pour améliorer l’observance et limiter les variations de tension.

Les médicaments

Il existe sept classes d’antihypertenseurs dont cinq sont utilisées en première intention. Ils diminuent l’une des deux composantes de la pression artérielle, la résistance des artères ou le débit sanguin. Ils agissent sur le rein, le cœur ou la paroi des artères. Ils sont tous responsables d’effets hypotenseurs à surveiller. Chez les personnes âgées, l’hypotension aggravée par la déshydratation (consécutive à des diarrhées, à des vomissements, à la chaleur estivale) peut être grave.

Les diurétiques

Ils favorisent l’élimination du sel et de l’eau par le rein, diminuant la masse sanguine puis la pression artérielle. On distingue trois groupes de diurétiques selon leur mécanisme d’action.

• Les diurétiques de l’anse

Ils sont souvent prescrits chez l’insuffisant rénal ou cardiaque. Action : diurèse intense et brève et augmentation de l’élimination du calcium, du magnésium, du sodium et du potassium. Effets indésirables : hypokaliémie, déshydratation avec hypotension, hyperuricémie et hyperglycémie, accidents allergiques (rash cutané).

• Thiazidiques et apparentés

Leur prescription nécessite une fonction rénale normale. Action : inhibition de la réabsorption de l’eau et du sodium. Ils entraînent une hypokaliémie qui implique une surveillance pour éviter des troubles cardiaques (torsades de pointes). Ils peuvent être associés à un diurétique hyperkaliémiant. Effets indésirables : ils diminuent l’excrétion rénale de l’acide urique (entraînant une crise de goutte) et celle du calcium. Ils peuvent augmenter la glycémie, le cholestérol et les triglycérides.

• Les épargneurs de potassium

Ils présentent un avantage chez les patients sensibles à toute perte potassique (sous digitaliques par exemple). Action : inhibition compétitive de l’aldostérone. Effets indésirables : hyperkaliémie, troubles hormonaux tels l’impuissance masculine, les troubles des règles chez la femme. Contre-indications : femme enceinte et allaitante.

Les bêtabloquants

Action : ils agissent directement sur le cœur en diminuant le débit et la fréquence cardiaque. Les critères de choix dépendent de leurs propriétés pharmacologiques spécifiques (les sélectifs sont utilisés en cas de pathologies bronchopulmonaires ou d’artériopathie). Effets secondaires : bradycardie, troubles digestifs, asthénie, impuissance, somnolence, crampes, cauchemars, insomnie, refroidissement des extrémités. Contre-indications : asthme, syndrome de Raynaud (diminution de la circulation sanguine aux extrémités des membres), bloc auriculoventriculaire. Les bêtabloquants peuvent masquer certains signes d’hypoglycémie chez le diabétique. Précautions : ne jamais arrêter brutalement le traitement (risque de troubles du rythme cardiaque).

Les antagonistes du calcium ou inhibiteurs calciques

Ils ont des effets cardiaques (baisse de la fréquence, du rythme et de la contractilité) et des effets vasculaires (dilatation des artères). On distingue les dihydropyridines à l’action vasodilatatrice dominante, le diltiazem et le vérapamil à action cardiaque plus marquée.

• Les dihydropyridines

Action : elles diminuent les résistances périphériques et peuvent entraîner une tachycardie compensatoire qui permet de les associer aux bêtabloquants. Elles sont utilisées chez l’insuffisant cardiaque et en association avec des IEC ou des diurétiques. Effets secondaires : palpitations, rougeurs du visage, bouffées de chaleur, céphalées, œdèmes des membres inférieurs.

• Vérapamil et diltiazem

Action : possédant une action cardiaque marquée, ils sont contre-indiqués chez l’insuffisant cardiaque. Leur association aux bêtabloquants est fortement déconseillée. Effets indésirables : constipation (vérapamil), rash cutané (diltiazem), troubles du sommeil, vertiges, nervosité, asthénie.

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)

Action : ils provoquent une chute d’angiotensine vasoconstrictrice et augmentent le taux de bradykinine vasodilatatrice. Ils sont particulièrement indiqués chez les patients ayant eu un infarctus du myocarde, chez les insuffisants cardiaques et les diabétiques. On les utilise aussi en association avec les diurétiques ou les inhibiteurs calciques. Effets secondaires : toux sèche due à l’accumulation de bradykinine, résistant aux antitussifs. Des éruptions cutanées peuvent apparaître ainsi qu’une altération du goût qui s’atténue si la posologie diminue. Contre-indications : sténose des artères rénales, insuffisance rénale et hépatique, antécédent allergique grave, femme enceinte ou allaitante.

Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II

Action : ils bloquent spécifiquement l’action de l’angiotensine II (responsable de vasoconstriction et de sécrétion d’aldostérone), sans agir sur la bradykinine. On les associe aux diurétiques. Ils sont bien tolérés et la toux est moins fréquente qu’avec les IEC. Contre-indications : sténose bilatérale des artères rénales, hyperkaliémie et grossesse.

Les antihypertenseurs centraux

Moins prescrits, ils présentent des effets secondaires nombreux. À noter que la réserpine est utilisée uniquement en association (forme fixe : Tensionorme) avec un diurétique thiazidique. Action : ils diminuent la fréquence cardiaque, les résistances périphériques et le système rénine-angiotensine-aldostérone. Ce sont des molécules d’appoint chez l’insuffisant rénal. Effets indésirables : sécheresse buccale, somnolence et baisse de la vigilance, rhinite, gynécomastie, impuissance. Interactions : l’association aux bêtabloquants, imipraminiques, sédatifs et alcool est déconseillée. Il y a un risque d’hypotension du sujet âgé en cas de traitement diurétique associé. Il ne faut pas interrompre brutalement le traitement car il y a un risque de sevrage avec rebond de l’hypertension.

Les alphabloquants

Action : ils diminuent les résistances périphériques. Effets indésirables : risque d’hypotension orthostatique, œdèmes déclives, impuissance. Contre-indication : grossesse.

Les associations fixes

L’utilisation en association d’antihypertenseurs appartenant à différentes classes thérapeutiques permet d’augmenter l’effet antihypertenseur et/ou de réduire les effets secondaires. Les associations fixes ont l’avantage d’améliorer l’observance en diminuant le nombre de prises. Elles sont surtout utilisées après échec d’une monothérapie, mais certaines (bêtabloquant + diurétique thiazidique) peuvent être indiquées en première intention. Les associations les plus fréquentes sont diurétique + diurétique ; bêtabloquant + diurétique ; IEC + diurétique épargneur de potassium ; antagoniste de l’angiotensine II + diurétique.

Surveillance

Lorsque les objectifs tensionnels sont atteints et en l’absence de complications, on préconise une consultation médicale trimestrielle, une visite annuelle chez un ophtalmologiste pour un fond d’œil et un bilan rénal bisannuel. La surveillance sera accrue en présence de pathologie associée (diabète, insuffisance rénale, insuffisance coronaire) et selon la nature du traitement prescrit (dosage de la kaliémie sous diurétique. De plus, une surveillance spécifique s’impose pour les patients âgés atteints de gastroentérite ou de diarrhées sévères qui risquent d’entraîner une hypovolémie et une hypotension.

Conseils

L’HTA est une maladie de plus en plus courante en raison du mode de vie : sédentarité, stress, alimentation riche. Les recommandations en termes d’hygiène de vie sont difficiles à entendre pour le patient qui n’admet pas que son mode de vie comporte des risques pour sa santé ou ne souhaite pas le changer. Le rôle du professionnel de santé n’est pas d’énumérer toutes les mesures hygiénodiététiques de façon systématique. Son rôle est plutôt d’être à l’écoute de son patient et de sentir le moment où celui-ci est demandeur de conseils sur un thème donné. Il s’agit alors de répondre à une demande plus ou moins formulée (« Mon docteur m’a dit d’arrêter de fumer… », « Faut-il que je mange sans sel ? », etc.).

Alimentation

– Manger moins salé : limiter la consommation d’aliments très salés comme le pain, la charcuterie, le fromage ou les conserves. Pour s’aider, le patient peut ôter la salière de table et privilégier les épices aromatiques.

– Consommer des fruits et légumes qui apportent du potassium aux effets protecteurs.

– Diminuer les matières grasses.

– Limiter la réglisse.

– Diminuer l’alcool (facteur de risque cardiovasculaire et cérébral et responsable de résistances au traitement).

– Perdre du poids si nécessaire.

Hygiène de vie

– Arrêter de fumer : une aide sous forme de timbre ou de gomme peut être proposée.

– Pratiquer une activité physique régulière : 30 à 45 minutes de marche trois à quatre fois par semaine.

Suivi du traitement

Le plus souvent silencieuse, l’HTA est souvent mésestimée par les patients qui oublient leur médicament, sautent quelques prises ou arrêtent le traitement. Sans les alarmer, il est important de les informer que ces oublis peuvent être grave et conduire à des complications de l’HTA (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde…). Enfin, les patients doivent signaler d’éventuels effets secondaires (toux, vertiges…). Dans ce cas, le médecin peut changer de classe thérapeutique.

Peut-on arrêter un traitement antihypertenseur ?

Le traitement de l’hypertension est un traitement à vie. Cependant, chez les patients ayant à plusieurs reprises une PA inférieure à 140/90, il est possible d’envisager une diminution progressive du traitement si le patient le demande ou si la preuve de la permanence de l’HTA avant l’instauration du traitement n’est pas disponible. Mais on note que 50 à 85 % des patients ont ultérieurement une nouvelle augmentation de leur PA en un an.

Pourquoi le médecin mesure-t-il parfois la tension d’un patient en position debout ?

Avant tout traitement, ainsi qu’après son instauration, la tension est systématiquement mesurée deux fois par consultation. Chez les patients âgés et les diabétiques chez qui l’hypotension orthostatique est fréquente, il est recommandé de la mesurer de nouveau après une à deux minutes en position debout.

À quel bras doit-on mesurer la tension ?

Cela n’a pas d’importance. Cependant la mesure aux deux bras est indiquée à la première consultation pour dépister une anisotension (= tension inégale), témoin d’une sténose artérielle. Si l’anisotension est confirmée, la pression artérielle doit être mesurée ultérieurement du côté où elle est la plus élevée.

Est-ce que le stress est responsable d’hypertension ?

Le stress n’est pas à l’origine de l’HTA, mais il déclenche des poussées ponctuelles et réversibles. Les difficultés de la vie (problèmes professionnels, problèmes relationnels…) peuvent perturber l’équilibre tensionnel de certains patients hypertendus chez qui la gestion du stress doit faire partie du traitement : techniques de relaxation, yoga, sophrologie…

Ces moyens ne soignent pas l’hypertension mais ils permettent de mieux la vivre et la maîtriser.

Que risque un patient avec une tension très élevée, à 21/10 par exemple ?

Il faut distinguer la poussée hypertensive de l’urgence hypertensive qui, elle, peut mettre en jeu le pronostic vital. Il arrive qu’un patient hypertendu voie sa tension s’élever de façon importante. Dans ce cas il peut s’agir d’une élévation brutale consécutive à un arrêt de traitement ou à une cause iatrogène (IMAO, contraceptifs oraux, cocaïne, phénylpropanolamine…).