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L’adénome de la prostate
L’adénome de la prostate est une pathologie bénigne, essentiellement liée à l’âge. Elle peut entraîner une diminution de la qualité de vie et nécessite alors un traitement médicamenteux ou chirurgical.
La maladie
L’adénome ou hypertrophie bénigne de la prostate est une augmentation du volume de cette petite glande située juste au-dessous de la vessie et enserrant le canal de l’urètre (canal d’évacuation de l’urine). Cette augmentation de volume peut entraîner une compression de l’urètre et donc des troubles urinaires divers. Plus rarement, des complications peuvent survenir : rétention urinaire aiguë (impossibilité totale d’uriner, nécessitant un sondage urinaire en urgence), infection urinaire par suite de stagnation de l’urine, hématurie (présence de sang dans les urines)…
Choix du traitement
Abstention thérapeutique
Tant que le patient n’est que peu ou pas gêné par l’adénome prostatique, aucun traitement n’est nécessaire. On conseille alors une surveillance clinique (évolution des symptômes, retentissement sur la qualité de vie) une fois par an.
Traitement médical ou chirurgical
Un traitement médical ou chirurgical est proposé lorsque l’adénome de la prostate entraîne une gêne que le patient ne tolère plus. En effet, si l’adénome est une pathologie bénigne, il peut entraîner au fil des années une dégradation de la qualité de vie liée aux envies fréquentes et aux difficultés à uriner. Ce sont avant tout les souhaits du patient qui guident la décision de la mise en place et du type de traitement. En revanche, en cas de complications, l’instauration d’un traitement adéquat est vivement recommandé.
Les médicaments
Aucune classe thérapeutique n’est reconnue plus efficace qu’une autre. De récentes études ont toutefois montré que l’association de deux molécules (un alphabloquant et un inhibiteur de la 5-alpharéductase) semble plus efficace qu’une monothérapie.
Les alphabloquants
Ils ne modifient pas le volume de la prostate mais favorisent le relâchement des fibres musculaires qui s’opposent à l’élimination de l’urine. Ils ont l’avantage d’améliorer le débit urinaire de façon quasi immédiate, mais n’ont pas d’influence sur l’évolution de la maladie elle-même. Mode d’action : les récepteurs alpha (alpha-1-adrénergiques) sont en particulier présents au niveau des vaisseaux sanguins, du muscle de la vessie et de l’urètre. Leur stimulation provoque la construction des vaisseaux et augmente la résistance au passage de l’urine dans l’urètre. Leur blocage par des alphabloquants entraîne un relâchement du muscle lisse du col de la vessie et de l’urètre, ce qui permet un meilleur écoulement de l’urine lors de la miction. Parallèlement, et c’est leur principal effet indésirable, ils provoquent une vasodilatation, avec risque d’hypotension. Le premier alphabloquant, la prazosine, a d’ailleurs été mis sur le marché dans le traitement de l’hypertension. Il est peu utilisé dans l’adénome de la prostate. Administration : en règle générale, les alphabloquants sont avalés à la fin d’un repas avec une quantité d’eau suffisante, sans être croqués ni mâchés. Précautions : un risque d’hypotension orthostatique est important lors de la première prise du médicament. La première dose peut entraîner des vertiges voire une syncope dans les 30 à 90 minutes qui suivent. En cas de symptômes comme des vertiges ou des sueurs, le patient doit s’allonger jusqu’à leur disparition. Les vertiges et l’hypotension orthostatique empêchent d’ailleurs de poursuivre le traitement dans 10 à 15 % des cas. D’autres effets indésirables sont également liés à l’action vasculaire comme l’obstruction nasale. Ces produits peuvent aussi entraîner une éjaculation rétrograde. Pendant les rapports, le sperme est émis vers la vessie au lieu d’être expulsé vers l’extérieur. Il est ensuite éliminé avec les urines lors de la miction, sans autre conséquence.
Les médicaments contre l’adénome de la prostateChirurgie : la résection prostatique trans-urétraleLes inhibiteurs de la 5-alpharéductase
Il existe deux représentants de cette classe : le finastéride et le dutastéride. Ils agissent sur les symptômes urinaires en diminuant le volume de la prostate. Mais contrairement aux alphabloquants dont l’action est rapide, ils n’agissent qu’après trois à sept mois. Mode d’action : la 5-alpharéductase est une enzyme située dans les cellules glandulaires de la prostate. Elle permet la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone. Cette dernière entraîne la sécrétion de facteurs de croissance de la prostate. Le blocage de la 5-alpharéductase par le finastéride empêche la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone. Elle limite donc la production de facteurs de croissance et la formation de tissu fibreux prostatique. Précautions : les inhibiteurs de la 5-alpharéductase peuvent gêner le dépistage du cancer de la prostate. Un adénome n’empêche pas un cancer, et la surveillance qui s’impose chez tout homme à partir de 50 ans repose en particulier sur la mesure du taux de PSA, une enzyme qui révèle le fonctionnement de la prostate. Les inhibiteurs de la 5-alpharéductase diminuent le taux de PSA. À partir de six mois de traitement, ce taux est réduit à la moitié du taux initial. Il faut donc avant de commencer le traitement doser le taux de PSA pour avoir une valeur de référence, et garder en tête qu’au bout de six mois de traitement un taux de PSA qui n’a pas diminué de moitié est en réalité un taux qui a augmenté. Contre-indications : chez l’homme, de faibles traces de principes actifs sont retrouvées dans le sperme. Par précaution, le patient sous traitement par Chibro-Proscar ou Avodart doit utiliser un préservatif si sa partenaire est enceinte ou susceptible de l’être. Ces produits ne sont bien sûr pas indiqués chez la femme, et formellement contre-indiqués en cas de grossesse, leur absorption accidentelle pouvant entraîner l’inhibition du développement des organes génitaux externes chez le fœtus mâle. De même, le dutastéride étant absorbé par la peau, les femmes (enceintes surtout), les enfants et les adolescents ne doivent pas manipuler les capsules de ces médicaments. En cas de contact avec une capsule endommagée, se laver les mains très soigneusement à l’eau et au savon.
Les traitements phytothérapiques
Deux plantes sont utilisées dans les troubles modérés liés à l’hypertrophie bénigne de la prostate, bien que peu d’études aient été faites les comparant à un placebo. Mode d’action : les extraits de Serenoa repens (Permixon) et Pygeum africanum (Tadenan) ont montré, soit in vitro sur des cellules prostatiques, soit chez l’animal, un effet anti-inflammatoire local, une inhibition de la prolifération des cellules prostatiques stimulées par des facteurs de croissance et une inhibition de la 5-alpharéductase pour Permixon.
La chirurgie
Il existe essentiellement deux techniques opératoires dont le choix dépend du volume de la prostate lors de la décision d’opérer. Toutes les opérations de la prostate entraînent un risque d’incontinence urinaire d’environ 1 %.
Résection transurétrale
• Réalisation. C’est l’intervention de référence la plus pratiquée en France. Elle consiste à « raboter » l’adénome en passant par les voies naturelles. Les copeaux ainsi détachés sont éliminés par l’urètre. À la fin de l’opération, une sonde urinaire est mise en place pour quelques jours. Cela permet d’irriguer la vessie pour éviter l’obstruction du canal de l’urètre par les fragments de prostate. Il faut boire deux à trois litres par jour pour assurer un bon lavage de la vessie.
• Suites immédiates. Les symptômes urinaires s’améliorent en six à huit semaines. Il faut éviter tout effort important dans le mois qui suit l’intervention (port de charges lourdes, sport), les efforts de poussée en cas de constipation et les rapports sexuels. Les signes d’alerte d’une éventuelle complication sont des saignements importants dans les urines (mais un léger saignement survenant deux à trois semaines après l’intervention est normal), de la fièvre, une douleur des mollets (signe de phlébite).
• Complications. L’opération entraîne huit fois sur dix une éjaculation rétrograde. Mais il n’y a pas de modification de l’érection ni de l’orgasme.
Chirurgie « à ciel ouvert »
Beaucoup plus rare à l’heure actuelle, elle consiste en l’ablation de la prostate après incision de la paroi abdominale. Cette opération est nécessaire lorsque l’adénome est volumineux. Elle entraîne une hospitalisation d’une dizaine de jours avec mise en place d’une sonde pendant cinq à huit jours. Le taux d’éjaculation rétrograde après l’opération est de 75 %.
Hygiène de vie
Sommeil
Se lever plusieurs fois par nuit pour uriner peut être gênant pour le patient car cela morcelle son sommeil. L’asthénie qui s’installe peut être pour le patient une motivation à l’instauration d’un traitement.
Élimination
• Problèmes urinaires. L’adénome de la prostate peut entraîner des envies fréquentes et impérieuses d’uriner. Petit à petit, il est possible que le patient appréhende de sortir par crainte de se retrouver dans un lieu public sans toilettes, ou, au contraire, qu’il ressente des difficultés à uriner. Si la gêne n’est pas tolérable, le patient doit en informer son médecin pour réévaluer son traitement (ou bien envisager la mise sous traitement si le patient n’en a pas).
• Risque de rétention urinaire. Le risque de rétention urinaire est important en cas d’adénome de la prostate. Il s’agit d’un blocage total et soudain de la possibilité d’uriner. La douleur devient vite intolérable, proportionnelle au remplissage de la vessie. Il faut alors drainer la vessie en urgence en introduisant une sonde urinaire. Les épisodes de rétention urinaire aiguës sont en général déclenchées par un facteur favorisant (voyage assis prolongé, infection urinaire…), mais aussi par la prise d’un médicament souvent en automédication.
Nutrition
Par souci de ne pas avoir trop souvent envie d’uriner, les patients ont tendance à limiter leurs apports hydriques, ce qui peut être catastrophique en plein été, surtout s’ils suivent un traitement par diurétiques. Les patients risquent de se déshydrater. Il faut leur rappeler que boire insuffisamment peut être dangereux. Par contre, éviter le vin blanc, le champagne ou le pastis qui contiendraient une substance freinant l’activité de la vessie. Mieux vaut également éviter les plats trop épicés qui favorisent les brûlures urinaires.
Activité physique
La vessie est un muscle et l’activité physique lui permet de mieux fonctionner. La marche régulière est en particulier recommandée. Par contre, il faut éviter la position assise prolongée (voyages en train ou en voiture) qui risque de favoriser une rétention urinaire aiguë.
Sexualité
L’adénome lui-même a peu de retentissement sur la sexualité. Bien sûr, il survient chez des patients plutôt âgés, qui ressentiront sans doute une baisse de leurs capacités sexuelles, essentiellement due à l’âge. Tous les traitements chirurgicaux ou médicaux – mis à part ceux à base de plante – ont des effets secondaires sexuels. En règle générale, l’érection n’est pas modifiée mais le sperme est éjaculé vers la vessie. Conséquence : pas ou moins de possibilité de rapport fécondant, ce qui, en règle générale, n’est pas gênant pour ces patients. Certains traitements provoquent une impuissance et une diminution de la libido.
Surveillance
Une fois par an, un prélèvement de sang permet l’évaluation de la fonction rénale et le dosage des PSA. Le médecin traitant interprète les résultats puis examine le patient. Il évaluera les symptômes liés à l’adénome de la prostate et leur évolution éventuelle par un interrogatoire détaillé. L’examen clinique comportera l’examen de la prostate par un toucher rectal.
Un questionnaire pour évaluer les troubles urinaires
Le score IPSS (International Prostate Score Symptom) permet d’évaluer la gêne occasionnée par l’adénome de la prostate. Il est basé sur les réponses à sept questions concernant le vécu « urinaire » au cours du dernier mois, cotées de 0 à 5 :
0 : Jamais
1 : Environ une fois sur cinq
2 : Environ une fois sur trois
3 : Une fois sur deux
4 : Deux fois sur trois
5 : Presque toujours
Le total sur 35 définit trois catégories de patients :
Score 0-7 : troubles légers ; abstention thérapeutique
Score 8-19 : troubles urinaires modérés ; traitement médicamenteux ou chirurgical envisagé
Score 20-35 : troubles sévères ; traitement.
Au cours du dernier mois :
• Avec quelle fréquence avez-vous eu la sensation que votre vessie n’était pas complètement vidée ?
• Avec quelle fréquence avez vous eu besoin d’uriner moins de deux heures après une miction ?
• Avec quelle fréquence avez-vous eu une interruption du jet d’urine (c’est-à-dire démarrage de la miction puis arrêt puis redémarrage) ?
• Après avoir ressenti le besoin d’uriner, avec quelle fréquence avez-vous eu des difficultés à retenir votre miction ?
• Avec quelle fréquence avez-vous eu une diminution de la taille et de la force du jet ?
• Avec quelle fréquence avez-vous dû forcer ou pousser pour commencer à uriner ?
• Combien de fois par nuit, en moyenne, vous êtes-vous levé pour uriner (entre le moment de votre coucher le soir et celui de votre lever définitif) le matin ?
Est-ce que le chirurgien enlève toute la prostate lorsqu’il opère d’une hypertrophie bénigne ?
Non, il élimine l’intérieur de la prostate mais laisse en place la « coque » prostatique.
L’adénome peut-il se mettre à regrossir après une chirurgie ?
C’est rare, mais c’est effectivement possible.
Peut-on opérer la prostate par laser ?
Les techniques utilisant le laser sont possibles, mais peu courantes.
L’adénome de la prostate risque-t-il d’évoluer en cancer ?
Non, c’est une tumeur toujours bénigne qui n’augmente pas le risque d’avoir un cancer de la prostate. Dans de rares cas cependant, adénome et cancer de la prostate peuvent coexister.
Pourquoi le finastéride est-il indiqué en dose faible (Propecia 1 mg) dans le traitement de l’alopécie chez l’homme ?
La finastéride inhibe la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone. Par cette action, il stabilise l’alopécie androgénique chez l’homme de moins de 40 ans. Il ne doit jamais être utilisé chez la femme.
Gros planAutomédication : attention au risque de rétention urinaire !
Toute automédication chez un patient présentant un adénome de la prostate peut entraîner un blocage urinaire total extrêmement douloureux quelques heures après la prise d’un médicament. Conseiller au patient de dire qu’il souffre d’adénome de la prostate à tout médecin ou à la pharmacie avant d’acheter un médicament. De son côté, l’équipe officinale doit systématiquement demander aux hommes de plus de 50 ans s’ils ont des problèmes de prostate avant de délivrer un médicament pour le rhume, les allergies… Les médicaments incriminés sont les alphamimétiques utilisés pour leurs propriétés vasoconstrictrices et les médicaments anticholinergiques ou atropiniques.
Se méfier en particulier des traitements du rhume : Actifed, Humex, Rhinofébral…
Sirops contre la toux sèche : Pectosan, Toplexil… Antihistaminiques non listés : Apaisyl, Aphilan, Primalan…
Antinauséeux : Nautamine, Mercalm…
Somnifères non listés : Donormyl, Noctyl… Vérifier les contre-indications de toutes ces classes de médicament lorsque le client est un homme de plus de cinquante ans.
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