L’hyperlipidémie

Définition

L’hyperlipidémie (taux trop élevé de lipides dans le sang) n’est pas une maladie en soi. C’est un facteur de risque de pathologies graves, en particulier coronariennes. En effet, les lipides en excès circulant dans les vaisseaux sanguins ont tendance à se déposer dans les artères, créant des plaques d’athéromes qui peuvent à la longue boucher les artères. Aucun symptôme n’est ressenti par le patient, et les lésions évoluent lentement sur des années. Les lipides sanguins sont de deux types : cholestérol et triglycérides. Leur augmentation est souvent associée (on parle d’hyperlipidémie mixte), mais chaque paramètre peut également évoluer indépendamment. On parle alors d’hypercholestérolémie pure, ainsi que d’hypertriglycéridémie.

Bilan lipidique

Pour établir un bilan lipidique, quatre paramètres sont habituellement déterminés : le cholestérol total, les triglycérides, le LDL-cholestérol et le HDL-cholestérol (protéines chargées de transporter le cholestérol dans le plasma sous forme de lipoprotéines). Le LDL-cholestérol est souvent baptisé « mauvais cholestérol » car son rôle consiste essentiellement à ramener le cholestérol libre à l’intérieur des cellules. Lorsque son taux est élevé, c’est un facteur de risque. Au contraire, le HDL-cholestérol est appelé « bon cholestérol » car il récupère le cholestérol libre et le transporte vers le foie d’où il pourra être éliminé. Quand son taux est élevé, il exerce un rôle protecteur.

But du traitement

Le traitement vise à faire baisser le taux de cholestérol (et/ou triglycérides) au-dessous d’une valeur seuil. En effet, de nombreuses études ont démontré qu’en diminuant le taux de cholestérol total et celui de LDL-cholestérol, on réduisait le nombre de décès par maladie coronarienne, aussi bien chez les sujets à risque n’ayant encore jamais eu d’incident cardiaque (prévention primaire) que chez les sujets ayant déjà souffert d’un infarctus du myocarde (prévention secondaire).

Valeur seuil

La valeur seuil de cholestérolémie à atteindre n’est pas la même pour tous les patients. Elle dépend des autres facteurs de risque associés (hypertension artérielle, tabagisme, diabète, obésité, âge, sexe, antécédents familiaux de maladie coronarienne…). Plus le patient cumule de facteurs de risque, plus le taux de cholestérol limite est bas pour un même risque cardiovasculaire. Par exemple, chez un patient n’ayant aucun autre facteur de risque, un traitement médicamenteux sera instauré s’il a plus de 2,20 g/l de LDL-cholestérol. Si ce même patient a un autre facteur de risque (par exemple s’il souffre d’HTA), le traitement sera instauré pour un taux de LDL-cholestérol supérieur à 1,90 g/l et s’il a deux facteurs de risque associés (par exemple HTA et tabac), le traitement doit être instauré pour un taux de LDL-cholestérol supérieur à 1,60 g/l.

Le régime hypolipidémiant

Il est indispensable, quel que soit le type d’hyperlipidémie, et doit être prescrit en première intention durant au moins trois mois, accompagné d’exercices physiques réguliers, par exemple une heure de marche par jour. Bien suivi, le régime peut faire baisser le taux de LDL-cholestérol de 10 à 15 %. En cas d’efficacité insuffisante, un traitement médicamenteux est instauré en complément du régime dans un deuxième temps. Le régime doit être poursuivi de façon assidue malgré les médicaments, ce que les patients ont souvent tendance à oublier, tranquillisés par leur « traitement contre le cholestérol » !

En cas d’hypercholestérolémie pure

Le régime doit essentiellement être pauvre en graisses saturées, principalement d’origine animale (beurre, viandes grasses et gras de la viande, charcuterie, fromages gras, préparations industrielles, lait entier), et en cholestérol (jaunes d’œufs – pas plus de deux par semaine –, beurre, abats). Les graisses insaturées (d’origine végétale) sont autorisées sans dépasser 30 % de la ration calorique : huile de tournesol, colza, olive, noix, pépins de raisins, maïs…). Les sucres lents (céréales, féculents), les légumes et les fruits sont conseillés. La consommation de margarine spécifique (Pro-Activ) limite l’absorption du cholestérol alimentaire et peut être conseillée. La consommation d’alcool n’est pas interdite mais doit rester raisonnable (inférieure à 30 g/j).

En cas d’hypertriglycéridémie

Le régime cherche surtout à éviter les sucres rapides (sucre, confiture, bonbons…), à supprimer l’alcool et à limiter les fruits (riches en fructose qui augmente la triglycéridémie). Les huiles de poisson des mers froides (thon, saumon, sardines…) ont la propriété de faire baisser les triglycérides. On peut donc consommer du poisson trois fois par semaine à la place de la viande. Le surpoids (fréquent) doit être corrigé par un régime hypocalorique.

Les statines

Quatre statines sont disponibles en France : la simvastatine, la pravastatine, la fluvastatine et l’atorvastatine. Elles agissent en inhibant une enzyme clé de la synthèse du cholestérol : l’HMG-CoA-réductase, et peuvent entraîner une baisse du taux de cholestérol total de 20 à 50 %. Elles sont moins efficaces pour faire baisser le taux de triglycérides (15 à 30 %). Les statines sont prescrites dans les hypercholestérolémies pures ou mixtes (cholestérol et triglycérides élevés) mais ne sont pas indiquées dans les hypertriglycéridémies pures.

Effets secondaires

Les statines possèdent une certaine toxicité pour le foie (hépatite médicamenteuse) et pour le muscle (crampes ou douleurs musculaires). Des cas sévères ont été exceptionnellement rapportés avec une rhabdomyolyse (destruction des cellules musculaires) qui peut se compliquer d’insuffisance rénale. Le risque de survenue de ces effets est d’autant plus important quand les doses sont élevées et que les statines sont associées entre elles ou à d’autres médicaments comme les fibrates. La mise en place d’un traitement nécessite donc quelques précautions :

– Débuter les statines à posologie faible et n’augmenter la dose que si la tolérance hépatique et musculaire est bonne, sans dépasser les doses maximales préconisées. L’adaptation posologique se fait par paliers d’au moins quatre semaines.

– Surveiller régulièrement les enzymes musculaires (CPK) et hépatiques (transaminases).

Interactions médicamenteuses

• Communes à toutes les statines. Les statines ne doivent pas être associées à la ciclosporine (Néoral Sandimmun) car cette association augmente le risque de rhabdomyolyse. En cas d’association aux anticoagulants oraux (Préviscan, Sintrom…), le contrôle de l’INR doit être plus fréquent car les statines augmentent le taux d’antivitamine K et donc le risque hémorragique.

• Propres à l’atorvastatine et la simvastatine. L’atorvastatine (Tahor) et la simvastatine (Lodalès, Zocor) sont métabolisées par une voie qu’empruntent de très nombreux autres médicaments (voie du cytochrome P450-3A4) : pris simultanément, un phénomène de concurrence intervient dans l’élimination du médicament. La dégradation des deux médicaments est ralentie et des doses sanguines toxiques peuvent apparaître. Sont ainsi concernés par des interactions potentiellement graves certains antimycosiques comme l’itraconazole ou le kétoconazole, certains macrolides (érythromycine, Ketek), les antiprotéases et la delavirdine (traitements du sida), la digoxine.

Contre-indications

Les statines sont contre-indiquées en cas d’affection hépatique en évolution (ou d’élévation prolongée des transaminases qui sont les marqueurs du fonctionnement du foie) et de myopathie. L’insuffisance rénale est également une contre-indication pour la pravastatine et la fluvastatine.

Grossesse et allaitement

En cas de grossesse, le traitement, qui n’est jamais un traitement d’urgence, doit être interrompu. Il ne doit pas être repris pendant l’allaitement.

Votre conseil

Les statines sont à prendre généralement le soir, en une seule prise au cours ou en dehors du repas. Il ne faut pas les avaler avec du jus de pamplemousse qui risque d’augmenter les concentrations sanguines de ces produits. En cas de douleurs musculaires intenses ou de crampes, le patient doit arrêter son médicament et prendre contact avec son médecin. Celui-ci prescrira un dosage d’enzymes musculaires et hépatiques et pourra décider d’interrompre le traitement.

Les fibrates

Cette classe d’hypolipémiants plus ancienne comporte actuellement quatre représentants : le fénofibrate, le bézafibrate, le ciprofibrate et le gemfibrozil. Ils agissent en diminuant la synthèse des lipoprotéines au niveau de foie et en augmentant la lipolyse. Les fibrates abaissent le taux de cholestérol et de LDL-cholestérol de 10 à 30 % mais induisent surtout une diminution importante du taux de triglycérides (40 à 50 %). Ils sont indiqués dans les hypertriglycéridémies pures ou dans les hypercholestérolémies mixtes.

Effets secondaires

Ils sont comparables à ceux observés avec les statines. Une augmentation modérée des transaminases (marqueur du fonctionnement hépatique) est fréquente jusqu’à trois fois la valeur normale. Au-delà, le traitement doit être arrêté. Un contrôle biologique des transaminases doit donc être pratiqué régulièrement. Une élévation des enzymes musculaires avec apparition de douleurs musculaires voire de rhabdomyolyse est possible.

Contre-indications

Les fibrates sont contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique ou d’insuffisance rénale sévère.

Interactions médicamenteuses

Il faut bien sûr éviter toute association avec les statines, avec d’autres fibrates pour éviter la potentialisation des effets indésirables musculaires. En cas d’association aux anticoagulants oraux (Préviscan, Sintrom…), le contrôle de l’INR doit être plus fréquent car les fibrates augmentent le taux d’antivitamine K et donc le risque hémorragique.

Grossesse et allaitement

Le traitement par fibrate doit être suspendu pendant la grossesse, sauf si le taux de triglycérides est très important, faisant courir le risque de pancréatite aiguë à la future mère. La prise de fibrates est déconseillée pendant l’allaitement.

Votre conseil

En règle générale, ces produits sont à prendre au cours du repas. Le gemfibrozil doit être pris une demi-heure avant le repas. Toute douleur musculaire anormale nécessite une consultation médicale immédiate.

La colestyramine

La colestyramine (Questran) est la seule résine échangeuse d’ions commercialisée. Elle diminue l’absorption intestinale des acides biliaires et du cholestérol provenant de l’alimentation. Elle entraîne donc la diminution du taux de cholestérol total et de LDL-cholestérol, mais peut parfois augmenter le taux de triglycérides. On la prescrit donc uniquement en cas d’hypercholestérolémie pure.

Effets secondaires

La colestyramine est fréquemment responsable de troubles digestifs, en particulier de constipation parfois intense pouvant nécessiter l’arrêt du traitement.

Contre-indications

Elle est contre-indiquée en cas d’insuffisance hépatique.

Interactions médicamenteuses.

La colestyramine diminue l’absorption et donc l’efficacité des anticoagulants oraux, des digitaliques et des hormones thyroïdiennes. Elle peut être associée soit aux statines soit au fibrates, mais elle doit être prise à distance de ceux-ci (une heure avant ou deux heures après).

Grossesse et allaitement

Le traitement par colestyramine est rarement indispensable pendant la grossesse et doit en général être interrompu. Il peut diminuer l’absorption des vitamines liposolubles et d’acide folique, essentiels pendant la grossesse. En cas de cholestérol (diminution ou arrêt de l’écoulement de la bile) gravidique sévère, un traitement par colestyramine peut toutefois être envisagé en veillant à apporter une supplémentation en acide folique et vitamines liposolubles, à prendre à distance du Questran. De même pendant l’allaitement, le traitement est soit interrompu soit donné avec une supplémentation.

Votre conseil

La colestyramine doit être prise à distance des autres médicaments (une ou deux heures avant ou quatre heures après). Lors de la prise, il faut choisir un verre assez grand étant donné le pouvoir gonflant du produit. Verser la poudre à la surface de l’eau (ou du jus d’orange ou du lait), laisser reposer une à deux minutes et remuer avant de boire.

Repères

Quand traiter l’hypercholestérolémie ?

Faut-il être à jeun lors du dosage de cholestérol ?

Oui, il faut être à jeun depuis au minimum 12 heures. Pour ceux qui font réaliser leur prise de sang tôt le matin avant d’aller travailler, il faut avancer l’heure du dîner en conséquence.

À quelle fréquence doit-on faire des dosages de cholestérol ?

Tous les deux mois jusqu’à ce que la valeur cible soit atteinte puis une fois tous les six mois ou une fois par an.

Pourquoi la cérivastatine (Cholstat, Staltor) a-t-elle été retirée du marché ?

Plusieurs décès par rhabdomyolyse ont été attribués à la cérivastatine, principalement aux États-Unis où elle était utilisée à posologie élevée ou en association avec des fibrates.

Peut-on associer deux médicaments contre le cholestérol lorsque le taux est très élevé ?

Seul le Questran peut être associé soit à une statine, soit à un fibrate. On ne doit pas associer deux fibrates, deux statines ou un fibrate et une statine.

Combien de temps doit durer le traitement contre le cholestérol ?

En principe, le traitement est prescrit à vie, de même que le régime. Il est toujours difficile d’obtenir une bonne observance du traitement d’une maladie dont le patient ne ressent aucun symptôme. Il faut régulièrement rappeler au patient l’intérêt du traitement médicamenteux et du régime.

Le sport peut-il faire baisser le cholestérol ?

L’activité physique régulière ne fait pas baisser le cholestérol total mais elle augmente le HDL-cholestérol (le « bon » cholestérol).