L’otite

L’otite externe

L’otite externe est une inflammation de l’oreille qui concerne le conduit auditif. Elle est caractérisée par des douleurs locales très vives en particulier dès qu’on touche au pavillon de l’oreille. Celles-ci peuvent être accompagnées d’un écoulement de l’oreille et de démangeaisons.

L’otite moyenne

L’otite moyenne aiguë est une inflammation de la partie de l’oreille située juste derrière le tympan. Elle se traduit par une douleur locale et des symptômes généraux (fièvre et signes de l’infection virale initiale : toux, écoulement nasal, mal de gorge, vomissements…). Chez le nourrisson et le petit enfant, elle peut se manifester par une simple irritabilité, une diarrhée ou des vomissements. L’otite moyenne chronique (séreuse) fait suite à des otites aiguës à répétition et se caractérise par une baisse de l’audition.

But du traitement

Otite externe

Le traitement est local, à base de gouttes contenant des antibiotiques pour éliminer les bactéries et des corticostéroïdes pour diminuer l’inflammation. Pour la douleur, on utilise des antalgiques (paracétamol, ibuprofène, aspirine).

Otite moyenne

• Aiguë. Elle est traitée par des antalgiques et des antibiotiques par voie orale. Bien que l’antibiothérapie soit probabiliste et que certaines otites soient dues à des virus, les antibiotiques constituent le traitement de base des otites, cela afin d’éviter des complications graves (atteinte de l’oreille interne, abcès du cerveau, paralysie faciale…). Chez l’enfant de plus de deux ans ayant une fièvre et des douleurs modérées, on peut attendre 24 à 48 heures avant d’instaurer une antibiothérapie, à condition de le surveiller (contrôle des tympans, fièvre, état général).

• Séreuse (chronique). Le traitement relève du spécialiste.

Gouttes auriculaires

Elles constituent le traitement de base des otites externes mais sont contre-indiquées en cas de perforation du tympan (sauf Oflocet et Otofa). Éviter de les conseiller en cas de douleur auriculaire intense et, en cas de doute, conseiller de faire vérifier l’intégrité du tympan par le médecin.

Spécialités

• Antibiotique et corticoïde. Ce sont les gouttes classiquement indiquées dans les otites externes, à raison de deux instillations par jour pendant une semaine. En cas de perforation du tympan, les antibiotiques à base d’aminoside (néomycine, framycétine) sont toxiques pour l’oreille interne et peuvent entraîner une surdité et des troubles de l’équilibre irréversibles.

• Antibiotique seul. Oflocet (ofloxacine) et Otofa (rifamycine) sont destinés au traitement des otites chroniques à tympan ouvert.

• Décongestionnants. Étant donné leur effet vasoconstricteur, ces gouttes soulagent en particulier la douleur et sont notamment indiquées dans les otites non infectées, par exemple l’otite barotraumatique (Otipax). Elles peuvent être associées à un anesthésique local. Leur action est rapide mais de courte durée.

Administration

Pour éviter le contact désagréable de la solution froide dans l’oreille, le flacon de gouttes doit être réchauffé entre les mains quelques minutes avant utilisation. Faire couler les gouttes dans le conduit auditif sans exercer de pression. Après avoir instillé les gouttes, tenir la tête penchée quelques minutes pour favoriser un bon contact avec les principes actifs. Mis à part les gouttes Oflocet et Otofa, toutes les gouttes auriculaires nécessitent le contrôle du tympan par le médecin avant administration. Elles ne seront pas réutilisées sans avis médical.

Antibiotique oral

C’est le traitement de référence de l’otite moyenne aiguë.

Choix de l’antibiotique

Le choix de l’antibiotique doit tenir compte de la résistance croissante des bactéries impliquées dans les otites, en particulier du pneumocoque dont la sensibilité à la pénicilline est souvent diminuée. L’antibiogramme (qui permettrait de déterminer quel antibiotique est efficace) est très rarement fait. Il nécessite de pratiquer une paracentèse (incision du tympan) pour recueillir les germes, et n’est pratiqué que chez le nourrisson de moins de trois mois et chez l’enfant en cas d’otite résistante à un premier traitement antibiotique. Le traitement antibiotique est donc la plupart du temps prescrit de façon probabiliste en tenant compte des critères suivants :

– si l’otite est très douloureuse, avec une fièvre supérieure à 38,4°C, la probabilité d’une otite à pneumocoque est importante. Les antibiotiques les plus efficaces sont l’amoxicilline (Clamoxyl) à dose élevée, le céfuroxime axétil (Cépazine, Zinnat) et le cefpodoxime proxétil (Orelox) ;

– si l’otite est accompagnée d’une conjonctivite purulente, huit fois sur dix elle est due à Hœmophilus influenz . Le céfixime (Oroken) et le cefpodoxime proxétil (Orelox) sont les plus efficaces suivis de l’association amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin, Ciblor) et du céfuroxime axétil (Cépazine, Zinnat) ;

– s’il n’y a pas d’éléments cliniques déterminants, l’association amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin, Ciblor), le cefpodoxime proxétil (Orelox) et le céfuroxime axétil (Cépazine, Zinnat) sont les antibiotiques les mieux adaptés ;

– l’association érythromycine-sulfafurazole (Pédiazole) n’est indiquée qu’en cas d’allergie aux bêtalactamines.

Durée du traitement

– 7 à 10 jours chez l’adulte ;

– 5 jours chez l’enfant de plus de 2 ans ;

– 8 à 10 jours chez l’enfant de moins de deux ans.

Les signes cliniques doivent disparaître en 72 heures. En cas de persistance ou d’aggravation au quatrième jour, une consultation est nécessaire, avec prélèvement par paracentèse pour pratiquer un antibiogramme.

Effets secondaires communs

• Réactions allergiques

Les réactions allergiques aux pénicillines et aux céphalosporines peuvent être graves, parfois fatales. Elles se manifestent par des éruptions, un urticaire, des démangeaisons, éventuellement un choc anaphylactique. En cas d’antécédent allergique, toute nouvelle administration d’un antibiotique de la même classe est à proscrire. De plus, 5 à 10 % des patients allergiques aux pénicillines sont également allergiques aux céphalosporines. L’utilisation de céphalosporine chez un sujet allergique aux pénicillines doit donc se faire avec une extrême prudence, sous surveillance médicale stricte. Les réactions allergiques aux sulfamides (Pédiazole) peuvent également être graves. Toute manifestation cutanée ou hématologique (modification de la formule sanguine) impose d’arrêter immédiatement le traitement.

• Troubles digestifs. Les antibiotiques peuvent occasionner une diarrhée banale et des nausées. La survenue d’une diarrhée grave et persistante (rare) peut être due à une colite pseudo-membraneuse, ce qui nécessite l’arrêt du traitement et un traitement antibiotique particulier. Le lopéramide est déconseillé dans ce cas. Toute diarrhée sévère sous antibiotique nécessite de revoir le médecin.

• Interaction avec les anticoagulants. Chez les patients sous anticoagulants (antivitamines K), le traitement par antibiotique (mais aussi l’état infectieux) peut engendrer un déséquilibre de la coagulation sanguine. Une surveillance rapprochée de l’INR et une adaptation éventuelle des doses d’antivitamines K sont nécessaires.

Antibiotiques

• Céphalosporines. Administration : deux prises par jour espacées de douze heures. Prendre Taketiam et Texodil avant les repas, Orelox au cours des repas, et Cépazine ou Zinnat quinze à trente minutes après les repas. Interactions : anticoagulants, réaction faussement positive lors de la recherche du glucose dans les urines. Effets secondaires particuliers : Orelox peut parfois donner des vertiges (éviter la conduite d’un véhicule). À savoir : Oroken n’est pas indiqué chez le nourrisson de moins de 6 mois.

• Amoxicilline (+/- acide clavulanique) Administration : deux à trois prises par jour. Lorsque la prise est associée à l’acide clavulanique, prendre le médicament avant les repas. Interactions : méthotrexate (augmentation de sa toxicité hématologique), allopurinol (risque de réaction cutanée).

Effet secondaire particulier : hépatites chez les sujets âgés.

• Pédiazole Administration : trois prises par jour. Interactions : Nombreuses avec l’érythromycine, l’un des deux antibiotiques constituant le Pédiazole. La théophylline est déconseillée. Effets secondaires particuliers : hépatites.

• Pyostacine (réservée à l’adulte) Administration : trois prises par jour au cours des repas. Interactions : ciclosporine (les taux plasmatiques doivent être contrôlés et la posologie adaptée). Effets secondaires particuliers : risque d’allergie cutanée sévère. En cas d’éruption avec pustules, interrompre le traitement immédiatement et contacter le médecin.

Autres traitements

Traitement de la fièvre et de la douleur

On utilise les antalgiques classiques : aspirine, paracétamol, ibuprofène. Les gouttes auriculaires contenant un anesthésique peuvent être indiquées dans l’otite moyenne aiguë si le tympan est fermé. Les AINS ne sont pas indiqués

Désinfection rhinopharyngée

Elle doit être pratiquée à l’aide de sérum physiologique ou de soluté d’eau de mer isotonique. Tant que l’enfant ne sait pas se moucher, l’utilisation d’un mouche-bébé (par aspiration d’un adulte) est indispensable.

Paracentèse

Elle consiste à inciser le tympan. Elle est systématiquement pratiquée chez le nourrisson de moins de trois mois pour analyser le germe, l’éventail de bactéries en cause étant plus large que chez l’enfant plus grand. Elle est indiquée en cas d’otite très douloureuse car elle a l’avantage de soulager la douleur immédiatement puisqu’elle fait cesser la pression sur le tympan en permettant l’écoulement du pus. On la pratique aussi en cas d’échec à un premier traitement antibiotique pour pouvoir effectuer un prélèvement en vue d’un antibiogramme.

Drains transtympaniques

La pose de drains transtympaniques (« Yo-yos ») est envisagée dans les otites chroniques. Il faut alors systématiquement protéger les oreilles de l’eau savonneuse lors des bains ou des douches.

Vaccins

Il n’existe pas de vaccin exclusivement destiné à prévenir les otites, mais plusieurs permettent de diminuer leur fréquence, chacun visant un des germes fréquemment en cause dans l’otite chez l’enfant. La vaccination contre le pneumocoque (Prevenar) diminuerait de 10 % la fréquence des otites moyennes aiguës, en particulier celles dues à des pneumocoques résistants. La vaccination des enfants contre la grippe permettrait une diminution de 30 % de l’incidence des otites. Un vaccin inactivé administrable par voie nasale est à l’étude. La vaccination contre Hœmophilus b n’a que peu d’incidence sur l’otite car seulement 10 % des Hœmophilus responsables d’otites sont de type b.

Pourquoi les enfants sont-ils plus touchés que les adultes par les otites moyennes aiguës ?

D’une part, l’otite moyenne aiguë est une complication du rhume. Or la fréquence des rhumes décroît avec l’âge. D’autre part, la trompe d’Eustache chargée de drainer les sécrétions du tympan vers la gorge est plus étroite chez le petit enfant. Le drainage de l’oreille s’effectue donc plus mal chez l’enfant en bas âge que chez l’adulte.

Dans quels cas prescrit-on des antibiotiques en injection pour traiter une otite ?

On utilise la ceftriaxone en injection (Rocéphine IM) uniquement en cas d’échec d’un premier traitement ou s’il est impossible d’assurer un traitement adapté par voie orale.

Qu’est-ce qu’une otite séreuse ?

L’otite séreuse fait le plus souvent suite à une ou plusieurs otites moyennes aiguës, lorsque le tympan ne revient pas à son état normal. Le principal symptôme est une baisse sensible de l’audition, en général d’évolution spontanément favorable en quelques semaines. Si l’otite persiste au-delà de 3 mois, le risque de troubles d’apprentissage du langage chez le jeune enfant ou de la lecture chez l’enfant d’âge scolaire est important.

Est-ce normal de ne pas donner d’antibiotique par voie orale pour soigner une otite chez un enfant ?

Oui, dans deux cas :

– Si l’enfant a plus de deux ans. La guérison spontanée d’une otite moyenne aiguë est fréquente. Si, l’enfant ne souffre pas de douleurs d’oreille violentes et s’il n’a pas une forte fièvre, le médecin peut attendre 24 à 48 heures avant de prescrire un antibiotique en surveillant l’évolution de l’otite.

– S’il s’agit d’une otite externe. Seul le conduit auditif externe est atteint. Le traitement nécessite uniquement des gouttes auriculaires antibiotiques et anti-inflammatoires.

Faut-il opérer des végétations en cas d’otites récidivantes ?

En cas d’OMA à répétition, l’ablation des végétations adénoïdes peut être bénéfique.

Quels conseils donner aux parents pour éviter les otites ?

Proscrire l’exposition à la fumée de cigarettes, éviter que l’atmosphère ne soit trop sèche et trop chaude dans les chambres à coucher, veiller à une supplémentation correcte en vitamine D, conseiller l’allaitement maternel et éviter la mise en crèche trop tôt.

Gros plan

L’otite barotraumatique

L’otite barotraumatique peut survenir lors d’un vol en avion ou d’une plongée sous-marine. Dans les deux cas, c’est la modification de la pression atmosphérique qui est à l’origine de la douleur voire de la lésion du tympan. En avion, en montée : la pression extérieure baisse, l’intérieur de l’oreille se trouve en surpression, ce qui déclenche automatiquement l’ouverture de la trompe d’Eustache et permet à l’air en excès de s’évacuer vers le pharynx (perception d’un « clic ») ; en descente : la pression extérieure augmente, l’air contenu dans le conduit auditif appuie sur le tympan. Pour rétablir l’égalité de pression, il faut déclencher l’ouverture de la trompe d’Eustache de façon volontaire par un bâillement ou une déglutition dès le début de la descente, éventuellement bouche fermée et nez pincé. Chez le nourrisson, faire téter dès le début de la descente pour déclencher le réflexe de déglutition. En cas de rhume ou de sinusite présent avant le décollage, ou de manœuvres de déglutition insuffisantes, la trompe d’Eustache peut se bloquer complètement. Le tympan subit une pression de plus en plus forte qui entraîne une diminution de l’audition, puis des douleurs liées à la distension du tympan voire des lésions du tympan : c’est l’otite barotraumatique. Toute otite ou rhume doit être soigné avant de prendre l’avion. De même, une infection ORL contre-indique momentanément la plongée.