« Mon enfant a la varicelle »

La contagion

La varicelle est due au virus VZV (virus varicelle-zona), un virus du groupe des Herpes virus extrêmement contagieux. La propagation se fait soit par contact direct avec des boutons de varicelle lorsqu’ils sont en phase de vésicules, soit, surtout, par propagation aérienne, par les gouttelettes de salive que l’enfant expectore en parlant ou en toussant et qui sont riches en virus. Une personne infectée est contagieuse de un à deux jours avant le début de l’éruption jusqu’à six jours après. La contamination peut aussi se faire par l’intermédiaire d’objets contaminés (mouchoirs, objets portés à la bouche chez les tout-petits…), car le virus peut survivre quelques heures sur des surfaces inanimées. Il est toutefois sensible aux désinfectants (eau de Javel, alcool à 70°). Les croûtes ne sont pas infectantes. Au stade de croûte, un enfant peut tout à fait retourner en collectivité. Il n’est plus contagieux. Toutefois, l’éviction des collectivités jusqu’à la guérison clinique est classique (en moyenne une semaine à dix jours). La varicelle est la maladie infantile la plus contagieuse, ce qui explique l’existence d’épidémies de varicelle dans les collectivité ou les cas successifs dans une même famille. Les enfants atteints en dernier dans une école, une crèche ou une famille font des varicelles plus importantes (éruption et fièvre) que les premiers atteints. Les épidémies ont lieu plutôt en hiver et au début du printemps. Conseil : l’arrivée d’un vaccin contre la varicelle destiné à l’ensemble des enfants pourrait rapidement modifier l’épidémiologie de cette maladie, avec le risque de toucher davantage la population âgée.

L’incubation

Elle est silencieuse et dure en moyenne quatorze jours (treize à dix-sept jours). La veille de l’éruption, on peut observer une altération de l’état général, ainsi qu’une fièvre à 38 °C accompagnée de maux de tête. L’enfant peut être grognon. Conseil : l’enfant commence à être contagieux deux jours avant la sortie des premiers boutons, donc avant de savoir qu’il va développer la varicelle. Il est inutile de l’isoler strictement une fois les boutons sortis. Cela ne ralentit pas beaucoup la progression de l’épidémie au sein de l’école ou de la famille.

L’éruption

Les premiers boutons apparaissent sur le torse ou à la racine des cheveux (nuque, au-dessus des oreilles…). Ils se manifestent d’abord sous forme de taches rouges qui se sur élèvent et se remplissent de liquide clair en quelques heures. Les vésicules ainsi formées ressemblent à une goutte d’eau posée sur la peau. Peau et muqueuse peuvent être touchées. On peut trouver des boutons sur tout le corps, mais aussi dans le cuir chevelu, dans les oreilles, sur le bord libre des paupières, dans la bouche, sur les muqueuses génitales, ou encore entre les doigts des mains ou des pieds. Très vite, le liquide des vésicules se trouble, la peau se craque et laisse une croûte se former. Cette croûte met cinq à sept jours à tomber, laissant une petite cicatrice rosée. Les poussées se déroulent en trois phases successives, au rythme d’environ une par jour. Des boutons à différents stades cohabitent donc : macules (taches rouges), vésicules, croûtes, ce qui est très caractéristique de la varicelle. Au total, l’éruption dure entre dix et douze jours. Conseil : il faut éviter d’exposer les cicatrices de varicelle au soleil car elles risquent de marquer définitivement. L’été qui suit la varicelle, tee-shirts à manches longues, pantalons longs, chapeaux de soleil, crèmes solaires d’indice élevé et éviction du soleil aux heures les plus chaudes sont de rigueur.

Les démangeaisons

Elles sont souvent très vives pendant toute l’éruption. Conseil : pour éviter que l’enfant ne surinfecte les boutons en les grattant avec des mains sales, il faut couper les ongles à ras et les brosser avec une brosse et du savon.

La mise en réserve du virus

À la fin de l’éruption, contrairement aux maladies classiques (rougeole, rubéole, grippe…), le virus n’est pas éliminé. Il migre le long des nerfs et gagne les ganglions nerveux où il reste au repos, en principe définitivement. Mais à l’occasion d’un stress, d’une baisse de l’immunité (en particulier chez la personne âgée) ou d’une infection, le virus peut à nouveau migrer le long des voies nerveuses et provoquer une éruption de vésicules localisées sur le trajet du nerf (thorax, œil…). Il s’agit du zona, accompagné de douleurs. Une personne ne peut attraper deux fois la varicelle mais est susceptible de faire un zona. Une personne n’ayant jamais eu la varicelle ne peut pas faire de zona directement, mais elle peut attraper la varicelle à partir d’un patient en souffrant. Conseil : éviter que les nourrissons et les femmes enceintes qui n’ont jamais eu la varicelle approchent des personnes atteintes d’un zona.

Le traitement

Chaque médecin a souvent ses habitudes de prescription. Mais une conférence de consensus a été élaborée par l’ANAES : des experts ont rassemblé toutes les études publiées et ont dégagé les grandes lignes du traitement le mieux validé.

Contre la fièvre

• L’aspirine prise pendant une varicelle peut déclencher un syndrome de Reye. Exceptionnel, ce syndrome est cependant mortel dans un tiers des cas. Il associe des troubles hépatiques à un coma et des convulsions.

• L’ibuprofène est associé à une augmentation du risque de surinfection grave des lésions (fasciite nécrosante). Conseil : contre la fièvre au cours de la varicelle, il ne faut utiliser que du paracétamol (Doliprane, Efferalgan…). Aspirine et ibuprofène sont contre-indiqués.

Contre les démangeaisons

On utilise des antihistaminiques anti-H₁ qui calment le prurit et ont l’avantage d’être légèrement sédatifs. En particulier la dexchlorphéniramine (Polaramine) à la dose d’une demi-cuillère-mesure deux à trois fois par jour chez le nourrisson de moins de 30 mois, et deux à trois fois par jour à partir de 2 ans et demi jusqu’à 10 ans.

Soin des boutons

• Hygiène corporelle : l’enfant doit être lavé une ou deux fois par jour (douche ou bain) avec un savon ou un pain dermatologique, mais pas un antiseptique liquide. Conseil : sécher en tamponnant sans frotter pour ne pas faire éclater les vésicules. Ne pas prolonger le contact avec l’eau, car cela freine le séchage des croûtes et favorise la surinfection.

• Désinfection des lésions : elle n’est pas systématique. Après la toilette, bien observer chaque bouton. Désinfecter seulement les boutons menaçants (dont la cloque devient purulente), en tamponnant avec de la chlorhexidine en solution aqueuse (Diaseptyl, Chlorhexidine unidoses…). En cas de surinfection des boutons, le médecin prescrira un antibiotique par voie orale actif contre les staphylocoques et les streptocoques (en général Fucidine ou Bristopen…). Conseil : appliquer seulement la chlorhexidine sur les boutons. Les spécialistes sont formels (conférence de consensus de 1998) : ne pas utiliser d’autres produits (risque d’aggravation ou de surinfection des boutons). À proscrire : antiseptiques (eau oxygénée…), colorants (mercurescéine, éosine, fluorescéine…) de talc (Nisapulvol…) ou de pommade.

Traitement des formes graves

Dans les formes graves de varicelle, on administre généralement un antiviral, l’aciclovir (Zovirax) par voie intraveineuse. En revanche, les immunoglobulines spécifiques anti-VZV (virus zona-varicelle) ne sont plus disponible en France, retirées du marché en 1994. Les immunoglobulines polyvalentes, toujours disponibles, ne sont pas efficaces contre la varicelle.

Les complications

Elles sont en recrudescence en France chez l’enfant et représentent chaque année 3 300 hospitalisations et une vingtaine de décès. Le risque de complications est augmenté chez les enfants immunodéprimés ou présentant une pathologie grave (leucémie, sida…). Mais la majorité des complications survient chez l’enfant sain. Ce sont des surinfections bactériennes graves (gangrène, nécrose…), des complications neurologiques (encéphalites…), ou des pneumopathies (graves avant 6 mois et chez l’adulte). Conseil : les complications chez l’enfant sain sont plus fréquentes en cas d’utilisation d’AINS, d’aspirine, de talc et de corticothérapie. Au comptoir, surtout si l’enfant n’a pas encore consulté, il faut rappeler toutes ces contre-indications. Si l’enfant est sous corticoïdes pour une maladie intercurrente (ORL, asthme…), il faut impérativement qu’il consulte un médecin rapidement.

Avec la collaboration du D^r Éric Senneville, Maladies infectieuses, Hôpital de Tourcoing (59), expert ayant participé à la conférence de consensus sur la prise en charge des infections à VZV en mars 1998.

La vaccination généralisée, c’est pour bientôt

Jusque-là, la vaccination ne concernait que les enfants atteints de déficits immunitaires et leur entourage proche. Un nouveau vaccin, Varivax, devrait être mis sur le marché au mois de juin 2004. Il pourrait être conseillé à tous les nourrissons entre 12 et 18 mois en même temps que le ROR, et peut-être aux enfants plus grands n’ayant pas contracté la varicelle.

• Une seule injection suffit avant l’âge de 12 ans. Au-delà, deux injections à un ou deux mois d’intervalle sont nécessaires.

• La protection est d’environ 70 à 90 % les premières années, mais on ne connaît pas exactement la durée de protection conférée.

• Ce vaccin, utilisé depuis neuf ans aux États-Unis, est bien toléré. Il peut donner une douleur locale et de la fièvre de lendemain ou une miniéruption de quelques boutons quinze jours après jours après l’injection.

• Si la vaccination est généralisée, le risque de déplacer la maladie à l’âge adulte, où elle est plus grave, est à surveiller de très près.

Mémento

Transmission du virus de la varicelle

• Par voie aérienne (inhalation de gouttelettes de salive).

• Par contact direct (toucher des boutons de varicelles ou du zona).

• Par contact indirect (objets contaminés).

Incubation

Pas de symptômes pendant quatorze jours, hormis une légère fièvre et fatigue la veille de l’éruption.

Déclaration de la maladie

J1 : apparition de boutons à la racine des cheveux et sur le torse.

J2-J4 : deuxième et troisième vague de boutons sur tout le corps.

J6-J7 : généralisation des croûtes sur tous les boutons.

Contagiosité

Le sujet est contagieux deux jours avant l’éruption des premiers boutons et jusqu’à l’apparition des croûtes sur tous les boutons.

Complications immédiates (rares)

Surinfections bactériennes. Encéphalites. Pneumopathies.

Réactivation du virus

Le virus de la varicelle est mis en dormance dans les ganglions nerveux. Une nouvelle éruption de boutons localisée au visage ou sur le torse par exemple peut survenir des années après la varicelle. C’est le zona.

La gravité en fonction de l’âge

• Les nouveau-nés de moins d’un mois sont systématiquement hospitalisés, car le danger de forme grave est important.

• Les nourrissons de un mois à un an ont plus de risque que les enfants plus âgés de souffrir d’une complication (pneumonies et méningites) et doivent être surveillés de près. Le risque de zona dans l’enfance est augmenté.

• Pour les enfants entre 1 et 4 ans, le risque de complications est encore relativement élevé.

• Pour les enfants entre 4 et 15 ans : c’est l’âge où la varicelle est le moins grave.

• Pour les individus entre 15 et 50 ans, le risque de décès est multiplié par 25 par rapport à celui de l’enfant.

• Pour les individus âgés de plus de 50 ans : la varicelle est rare mais elle est souvent plus grave avec des complications pulmonaires et méningées.

La varicelle chez la femme enceinte

• La varicelle est rare chez la femme enceinte car 95 % des jeunes femmes ont déjà eu la varicelle dans leur enfance. Dans ce cas, les anticorps maternels protègent le bébé de la varicelle également pendant les premiers mois de sa vie. Dans le cas contraire, le risque dépend du stade de la grossesse.

• Si la varicelle se déclare pendant les cinq premiers mois de la grossesse, il y a un risque faible (de l’ordre de 2 %) de malformations fœtales : lésions cutanées, neurologiques, oculaires, des os… ou de mort in utero. La patiente doit être prise en charge par un centre de diagnostic antenatal.

• À partir du sixième mois, le risque est essentiellement que le bébé développe un zona au cours des premières semaines ou mois de sa vie.

• Si la varicelle de la mère se déclare juste aux alentours de l’accouchement (une semaine avant jusqu’à une semaine après), le nouveau-né peut présenter une varicelle gravissime, mortelle dans 30 % des cas car il ne bénéficie pas des anticorps maternels de protection. La patiente est hospitalisée pour traitement intraveineux par aciclovir. En revanche, si une femme enceinte fait un zona pendant sa grossesse, il ne semble pas qu’il y ait de risque pour le fœtus.

Conseil : une femme enceinte devrait savoir si elle a bien eu la varicelle dans son enfance (demander aux parents, regarder dans le carnet de santé…). En cas de doute, le médecin peut faire pratiquer une recherche d’anticorps. La vaccination des femmes non immunisées avant toute grossesse est actuellement envisagée.