L’acné

Définition

L’acné est une inflammation des glandes sébacées du visage et du haut du torse qui atteint 90 % des adolescents. On en distingue trois formes. L’acné rétentionnelle associe de la séborrhée à de nombreux comédons et microkystes. L’acné papulopustuleuse, plus fréquente, associes éborrhée, comédons, microkystes et lésions inflammatoires (papules et/ou pustules). L’acné nodulaire, forme plus grave, atteint le tronc, et souvent le cou, les fesses et la racine des membres. L’évolution des nodules laisse des cicatrices.

Stratégie de traitement

L’acné est déclenchée notamment par les modifications hormonales de la puberté. Le traitement est suspensif : on ne supprime pas l’acné, on le « gère » en le maintenant a minima et en évitant qu’il ne s’aggrave.

Traitement local

La voie locale s’utilise seule dans les acnés légères. On utilise des produits qui ouvrent les comédons et les microkystes vers l’extérieur pour éviter qu’ils n’éclatent à l’intérieur du derme. On peut également appliquer des anti-inflammatoires ou des antibiotiques locaux.

Traitement par voie orale

La voie orale est réservée aux acnés papulopustuleuses et aux acnés graves, toujours associée à des produits locaux. On utilise des antibiotiques per os ou de l’isotrétinoïne. Chez la fille, on peut prescrire une pilule associant un estrogène à un antiandrogène. Les sels de zinc sont aussi une alternative.

Les médicaments locaux

Les médicaments locaux luttent contre la séborrhée, l’hyperkératose de la glande sébacée et la colonisation du sébum par les bactéries, en particulier Propionibacterium acnes. Ils sont sur liste I ou II.

Peroxyde de benzoyle

Mode d’action : le peroxyde de benzoyle est kératolytique et antibactérien à la fois. Indications : acné minime à modérée. Contre-indications : aucune. Effets secondaires : desquamation et rougeur durant les premières semaines, s’estompant en un ou deux jours après l’arrêt du traitement. Si nécessaire, espacer les applications. Attention : le peroxyde de benzoyle décolore le linge (draps, taies, cols de chemises…). Précautions : se laver les mains après application. Réduire au minimum l’exposition au soleil.

Rétinoïdes topiques

Ce sont la trétinoïne, l’isotrétinoïne et l’adapalène. Mode d’action : ils provoquent l’expulsion des comédons et microkystes et s’opposent à leur formation. Ils accélèrent aussi l’évolution des lésions inflammatoires. Indications : acné à prédominance rétentionnelle. Les premiers signes d’amélioration apparaissent généralement après quatre à huit semaines de traitement. Contre-indications : grossesse et allaitement. Effets secondaires : picotements, irritation, sensation de brûlure, érythème ou desquamation en début de traitement. En cas d’irritation importante, espacer ou suspendre les applications. Précautions : ne pas s’exposer au soleil ou aux rayons ultraviolets. En cas d’exposition exceptionnelle, ne pas appliquer la veille, le jour même et le lendemain.

Antibiotiques locaux

Ce sont l’érythromycine et la clindamycine. Mode d’action : les antibiotiques de la famille des macrolides exercent une action anti-inflammatoire (en réduisant le taux des protéases et des acides gras libres irritants) et un effet antibiotique sur Propionibacterium acnes. Indication : acné mineure à modérée, plus particulièrement dans les formes à prédominance inflammatoire (papulopustuleuse). Contre-indications : allergie. Effets secondaires : sécheresse de la peau en début de traitement. Possibilité de manifestation allergique : éruption cutanée, démangeaisons… Précautions : ne pas appliquer en cas d’écorchure. Éviter les yeux, les paupières, les lèvres et les narines. Se laver les mains après application. L’augmentation de fréquence des souches de Propionibacterium acnes oblige à limiter l’utilisation des atibiotiques locaux à un mois.

Acide azélaïque

Indication : acné minime à modérée. Contre-indications : aucune (utilisation possible pendant la grossesse). Effets secondaires : picotements, prurit, irritation cutanée, sécheresse cutanée et desquamation, disparaissant généralement avec la poursuite du traitement. Précautions : rincer abondamment avec de l’eau en cas de contact accidentel avec l’œil. À priori, pas de photosensibilisation.

Les médicaments par voie orale

Les antibiotiques

On utilise les antibiotiques de la famille des cyclines, éventuellement associés au traitement local. Mode d’action : les cyclines ont un effet antibactérien mais aussi une action anti-inflammatoire à des doses plus faibles que celles nécessaires lors d’un traitement antibiotique classique. Indication : acné inflammatoire moyenne et sévère. Contre-indications : enfant de moins de 8 ans (risque de coloration définitive de l’émail dentaire en jaune), grossesse et allaitement. Attention : on ne doit jamais associer cyclines et rétinoïdes (risque d’hypertension intracrânienne) ! Effets secondaires : troubles digestifs (nausées vomissements), gastralgies (surtout si la prise se fait couché pour la doxycycline). Risque de photosensibilisation (brûlure solaire plus ou moins sévère avec érythème, œdème et même urticaire), en cas d’exposition au soleil ou aux rayons ultraviolets. Précautions : prendre les cyclines au milieu d’un repas avec un grand verre d’eau au moins une heure avant le coucher. Ne pas s’allonger pendant l’heure qui suit la prise des comprimés (risque d’ulcère de l’œsophage). Ne pas s’exposer au soleil.

Isotrétinoïne

Très efficace, elle possède de nombreux effets secondaires et contre-indications qui en limitent l’utilisation. Elle est aussi hautement tératogène. Mode d’action : réduit la sécrétion sébacée, favorise l’expulsion des comédons, réduit le nombre de bactéries (qui se développent moins bien dans un milieu moins riche en sébum) et atténue l’inflammation cutanée. L’amélioration des lésions cutanées se poursuit fréquemment après l’arrêt du traitement. Indication : acné sévère et acné ayant résisté à un traitement classique d’au moins trois mois (traitement antibiotique en association avec des traitements locaux). Contre-indications : grossesse et allaitement. L’isotrétinoïne, hautement tératogène, ne doit être utilisée chez la femme qu’avec une contraception efficace (voir encadré). L’homme doit être informé comme la femme de cet effet tératogène. Il est impératif de ne pas conseiller ou donner de l’isotrétinoïne à une personne de son entourage souffrant d’une acné, même semblable à la sienne. Enfin ne pas donner son sang pendant toute la durée du traitement et un mois après la fin. Effets secondaires quasi systématiques : en réduisant la sécrétion sébacée, l’isotrétinoïne entraîne inévitablement un dessèchement des lèvres (chéilite), une irritation et une sécheresse de la peau ainsi qu’une irritation conjonctivale. La sécheresse buccale et nasale peut occasionner un enrouement et des saignements de nez. Une poussée d’acné apparaît souvent en début de traitement. Effets possibles (plus rares, mais plus graves) : dépressions, troubles du comportement et rarement tentatives de suicide (en cas d’apparition de signes de dépression, arrêter immédiatement le traitement) ; élévation des transaminases, des triglycérides et du cholestérol total (un contrôle sanguin est impératif avant le début du traitement, puis au bout d’un mois) ; douleurs musculoarticulaires : myalgies, tendinites (en prévention, diminuer l’activité physique intense pendant le traitement). Précautions : éviter l’exposition au soleil ou aux rayons ultraviolets. Éviter l’application locale de produits kératolytiques ou exfoliants pendant le traitement (cumul de l’effet irritant). Remplacer les lentilles de contact par des lunettes pendant la durée du traitement. À la fin du traitement, rapporter les capsules non utilisées à la pharmacie. En cas d’oubli du médicament, ne pas doubler une dose pour compenser.

Antiandrogènes chez la femme

Les pilules à base d’éthinylestradiol et d’acétate de cyprotérone peuvent être prescrites chez la femme. L’efficacité est modérée et ne s’observe qu’après plusieurs mois de traitement. Ce traitement a de plus un effet contraceptif, mais attention, il n’a pas l’AMM et ne doit pas être utilisé avec l’isotrétinoïne. Indications : acné de sévérité mineure et moyenne, avec une durée du traitement d’au moins six mois. Contre-indications : elles concernent rarement l’adolescente (maladie cardiovasculaire, antécédent de phlébite, cancer du sein…). Ces pilules sont déconseillées en cas de tabagisme, d’obésité, de tumeur bénigne du sein. En cas d’intervention chirurgicale prévue, il convient d’interrompre l’estroprogestatif un mois à l’avance (risque thromboembolique). Effets secondaires : comme pour tous les contraceptifs, on peut observer des nausées, vomissements, mastodynies et des effets indésirables cardiovasculaires et thromboemboliques. Précautions : en cas d’oubli de plus de douze heures d’un comprimé, l’effet contraceptif n’est plus assuré. Prendre alors dès que possible le comprimé oublié et poursuivre le traitement jusqu’à la fin de la plaquette, en associant des préservatifs jusqu’à reprise de la plaquette suivante, y compris pendant les règles. Si l’effet contraceptif n’est pas recherché, l’oubli d’un comprimé ne prête pas à conséquence.

Gluconate de zinc

Indication : acné inflammatoire modérée, ou cas d’intolérance ou de contre-indication aux traitements précédents. Contre-indications : aucune. Effets secondaires : aucun. Mode d’action : intervient dans les phénomènes inflammatoires cutanés. Précautions : la prise de zinc (Rubozinc) doit se faire à distance des repas pour favoriser l’absorption. Éviter la prise d’aliments riches en acide phytique (céréales complètes, légumes secs…) qui empêchent l’absorption du zinc. Peut être utilisé l’été.

Observance du traitement

Prescrire un traitement long (pendant plusieurs mois) à un adolescent n’est pas anodin. L’observance n’est pas forcément garantie, les précautions d’utilisation non plus. Il faut les rappeler à chaque délivrance (contraception, soleil, règles d’application des crèmes, surtout lorsque la fréquence posologique est de un jour sur deux). L’amélioration apparaît généralement au bout de plusieurs semaines ou plusieurs mois. Il faut appliquer le traitement régulièrement pour obtenir un effet et se montrer persévérant. À l’inverse, il est inutile d’augmenter les doses de crème ou la fréquence des applications : l’irritation de la peau se traduirait par une desquamation intense et une rougeur bien plus visible que les boutons d’acné !

Hygiène de vie

Alimentation

À priori, les aliments n’ont pas d’effet sur l’acné. Il est inutile de supprimer le chocolat ou la charcuterie. Pour autant, chez les jeunes ayant tendance à grignoter, un équilibre diététique est à encourager car une mauvaise alimentation a forcément des effets néfastes sur la santé.

Hygiène

Quel que soit le traitement suivi, il faut nettoyer la peau avec un savon adapté aux peaux acnéiques, une à deux fois par jour (Hyfac plus, Effaclar…). Ne pas utiliser de savon de Marseille ou de savon pour bébé, non adaptés. Bien sécher la peau et attendre un quart d’heure avant d’appliquer les crèmes traitantes (elles sont plus irritantes quand elles sont appliquées sur peau humide). Ne pas manipuler les boutons, cela ne fait qu’aggraver l’acné ! Il existe des produits qui peuvent masquer ponctuellement un bouton disgracieux enflammé (Keracnyl Stop-Boutons, Purif-Ac gel Action rapide…).

Hydratation de la peau

Tous les traitements de l’acné dessèchent la peau. Il faut l’hydrater une fois par jour à l’aide d’une crème hydratante non comédogène (Effidrate, Hydrafnia…). En cas de traitement par isotrétinoïne orale, il faut aussi hydrater les lèvres à l’aide de baumes très gras et hydrater les yeux en instillant des larmes artificielles aussi souvent que nécessaire.

Protection solaire

Le soleil est un faux ami : il atténue l’acné sur le moment mais provoque une poussée dans les semaines qui suivent (la peau s’épaissit pour se protéger du soleil, ce qui a pour effet de bloquer les comédons, qui grossissent et finissent par se transformer en boutons). Beaucoup de médicaments prescrits dans l’acné étant incompatibles avec le soleil, les traitements sont souvent interrompus l’été, en particulier pour les cyclines. Il faut donc appliquer une crème haute protection de texture non grasse (Photakné SPF 20 ou Exfoliac IP 25…), Anthélios W.

Sexualité et grossesse

L’activité sexuelle n’influence en rien la survenue de poussées d’acné. En revanche, certains traitements nécessitent pour les femmes des précautions. Une grossesse sous isotrétinoïne (Roaccutane) est formellement contre-indiquée en raison du risque tératogène, d’où la nécessité d’une contraception efficace. Les patientes sous Roaccutane sont jeunes et leur activité sexuelle est plus ou moins régulière voire parfois inexistante. Si certaines peuvent ne pas se sentir concernées par cette contraception, il est utile de leur rappeler qu’il s’agit là de prévention en raison des risques graves encourus. Par ailleurs, un traitement antiandrogène à la fois contraceptif et antiacnéique doit être conduit avec rigueur (rappeler la conduite à tenir en cas d’oubli).

Psychologie

Si l’acné est une pathologie le plus souvent banale, elle peut être vécue comme un véritable handicap socialement. Il faut aider la patiente à relativiser, encourager la bonne observance, meilleur gage de réussite du traitement.

gros plan

Contraception obligatoire sous Roaccutane

Prescrit chez une femme enceinte, l’isotrétinoïne (Roaccutane) peut entraîner de graves malformations du fœtus. C’est pourquoi sa prescription est très encadrée chez la femme en âge de procréer, qu’elle déclare ou non avoir une activité sexuelle.

Signature d’un accord de soins et de contraception entre médecin traitant et patiente

Une contraception efficace est obligatoire. Elle est à commencer un mois avant le traitement et à poursuivre un mois après son arrêt. Une contraception efficace correspond à la prise sans oubli d’un contraceptif oral estroprogestatif (mais pas un antiandrogène, type Diane 35) ou le port d’un stérilet, si possible associé à une contraception locale.

Bonne compréhension de la patiente

Une évaluation du niveau de compréhension du risque tératogène et de la nécessité du suivi doit être réalisée.

Test sanguin de grossesse trois jours au maximum avant chaque prescription

Un test de grossesse doit être pratiqué juste avant le début du traitement, puis avant tout renouvellement d’ordonnance.

Mentions obligatoires sur l’ordonnance initiale

Ce sont la date du test de grossesse, la réalisation de l’évaluation du niveau de compréhension, la signature de l’accord de soin et de contraception et la mise en place d’une contraception efficace depuis au moins un mois.

Mentions obligatoires sur l’ordonnance de renouvellement

Ce sont la date du test de grossesse, la réalisation de l’évaluation du niveau de compréhension et la poursuite d’une contraception efficace.

Délai de délivrance

La délivrance doit être effectuée au plus tard sept jours après la date de prescription. D’autre part, l’ordonnance ne peut excéder un mois chez la femme.

Arrêt du traitement sous contraception

Si une grossesse survenait dans le mois qui suit l’arrêt du traitement, il y a un risque tératogène tout aussi élevé. Il est impératif de poursuivre la contraception pendant un mois et de réaliser un test de grossesse cinq semaines après.

L’acné est-il héréditaire ?

Oui, dans une certaine mesure. On observe également qu’il y a plus d’acné chez les Blancs que chez les Asiatiques ou les Noirs.

Qu’est-ce que l’acné rosacée ?

Cette forme d’acné n’a rien à voir avec l’acné des adolescents. C’est une complication de la couperose qui atteint la femme après 40 ans.

Quels sont les risques en cas de prise de Roaccutane pendant la grossesse ?

Risque de malformations graves du fœtus : hydrocéphalie, anomalies du cerveau, des oreilles, anomalies cardiovasculaires…

Un homme sous Roaccutane doit-il utiliser des préservatifs pour éviter tout risque de grossesse chez sa partenaire ?

Non, il n’y a pas de risque tératogène quand c’est l’homme qui est sous traitement.

L’acné peut-elle varier en fonction du moment du cycle chez la jeune fille ?

Oui, une patiente sur deux remarque une aggravation régulière de l’acné dans la seconde moitié du cycle.

Comment se raser en cas d’acné de la barbe ?

Utiliser de préférence un rasoir électrique avec une grille pour éviter de couper les boutons.

L’acné du nourrisson

Dans les premières semaines de vie, le nourrisson peut faire une poussée d’acné due à des perturbations hormonales passagères. Il faut appliquer de la chlorhexidine en solution aqueuse sur les boutons matin et soir, surtout sans tenter de les presser. L’acné du nourrisson disparaît en quelques semaines.

En cas d’acné légère

Il existe des crèmes dans les gammes de parapharmacie (Effaclar K, Sébium AKN…) qui ont le même objectif que celles sur prescription : elles visent à ouvrir les comédons pour purifier la peau, à l’aide par exemple d’acides de fruits. On peut les conseiller lorsque l’acné est légère. En revanche, il ne faut pas les associer à un traitement local prescrit par le médecin, sauf cas particulier, pour ne pas cumuler l’effet irritant.