L’infection par le VIH chez l’adulte

Définition

L’infection par le VIH ou virus de l’immunodéficience acquise est une infection virale chronique. Elle se caractérise par une période de latence clinique, variable d’un individu à un autre, mais la réplication virale est continue, et l’immunité diminue progressivement. Le stade sida est défini, en Europe, par la survenue d’infections dites opportunistes ou de tumeurs.

But du traitement

Le principal objectif thérapeutique est d’empêcher l’extension du virus en bloquant la réplication et de prévenir les infections opportunistes. De plus, le traitement doit permettre de restaurer l’immunité, c’est-à-dire de faire remonter les lymphocytes T CD 4.

Les stratégies thérapeutiques

Le traitement est instauré par un médecin hospitalier. Appelés communément antirétroviraux (car le VIH est un rétrovirus), les médicaments contre le VIH étaient au départ seulement disponibles à l’hôpital, aujourd’hui la plupart sont aussi délivrés en ville. Ils nécessitent toutefois une prescription initiale hospitalière.

Débuter le traitement

La période optimale pour débuter un traitement se situe lorsque le taux de lymphocytes T CD4 est descendu en dessous de 350/mm³, sans atteindre 200/mm³ (la normale étant du 500 à 1 500/mm³). De même, tout patient symptomatique (stade sida) doit être traité.

Trithérapie d’emblée

Le traitement initial comporte toujours l’association d’au moins trois antirétroviraux, ou trithérapie, pour combattre efficacement la maladie et limiter les mutations du virus. Les trithérapies se choisissent le plus souvent parmi les combinaisons suivantes :

• Deux inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transecriptase (INRT) + un antiprotéase (IP).

• Deux inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase (INRT) + un inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase (INNRT).

• Trois inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase (INRT).

Dans certains cas, on propose une quadrithérapie d’emblée.

Choisir la combinaison

Les médicaments sont choisis en fonction du stade de la maladie et des particularités du patient (malade « naïf » ou déjà traité, co-infection éventuelle par les virus des hépatites B et C, grossesse, désir d’enfant, risque cardiovasculaire…). Par exemple, chez les patients à un stade avancé de la maladie (stade sida ou T CD4 inférieurs à 200/mm³), on recommande une trithérapie comportant un inhibiteur de la protéase associé à du ritonavir à faible dose.

Les échecs du traitement

Parfois, l’organisme ne répond pas ou plus au traitement initial. Outre des erreurs d’observance, la concentration plasmatique des antirétroviraux peut devenir insuffisante sous l’influence de nombreux facteurs individuels ou pharmacocinétiques (administration d’autres médicaments qui interfèrent avec le métabolisme des antirétroviraux). On observe souvent l’apparition de résistances virales. Elles correspondent à des mutations du virus et peuvent survenir de façon croisée entre plusieurs molécules. On instaure alors une nouvelle combinaison thérapeutique ou un traitement de deuxième intention au mécanisme d’action différent (enfurvitide par exemple).

Les antirétroviraux

Les inhibiteurs de la transcriptase inverse

Ils agissent en bloquant l’enzyme du virus appelée transcriptase inverse, ou reverse transcriptase, qui permet la transcription du virus et son intégration dans le génome de la cellule infectée. Dans la trithérapie, on peut les associer entre eux ou à une antiprotéase. On les distingue en fonction de leur structure chimique.

Inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase

Effets indésirables communs : ils peuvent entraîner une accumulation d’acide lactique dans le sang (acidose lactique) responsable de nausées, vomissements, douleurs abdominales, faiblesses et crampes musculaires, grande fatigue. Lorsque le stade d’acidose métabolique est aigu (essoufflement, accélération du pouls, douleurs abdominales, hypothermie voire coma), l’hospitalisation est indispensable. Autres effets possibles : anomalies de la répartition corporelle des graisses, intolérance au glucose, diabète, hépatotoxicité. Surveillances particulières : Zidovudine : du fait du risque de toxicité hématologique (anémie, neutropénie et leucopénie), une surveillance de la formule sanguine est nécessaire. Le traitement peut être arrêté temporairement (deux à quatre semaines), voire nécessiter une transfusion en cas de troubles hématologiques sévères. Il est contre-indiqué en cas de troubles hématologiques sévères, taux de transaminases supérieures à cinq fois la normale. Didanosine : du fait du risque de pancréatite, surveiller vomissements intenses, douleurs abdominales et diarrhées. La didanosine peut entraîner des neuropathies périphériques s’exprimant par des douleurs ou des fourmillements des mains et/ou des pieds. Abacavir : souvent prescrit en deuxième intention, il est responsable de réaction d’hypersensibilité pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Toutes manifestations de type éruption cutanée, fièvre, troubles digestifs et respiratoires, malaises… imposent une consultation médicale. Tout antécédent d’allergie à la molécule interdit une reprise du médicament. Une carte de mise en garde incluse dans le conditionnement du Ziagen est à garder sur soi.

Inhibiteur nuctéotidique de la reverse transcriptase

Le ténofovir peut entraîner une hypophosphatémie, le plus souvent transitoire. Les nausées importantes empêchent parfois la poursuite du traitement.

Inhibiteurs non nuctéosidiques de la reverse transcriptase

Effet indésirable communs : les éruptions cutanées sont rencontrées chez un malade sur cinq. Surveillances particulières : la névirapine occasionne fréquemment une hypersensibilité cutanée parfois grave, type Stevens-Johnson ou Lyell. Il faut réagir rapidement face à une fièvre, des érosions de muqueuse, des phlyctènes ou des décollements de peau, associées à des signes généraux tels un œdème de la face, des douleurs musculaires, d’un malaise général. De plus, des anomalies hépatiques, voire une hépatite, sont fréquentes et peuvent justifier l’arrêt du traitement. Surveiller nausées, vomissements et douleurs. L’éfavirenz est un médicament aux effets neuropsychiques importants ayant entraîné des dépressions sévères, des délires et des suicides. Ces effets tendent à s’estomper au bout de quelques semaines. Surveiller toute modification de comportement et orienter vers le médecin. De plus, l’éfavirenz génère des sensations ébrieuses, des insomnies, des troubles de la concentration et des perturbations des rêves. En cas de cauchemars ou d’insomnie, prendre l’éfavirenz le matin et privilégier la prise au coucher si les vertiges sont prépondérants.

Les inhibiteurs de la protéase ou antiprotéases

Les antiprotéases ou inhibiteurs de la protéase (IP) bloquent la maturation des virus nouvellement produits par la cellule infectée en agissant contre une enzyme du virus appelée protéase. Les nouveaux virus sont alors défectueux et ne peuvent plus infecter de nouvelles cellules. Dosage sanguin : pour vérifier l’efficacité d’un IP chez un malade, on dose sa concentration dans le sang du patient un mois après la première prise. Effets secondaires communs : les antiprotéases sont responsables de troubles métaboliques avec élévation de la glycémie pouvant aller jusqu’au diabète. De même, ils entraînent une augmentation du cholestérol et des triglycérides (risque de pancréatite). Ils occasionnent des anomalies de répartition des graisses chez 18 à 70 % des malades. Ces lipodystrophies associent une fonte adipeuse ou lipoatrophie située préférentiellement au niveau des membres, des fesses et du visage et une hypertrophie adipeuse essentiellement au niveau du tronc (dépôt de graisse sur le cou ou « bosse de vison », sur les seins, le dos et en intra-abdominal). Précautions d’emploi : inhibiteurs enzymatiques puissants, notamment du cytochrome P450, les IP diminuent le métabolisme de très nombreux médicaments et sont sensibles aux inducteurs enzymatiques. A contrario, ils peuvent avoir un effet inducteur enzymatique, particulièrement le nelfinavir et le ritonavir qui diminuent l’efficacité des œstroprogestatifs, de la méthadone… Par ailleurs, les IP modifient le temps de saignement chez les hémophiles. En cas d’associations aux benzodiazépines, il est préférable d’utiliser le lorazépam (Témesta), le témazépam (Normison) ou l’oxazépam (Séresta). Surveillances particulières : l’indinavir (Crixivan), pris à jeun ou avec un repas pauvre en graisse, est responsable de lithiases urinaires. Ces calculs urinaires, par dépôts de cristaux d’indinavir, nécessite deux à trois verres d’eau faiblement minéralisée (Volvic, Evian) par prise et au moins 1,5 litres de liquide par jour. Les eaux bicarbonatées à teneur supérieure à 100 mg/1 (Badoit, Perrier, Vichy) sont à éviter. Responsable d’étourdissements ou de troubles de la vision, l’indinavir impose une étroite vigilance lors de la conduite automobile ou de l’utilisation de machines. Le ritonavir du fait de son fort pouvoir inhibiteur enzymatique et de sa mauvaise tolérance, il est utilisé en thérapeutique pour « booster », c’est-à-dire pour augmenter les concentrations et donc l’efficacité d’un autre IP auquel il est associé. Dans ce cas, il est utilisé à 100 ou 200 mg deux fois par jour (« baby-dose »).

Les inhibiteurs de la fusion

L’enfurvitide inhibe la fusion entre le virus et la cellule réceptrice. S’administrant en injection sous-cutanée deux fois par jour, il est responsable de réactions au point d’injection (induration, érythème) qui peuvent limiter son utilisation. On observe également une fréquence accrue des infections bactériennes des voies supérieures. Surveiller étroitement les signes de pneumonie et d’hypersensibilité (rash, fièvre, vomissements, frissons).

Observance

Il est capital de respecter scrupuleusement les prises afin de conserver l’efficacité du traitement. Lourdes et contraignantes, les trithérapies nécessitent de nombreuses prises quotidiennes qui rendent difficile la discrétion. De plus, elles exposent à de nombreux effets secondaires. Oubli, arrêt temporaire des médicaments risquent d’entraîner des résistances et la sélection de virus mutants. À l’officine, insister sur le respect des intervalles de prise (plus ou moins deux heures pour un intervalle de douze heures et plus ou moins une heure pour des intervalles de huit heures). On peut aussi proposer des systèmes d’aide à la prise comme des piluliers, une montre qui sonne. Le patient doit penser à garder sur lui un jour ou deux de traitement en cas d’imprévu.

Hygiène de vie

Les patients séropositifs au VIH sont considérés comme des malades chroniques. Or, la perspective d’un traitement à vie, les effets secondaires importants, les contraintes de prises difficiles à gérer, les modifications physiques invalidantes sont des freins à l’observance qui n’est jamais acquise et dépend fortement de l’histoire du patient (facteurs affectifs, sociaux…). À cela s’ajoutent les spécificités de toute maladie chronique : acceptation de sa maladie, qualité de la relation avec les soignants…

L’alimentation

Les apports caloriques ne seront diminués qu’en cas de surpoids. Préconiser la diminution des sucres rapides et une augmentation des fibres. Près de 20 % des patients ont une entérocolite ou une colite à VIH avec une perte de poids et malabsorption : en cas de diarrhée chronique, éviter le lait, les fruits crus avec la peau, les légumes fermentescibles (choux). En cas de diarrhée aiguë, le régime sera sans résidu : féculents, compote de pommes-coings, viande maigre…

Les boissons

Diminuer la consommation d’alcool réduit le risque de pancréatite, les altérations de la fonction hépatique, le risque cardiovasculaire et les interactions médicamenteuses.

La sexualité

Les traitements ne diminuent pas la transmission sexuelle du VIH. Il faut utiliser des préservatifs, même en cas de rapports buccogénitaux (bien que le risque soit minime). Et si les partenaires sont séropositifs, cela évite la transmission de souches virales différentes.

L’activité physique et tabac

Afin de limiter le risque cardiovasculaire et la fonte musculaire engendré par l’infection et/ou les traitements, il est indispensable d’adopter une activité régulière. L’exercice physique n’a d’effet sur le métabolisme glucidique que s’il est répété : au moins trente minutes par jour. Le tabac est à proscrire, ou à limiter si possible…

Le désir d’enfant

Les traitements ont fait renaître l’éventualité d’une grossesse, d’autant plus que les médicaments (dont l’AZT) font chuter le risque de transmission maternofœtale autour de 1 à 2 %. Il existe des techniques d’autoinsémination dans le cas où la femme est séropositive et de « lavage de sperme » dans le cas où c’est l’homme.

Les vaccins

Chez les patients ayant un taux de CD4 supérieurs à 200/mm³, les rappels de vaccinations universelles, certaines vaccinations spécifiques (pneumocoque) peuvent être réalisées. Le BCG est contre-indiqué, quel que soit le cas. Éviter le vaccin contre la fièvre jaune si les CD4 sont inférieurs à 200/mm³. Chez les patients très immunodéprimés, le rapport bénéfice-risque est pesé. Dans tous les cas, la réponse vaccinale est moins bonne, moins longue et la vaccination élève transitoirement la charge virale.

Vacances à l’étranger

Certains pays renvoient les voyageurs chez eux en cas de découverte de médicaments dans leurs bagages (USA). D’autres exigent un test VIH négatif aux touristes, systématiquement (Salvador) ou selon la durée du séjour (Syrie, Bulgarie…).

Le soutien psychologique

Il est primordial. Associations de malades, psychologues, groupe de paroles, peuvent être un réconfort pour une maladie encore « tabou » et cachée (famille, travail). La fatigue des prises, les douleurs musculaires, l’anxiété autour des résultats de la charge virale et du taux des T CD4, le changement de silhouette sont des moments de « crise », de découragement nécessitant un accompagnement individualisé. Un effet secondaire peut changer radicalement la relation que le patient entretient avec son traitement et entraîner une moins bonne observance. Pour toute demande d’information ou de soutien, contacter :

• Actions Traitements (tél. : 01 43 67 66 00 ; ligne Infos Traitements : 01 43 67 00 00, du lundi au vendredi de 15 h 00 à 18 h 00).

• Sida Info service, tél. : 0800 840 800.

• Aides (Fédération nationale, tél. : 01 53 26 26 26).

Que désigne le terme séropositif ?

On appelle communément « séropositif », un porteur du VIH asymptomatique.

Quand parle-t-on de « sida » ?

Quand le malade est atteint d’une infection opportuniste ou d’une tumeur. On dit que le patient « a le sida » ou est « sidéen ». Le terme « sidaïque » est un terme injurieux d’ostracisme.

Que veut dire une charge « indétectable » ?

Lorsque le traitement est efficace, on ne peut plus mettre en évidence de réplication virale. Le virus reste pourtant présent dans l’organisme.

Est-ce que les lipodystrophies se soignent ?

La fonte graisseuse peut être traitée par injection locale de graisse du patient ou d’autres produits ou par un remodelage esthétique par lipoapiration.

Quels sont les antirétroviraux à ne pas utiliser pendant la grossesse ?

L’éfavirenz, l’association stavudine + didanosine, l’indinavir, la zalcitabine.

Pourquoi ne traite-t-on pas d’emblée tous les séropositifs ?

Parce qu’on doit faire un compromis entre empêcher une réplication trop importante du virus et le développement des résistances virales couplées aux complication des traitements

Pourquoi privilégier les aliments à forte teneur en vitamines C et E ?

Parce que ce sont des antioxydants qui luttent contre la production de radicaux libres imputée au VIH.

Gros plan

Le langage des patients

Les patients évoquent souvent l’évolution de leur maladie en terme de CD4 ou de « copies ». Ce sont des marqueurs virologiques et immunologiques qui permettent le suivi du traitement : on les mesure un mois après le début du traitement, puis tous les trois mois environ.

La charge virals désigne la quantité d’ARN du virus présent dans un échantillon de plasma et reflète la réplication virale. Elle est déterminée en dehors de toute infection aiguë et au moins un mois après une vaccination. Les résultats sont exprimés, soit en nombre de particules d’ARN [appelées copies] par millilitre d’échantillon, soit en logarithme de base 10 [log 10] de ce nombre. Par exemple, 1 000 copies/ml ou log 10 (1 000) soit 3. La réponse minimale indicatrice de l’efficacité d’un traitement est une diminution de plus de 1 log [dix fois moins] du nombre de copies après deux mois de traitement. Idéalement, un traitement efficace permet d’abaisser la charge au-dessous des seuils de détection (20 à 50 copies/ml).

Le nombre de T CD4 reflète le degré d’atteinte du système immunitaire. C’est un marqueur indépendant de la charge virale. Leur quantité normale est de 500 à 1 500 par mm³, soit 35 à 55 % des lymphocytes totaux. Ils ont tendance, sans traitement, à diminuer progressivement d’environ 50 mm³/an.