La pilule contraceptive

Principe

La contraception orale signifie la prise quotidienne d’hormones de synthèse : soit une association estroprogestative, soit un progestatif pur.

La pilule estroprogestative

C’est la pilule « classique », la plus utilisée et la plus efficace. L’estrogène utilisé est toujours l’éthinylestradiol à des doses variant de 15 à 50 µg par comprimé. Différents progestatifs peuvent lui être associés.

Mode d’action

L’efficacité contraceptive repose avant tout sur le blocage de l’ovulation par les œstrogènes. Le progestatif renforce l’efficacité de ce blocage et, de plus, modifie la glaire qui devient impropre au passage des spermatozoïdes, ainsi que l’endomètre, le rendant inapte à la nidation. Par ailleurs, l’association estrogène-progestatif a pour intérêt de pallier leurs inconvénients respectifs. En particulier, l’estrogène permet de corriger les inconvénients d’une atrophie de l’endomètre induite par le progestatif.

Efficacité

L’efficacité est assurée dès la première prise.

Classification

Dosage de l’éthinylestradiol. Selon le dosage en éthinylestradiol, on distingue les pilules :

• normodosées : 50 µg,

• minidosées : 30 à 40 µg,

• microdosées : 15 à 20 µg.

Plus la dose d’estrogène est réduite, plus les effets secondaires thromboemboliques diminuent.

Nature du progestatif. Il existe trois générations de progestatifs dont les deux dernières ont des effets secondaires androgéniques réduits (séborrhées, acné, prise de poids…).

• Première génération : noréthistérone, acétate de noréthistérone et lynestrénol (Triella, Miniphase…).

• Deuxième génération : norgestrel et lévonorgestrel (Minidril, Stédiril, Adepal, Trinordiol…).

• Troisième génération : désogestrel (Cycléane, Mercilon…), gestodène (Harmonet, Méliane…) et norgestimate (Cilest, Effiprev, Tricilest, Triafemi…).

Récemment, un autre progestatif a vu le jour dans la pilule Jasmine. C’est la drospirénone, progestatif dérivé de la spironolactone. On cite également l’acétate de cyprotérone présent dans Diane 35, mais ce médicament n’a pas d’AMM dans l’indication « contraception ».

Répartition des doses. Selon la répartition des doses d’estrogène et de progestatif dans la plaquette au cours du cycle, on distingue les pilules :

• monophasiques (doses constantes des deux hormones dans tous les comprimés) ;

• biphasiques (l’estrogène et/ou le progestatif ont un dosage plus élevé dans la deuxième partie de la plaquette) ;

• triphasiques (l’estrogène et/ou le progestatif sont à des doses variables avec trois phases différentes au cours de la plaquette). Ces combinaisons essaient de mimer le cycle physiologique et réduire certains effets secondaires comme les pertes de sang en dehors des règles.

Mode d’emploi

Lors de l’instauration d’une contraception orale, le premier comprimé se prend le premier jour des règles. Prendre 1 comprimé par jour, sans oubli au même moment de la journée.

• Pilule de 21 comprimés : la prendre pendant 21 jours. Arrêter 7 jours pendant lesquels surviennent les hémorragies de privation puis prendre une deuxième plaquette. Chaque plaquette débute le même jour de la semaine (si on commence la plaquette un lundi, on commencera la deuxième un lundi). En cas de changement de pilule, la première prise de la nouvelle plaquette se fait après les sept jours d’arrêt.

• Pilule de 28 comprimés : la particularité de cette pilule (Minesse, Melodia Varnoline Continu) est que sa prise est ininterrompue, les 4 ou 7 derniers comprimés de la plaquette (survenue des règles de privation) étant placebo. D’où la nécessité absolue de prendre les comprimés dans l’ordre.

Effets indésirables

Assez fréquents et passagers.

• Nausées ou vomissements. Ils sont surtout observés avec un dosage d’estrogène élevé. Préférer la prise le soir.

• Mastodynies (tensions mammaires douloureuses). Liées à une hyperestrogénie, elles peuvent exister les trois premiers mois. Si elles persistent, un changement de pilule doit s’imposer.

• Prise de poids (2 ou 3 kg). Elle correspond à la rétention hydrosodée favorisée par les estrogènes et/ou l’action orexigène du progestatif. Si elle est importante, elle peut signifier un surdosage et donc un changement de pilule.

• Céphalées avant et pendant les règles. Elles correspondent à une hypoestrogénie.

• Spottings. Des petits saignements entre les règles peuvent survenir les premiers mois. Ils ne nécessitent un changement de pilule que s’ils persistent.

• La prise de pilule modifie le pH vaginal en favorisant la survenue de mycoses vaginales.

• Sensation de jambes lourdes.

• Irritation oculaire possible lors du port de lentilles de contact.

Révélateurs de pathologies.

• Diminution de la tolérance aux hydrates de carbone avec risque d’évolution vers diabète et dyslipidémies.

• Apparition d’une galactorrhée. Elle fait suspecter un adénome hypophysaire à prolactine et nécessite d’arrêter la pilule si le diagnostic est confirmé.

Rares mais plus graves. Des accidents peuvent survenir obligeant bien évidemment à stopper la pilule : ictères cholestatiques, adénome hépatique, mastodynies sévères, céphalées importantes ou migraines, vertiges, chloasma, HTA, accidents vasculaires artériels (infarctus du myocarde, AVC), accidents thromboemboliques veineux (phlébite, embolie pulmonaire). Le risque d’accidents artériels est favorisé par l’âge (plus de 35 ans) et surtout par le tabac. Le risque de thromboses veineuses existe avec toutes les pilules estroprogestatives et semblerait plus élevé avec les pilules contenant un progestatif de troisième génération (désogestrel ou gestodène). Le risque thromboembolique est également accru avec le cyprotérone (Diane 35), il est mal connu avec le norgestimate (Cilest, Effiprev) Certains facteurs favorisent leur survenue : immobilisation prolongée, post-partum, obésité, antécédents familiaux.

Contre-indications

• Accidents et antécédents thromboemboliques artériels ou veineux.

• Anomalies de l’hémostase prédisposant aux thromboses.

• Affections cardiovasculaires. (HTA, coronaropathies, troubles du rythme…).

• Pathologie oculaire d’origine vasculaire.

• Diabète compliqué d’angiopathie.

• Tumeurs malignes du sein ou de l’utérus.

• Affections hépatiques sévères ou récentes.

• Tumeurs hypophysaires.

• Hémorragies génitales non diagnostiquées.

• Connectivites (maladie du collagène).

• Porphyries.

Une pilule estroprogestative est déconseillée en cas de tabagisme, de diabète ou de dyslipidémies, d’obésité, de tumeurs bénignes du sein ou de fibromes, d’herpès génital évolutif et d’allaitement.

La pilule progestative

La contraception progestative est utilisée lorsque les estroprogestatifs sont contre-indiqués ou mal mois. On distingue les progestatifs microdosés (micropilules) et macrodosés. Ils ne sont pas efficaces d’emblée. Il est nécessaire de recourir à une contraception mécanique (préservatif, spermicides…) durant le premier mois.

Les progestatifs microdosés

Ils sont au nombre de 5 : le lynestrénol (Exluton), l’acétate de noréthistérone (Milligynon), le norgestriénone (Ogyline), le lévonorgestrel (Microval) et le désogestrel (Cerazette).

Indications : les femmes présentant une contre-indication aux estroprogestatifs ou aux stérilets, à haut risque vasculaire (HTA, antécédents de phlébites, tabagisme, les plus de 35 ans, hyperlipidémies, diabète compliqué, maladies hémorragiques) ou allaitantes (car les estrogènes passent dans le lait).

Mode d’action : l’effet contraceptif des progestatifs microdosés est lié à leurs effets périphériques sur la glaire cervicale et l’endomètre. Ils inhibent l’ovulation de façon inconstante (sauf le désogestrel).

Efficacité : leur efficacité est inférieure à celles des estroprogestatifs.

Prise : elle est continue (28 jours sur 28), à heure fixe. Un décalage de plus de 2 heures fait courir un risque réel de grossesse.

Effets indésirables : des irrégularités menstruelles ou des aménorrhées sont possibles.

Contre-indications : médicaments pouvant faire diminuer les taux sanguins de progestatifs, en particulier les rétinoïdes (sous Roaccutane ou équivalent, l’utilisation d’un estroprogestatif s’impose).

Les progestatifs macrodosés

Les progestatifs macrodosés sont largement utilisés bien que seules deux spécialités possèdent l’AMM en contraception. Il s’agit du lynestrénol (Orgamétril) et de l’acétate de noréthistérone (Primolut-Nor).

Indications : indiqués en cas de contre-indication aux estrogènes, notamment chez les femmes ayant un antécédent familial de cancer du sein, les fumeuses au-delà de 35 ans, en cas de haut risque vasculaire et chez celles présentant une pathologie bénigne mammaire ou utérine induite par une insuffisance en progestérone.

Mode d’action : ils présentent une véritable action antigonadotrope (bloque l’ovulation) ainsi qu’un effet sur la glaire cervicale.

Efficacité : elle est inférieure à celles des estroprogestatifs.

Prise : la prise est discontinue, 20 jours sur 28 et du 5^e au 25^e jour du cycle.

Effets indésirables : ils sont principalement androgéniques : prise de poids, acné, séborrhée, accentuation de pilosité, troubles veineux, accidents thromboemboliques, céphalées, hypotrophie mammaire, aggravation d’un état dépressif, modification de la libido et diminution de la tolérance au glucose. Les règles peuvent être irrégulières, voire disparaître durant la période d’arrêt de 8 jours, arrêt à respecter soigneusement.

Contre-indications : grossesse, allaitement, maladies hépatiques, antécédents thromboemboliques et d’hémorragies non diagnostiquées.

Suivi

Lors de la délivrance

• Rappeler à vos clientes que la pilule ne protège pas des maladies sexuellement transmissibles (MST). Le préservatif est le seul moyen efficace de prévention contre les MST.

• Vérifier que la cliente ne prend pas simultanément des médicaments pouvant modifier l’efficacité contraceptive de la pilule (hypnotiques, antiépileptiques, millepertuis, antiprotéases…).

Observance

L’observance de la contraception orale doit être stricte car le moindre oubli expose à un risque de grossesse. La prise se fait à la même heure. L’associer à un geste quotidien comme le brossage des dents. En cas de vomissements ou de diarrhées importants, prendre un autre comprimé. La plaquette sera terminée 1 jour plus tôt et il faudra prendre une nouvelle plaquette 1 jour plus tôt. Si les troubles persistent, utiliser un autre moyen de contraception (préservatif) jusqu’à la fin de la plaquette car l’efficacité n’est pas assurée.

Surveillance biologique et clinique

• Première prescription

• Examen clinique du poids, de la taille, tension artérielle, palpation des seins.

• Toucher vaginal et frottis.

• Pour la spécialité Jasmine, dosage de la kaliémie avant d’instaurer le traitement.

• Dans les trois à six mois : dosage des glycémie, cholestérol et triglycérides.

• Examen annuel

• Interrogatoire sur la tolérance au produit.

• Examen clinique : poids, taille, tension artérielle, palpation des seins.

• Bilan sanguin.

• Frottis (au moins tous les trois ans).

Une consultation médicale annuelle chez le gynécologue ou un médecin généraliste suffit lorsque la pilule est bien tolérée chez une patiente en bonne santé. Consulter le médecin en cas de troubles ne régressant pas (tension mammaire, migraine…). Toujours signaler la prise d’un contraceptif car certains médicaments perturbent son efficacité.

Hygiène de vie

Bannir le tabac ou choisir entre pilule et tabac. Ce dernier majore le risque d’accident cardiovasculaire. Au-delà de 35 ans, le risque d’accident vasculaire cérébral est majeur chez les fumeuses sous estroprogestatifs.

Cas particuliers

Grossesse

Une grossesse peut être envisagée dès l’arrêt de la pilule. Il n’y a pas de délai.Toujours faire un test de grossesse lorsque les règles n’arrivent pas. Le test est efficace même sous pilule.

Intervention chirurgicale

Lors d’une intervention nécessitant un alitement prolongé, il est préférable d’arrêter le contraceptif estroprogestatif normodosé pour diminuer le risque thromboembolique.

Voyage

Toujours emporter son ordonnance lorsqu’on voyage et la notice du médicament ou la boîte où sont inscrits les noms et dosages des hormones. Attention au décalage horaire, notamment pour les progestatifs : décaler progressivement les prises de trois heures pour se mettre à l’heure locale ! Enfin, se méfier du soleil en cas d’antécédent de masque de grossesse.

Pour décaler ses règles

Décaler ses règles ne doit pas être une pratique systématique ni recommandée mais, il est possible de les retarder pour des raisons… personnelles ! Conseillez vos clientes selon la pillule utilisée :

• Pilule estroprogestative monophasique : enchaîner la deuxième plaquette sans interruption jusqu’au moment où l’on désire avoir ses règles.

• Pilule estroprogestative biphasique : prendre les comprimés les plus dosés de la deuxième plaquette (en sacrifiant les premiers) jusqu’à la date souhaitée des règles.

• Pilule progestative macrodosée : la prendre sans interruption jusqu’au jour désiré des règles. Si la femme n’est pas sous contraceptif et souhaite retarder ses règles, il est possible de commencer une pilule monophasique jusqu’à la date désirée des règles.

Pour avancer ses règles, il est possible d’arrêter son estroprogestatif plus tôt (3 à 4 jours) en respectant cependant l’arrêt de 7 jours entre les deux plaquettes.

Que se passe-t-il quand on tombe enceinte sous pilule ?

Il n’y a aucun risque pour le bébé à condition évidemment de la stopper. Seule l’activité antiandrogénique de la drospirénone (dans Jasmine) pourrait entraîner une féminisation des embryons mâles.

Que faire quand on a pris deux comprimés au lieu de un ?

Les règles arriveront un jour plus tôt et il faudra reprendre une plaquette un jour plus tôt.

La contraception est-elle d’emblée efficace quand on passe d’un œstroprogestatif à un progestatif pur ?

Non, il est nécessaire de recourir à une contraception mécanique pendant un mois.

Est-ce que les règles reviennent après l’arrêt de la pilule ?

Une aménorrhée [arrêt des règles] postpilule peut durer trois mois, mais cela ne veut pas dire qu’on ne peut pas tomber enceinte. Il faut être vigilant et utiliser un moyen de contraception efficace.

Quelles sont les pilules les plus efficaces ?

Les associations estroprogestatives contenant environ 30 µg d’éthinylestradiol avec le lévonorgestrel (Adepal, Minidril, Trinordiol, Daily) ou la noréthistérone (Miniphase, Triella) offrent la meilleure balance bénéfice/risque. Aucune étude n’a démontré de différence significative entre les mono-, bi- et triphasiques.

Pourquoi fait-on un dosage de la kaliémie avant une prescription de la pilule Jasmine ?

Cette pilule estroprogestative comporte un progestatif (la drospirénone) dérivé de la spironolactone comportant un risque d’hyperkaliémie. Ce risque serait augmenté en cas de prise concomitante de sels de potassium, des IEC, de diurétiques hyperkaliémiants…