les angines

Définition

L’angine est une inflammation aiguë du pharynx d’origine virale ou bactérienne. Elle touche en particulier l’oropharynx (partie haute du pharynx communiquant avec la bouche) et les amygdales (organes lymphoïdes situés sur les parois du pharynx).

Classification

C’est l’aspect clinique du pharynx qui permet de classer les angines (en quatre groupes).

1. Angines érythémateuses ou rouges (muqueuse des amygdales et du pharynx rouge) et angines érythématopultacées (muqueuse rouge recouverte d’un enduit purulent) représentent 80 à 90 % des angines. Dans deux tiers des cas elles sont virales. L’angine à streptocoque bêtahémolytique du groupe A appartient aussi à cette catégorie.

2. Les angines pseudo-membraneuses sont caractérisées par un épais enduit grisâtre à la surface de l’amygdale, facilement détachable. Ces signes sont également observés lors de la mononucléose infectieuse ou de la diphtérie, très rare dans les pays industrialisés.

3. Dans le cas des angines ulcéreuses, les amygdales présentent des ulcérations unilatérales (angine de Vincent) ou bilatérales, révélatrices plutôt d’une maladie hématologique sous-jacente.

4. Les angines vésiculeuses doivent leur nom aux vésicules claires, situées à la surface des amygdales, qui se rompent et deviennent rapidement ulcéreuses. Ces vésicules sont surtout caractéristiques d’une angine herpétique, rare, qui touche prioritairement les enfants en période estivale.

Conduite à tenir

Le plus souvent, les angines, traitées ou non, évoluent favorablement en quelques jours. Longtemps recommandé de façon systématique, le traitement antibiotique est inutile quand il s’agit d’une angine virale (70 % des cas environ).

Automédication

En cas d’angine virale, l’attitude classique est de se rendre à la pharmacie pour obtenir un traitement symptomatique qui suffira à soulager. Mais il faudra orienter le client si l’on suspecte une angine bactérienne.

Quand consulter ?

Aucun signe clinique ne permet de différencier formellement une angine virale d’une angine bactérienne. Orienter le patient vers le médecin si :

– les symptômes sont en faveur d’une angine bactérienne : un début brutal, une fièvre élevée, une douleur intense à la déglutition, l’absence de toux et la présence de ganglions gonflés et douloureux ;

– l’angine est accompagnée d’éruptions cutanées (scarlatine), d’un syndrome grippal marqué (mononucléose), de vésicules ou de nécrose locales (angine de Vincent, herpangine…) ;

– c’est un enfant ;

– le mal de gorge persiste depuis plus de 48 heures.

Stratégie thérapeutique

• Distinguer angine virale et angine bactérienne. Si la présence de certains symptômes (évoqués ci-dessus) peuvent faire penser à une origine bactérienne, seul un prélèvement à l’écouvillon sur l’arrière-gorge permettra un diagnostic certain. Il peut être réalisé en laboratoire ou, depuis trois ans, au cabinet du médecin traitant. Il permet de détecter la présence ou non de streptocoque bêtahémolytique du groupe A.

• Angine virale : un traitement symptomatique permettra de soulager la douleur en attendant la guérison spontanée.

• Angine bactérienne : le traitement antibiotique a pour but d’éradiquer le germe (ainsi que d’éviter sa dissémination), de réduire le risque de suppurations locorégionales (otites phlegmons…) et de complications graves du streptocoque bêtahémolytique du groupe A, telles que le rhumatisme articulaire aigu qui peut atteindre les tissus cardiaques avec séquelles au niveau des valvules. Plus rares et cliniquement distinctes, les angines diphtériques, gonococciques ou nécrotiques bénéficient d’une antibiothérapie que nous n’aborderons pas spécifiquement dans cet article.

Traitement symptomatique

Le traitement symptomatique vise à soulager le patient. Les antalgiques et antipyrétiques par voie orale luttent contre la douleur et la fièvre. Des traitements locaux permettent de soulager l’inflammation de l’oropharynx.

Antalgiques/antipyrétiques

Paracétamol, aspirine et ibuprofène (ne pas associer aspirine et ibuprofène) peuvent être administrés. On les conseille en particulier en cas de gorge rouge et très douloureuse, en association généralement avec un traitement local. Les corticoïdes par voie orale ne sont pas indiqués en cas d’angine.

Traitements locaux

Les collutoires offrent une action rapide et un soulagement immédiat mais seront utilisés avec prudence chez le jeune enfant (risque de laryngospasme avant 30 mois). Les comprimés à sucer sont d’action moins rapide mais prolongée, avec libération progressive des principes actifs. La succion active en outre la salivation qui possède des vertus anti-microbiennes naturelles (lysozyme). Plusieurs classes médicamenteuses sont utilisées.

• Les anti-inflammatoires (Tixocortol) ont le pouvoir antalgique d’un anti-inflammatoire corticoïde local. Respecter une durée de traitement la plus courte possible, ne pas dépasser quinze jours.

• Les antibiotiques locaux (Tyrothricine, Bacitracine Fusafungine) n’ont pas prouvé leur efficacité dans l’éradication du streptocoque. Dans tous les cas, pas d’utilisation prolongée au-delà de dix jours pour éviter de déstabiliser la flore normale.

• Les anesthésiques locaux (Tétracaïne, Lidocaïne) en pastilles ou collutoires sont généralement associés à un antiseptique. Ils sont contre-indiqués chez l’enfant de moins de 6 ans (possibilité de fausse-route par anesthésie du carrefour oropharyngé) et à utiliser avec précaution en dessous de 12 ans. Pas d’utilisation répétée ou prolongée plus de cinq jours en raison du risque d’atteinte du système nerveux central (convulsions) et de dépression du système cardiovasculaire.

• Les enzymes à visée anti-inflammatoire à action systémique (alpha-amylase) ou locale (lysozyme).

• Les antiseptiques locaux (hexétidine, biclotymol, chlorhexidine).

Suppositoires

Les suppositoires à base de bismuth sont indiqués comme désinfectants et décongestionnants des voies aériennes supérieures. Ils contiennent des dérivés terpéniques qui peuvent être responsables de troubles neurologiques à type de convulsions chez l’enfant. Il convient donc de respecter les doses prescrites et une durée de traitement de cinq jours au maximum.

Traitement antibiotique

La prescription d’antibiotiques peut être mise en place immédiatement et jusqu’à neuf jours après le début de l’infection, période durant laquelle ils restent efficaces sur la prévention des complications. Pour favoriser l’observance, et donc pour réduire le risque de résistances bactériennes, les traitements courts sont aujourd’hui privilégiés. Dans tous les cas, rappeler la nécessité de respecter la posologie (dose et nombre de prises journalières) et la durée de traitement pour éviter l’émergence de résistances bactériennes.

Bêtalactamines

Indication : pénicillines et céphalosporines sont indiquées dans le traitement de première intention des « angines documentées à streptocoque bêtahémolytique du groupe A ». Effets secondaires : réactions allergiques comme urticaires, exanthèmes, œdème de Quincke voire choc anaphylactique. Nausées, vomissements, diarrhées. Rares : neutropénies, anémies hémolytiques, hépatites, néphrite.

• Les pénicillines. La pénicilline V est le traitement historique de référence de l’angine. Aujourd’hui elle est remplacée par les aminopénicillines telles ampicilline et amoxicilline (pendant dix jours) qui présentent une efficacité comparable. L’amoxicilline offre en outre la possibilité d’un traitement efficace sur six jours qui facilite l’observance. Contre-indications : les aminopénicillines sont contre-indiquées en cas d’infection du groupe Herpèsvirus, en particulier la mononucléose, en raison du risque accru d’accidents cutanés. Les pénicillines sont formellement contre-indiquées en cas d’antécédents allergiques : toute réaction allergique impose l’arrêt immédiat du traitement, de rares chocs anaphylactiques sévères ayant été décrits.

• Les céphalosporines orales. Elles sont une alternative possible au traitement par les pénicillines mais offrent surtout l’avantage de temps de traitement plus courts. Les céphalosporines de première génération en traitements de dix jours montrent la même efficacité que les pénicillines, mais elles n’offrent aucune solution quant au problème de l’observance du traitement. Certaines céphalosporines de deuxième et troisième génération permettent un traitement efficace avec une durée raccourcie (trois à cinq jours). Le principal frein à leur utilisation systématique est le risque d’induire des résistances bactériennes, en particulier au sein des flores pharyngées et digestives. Contre-indications : antécédents allergiques aux céphalosporines, les allergies pouvant être croisées avec les pénicillines.

Macrolides

Indications : du fait de l’émergence de résistances à cette classe antibiotique, la prescription des macrolides est limitée au traitement des « angines documentées à streptocoque bêtahémolytique du groupe A en alternative au traitement par bêtalactamines, particulièrement lorsque celui-ci ne peut-être utilisé ». En d’autres termes, lorsque le patient présente une allergie connue aux pénicillines. Le cefpodoxime proxétil a démontré chez l’adulte son efficacité en traitement de cinq jours au cours d’angines récidivantes streptococciques (plus de trois épisodes dans l’année).

L’érythromycine est considérée comme une alternative thérapeutique au traitement de référence. Son utilisation en traitement de dix jours est limitée par la nécessité de deux à trois prises quotidiennes et par sa mauvaise tolérance digestive.

On lui préfère donc aujourd’hui d’autres molécules mieux tolérées et d’efficacité identique en traitement de dix jours (dirithromycine, midécamycine, roxithromycine, spiramycine), de cinq jours (josamycine, clarithromycine) ou même de trois jours (azithromycine). Contre-indications : allergie aux macrolides. Interactions : une attention particulière doit être portée aux risques d’interactions, parfois graves, avec des traitements associés. Elles sont de trois types :

– la première contre-indication formelle concerne les dérivés de l’ergot de seigle (dihydroergotamine, ergotamine) qui exposent à un risque d’ergotisme. Attention en particulier aux migraineux chroniques qui bénéficient de ces traitements !

– Le deuxième type de contre-indications formelles est relatif aux risques de troubles du rythme ventriculaire (risque de torsades de pointes) en cas d’association au cisapride, mizolastine, pimozide ou bépridil.

– Enfin, les macrolides entrent en compétition avec d’autres produits au niveau du métabolisme hépatique (inhibition enzymatique) : il en résulte une augmentation des concentrations plasmatiques de certains produits et un risque de surdosage. Les dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline, pergolide), la buspirone, la carbamazépine, la théophylline ou encore le triazolam sont ainsi déconseillés avec les macrolides. Effets secondaires : nausées, gastralgies, vomissements, douleurs abdominales. Hépatites toxiques exceptionnelles, Réactions allergiques cutanées très rares. Risque d’ergotisme avec les dérivés de l’ergot de seigle (sauf spiramycine).

Traitement chirurgical

L’ablation des amygdales peut être indiquée en cas d’angines streptococciques récidivantes malgré des traitements bien suivis, d’amygdalites chroniques ou obstructives gênantes, de phlegmon amygdalien. Beaucoup moins fréquente qu’il y a trente ans, elle est souvent réalisée entre 4 et 8 ans. C’est une intervention sous anesthésie générale qui nécessite vingt-quatre heures d’hospitalisation.

Autres mesures

– Boire beaucoup de boisson fraîche afin d’éviter la déshydratation en cas de fièvre et de soulager la gorge.

– Se reposer.

– Réduire les aliments en purée si l’enfant a du mal à avaler.

– Stopper le tabac, éviter les ambiances enfumées.

– Éviter la climatisation.

– Maintenir la chambre à une température de 18-20 °C, bien l’aérer et utiliser un humidificateur.

– Se couvrir la gorge, éviter de sortir.

Faut-il boire des boissons chaudes pour soulager la douleur ?

Non, au contraire, les boissons froides et la glace sont recommandées.

Tous les médecins généralistes peuvent-ils faire le test de diagnostic rapide ?

Oui, à condition qu’ils aient suivi une formation préalable à ce test.

Pourquoi le médecin n’a-t-il pas fait un test de diagnostic rapide à mon enfant de 18 mois ?

Parce que, à cet âge, les angines sont virales et que la présence de streptocoque bêtahémolytique du groupe A est exceptionnelle.

Quand parle-t-on d’angine récidivante ?

À partir de trois épisodes aigus par an ou de cinq épisodes en deux ans.

Pourquoi utiliser mon collutoire en dehors des repas ?

Car il contient un anesthésique local et risque de provoquer une fausse-route lors de l’ingestion d’aliments ou de boisson.

Se laver les dents évite-t-il d’avoir des angines ?

Pas toutes, mais la mauvaise hygiène buccodentaire est mise en cause dans l’angine de Vincent qui correspond à un développement anormal de la flore locale.

La mononucléose ne touche-t-elle que les adolescents ?

Non. Cependant, 70 % des cas surviennent chez les jeunes de 14 à 18 ans.

La mononucléose infectieuse

Maladie due au virus d’Epstein-Barr qui associe une angine à une augmentation des leucocytes mononucléaire dans le sang.

atteint surtout l’adolescent et le jeune adulte, transmission surtout par la salive, d’où le nom souvent donné de « maladie du baiser ».

fièvre, fatigue intense, courbature, angine pseudo-membraneuse avec un enduit grisâtre sur les amygdales. Ganglions sensibles au niveau du cou, rate augmentée de volume. Le diagnostique se fait sur la présence d’anticorps anti-EBV (virus d’Epstein-Barr) dans le sang (MNI test).

les signes disparaissent en deux ou trois semaines, mais l’asthénie persiste souvent plusieurs mois.

repos, antipyrétiques, antibiothérapie en cas de surinfection seulement.

gros plan

Angines particulières de l’enfant

La scarlatine, due à un streptocoque, se présente comme une angine érythémateuse (gorge rouge) et s’accompagne d’un exanthème (éruption cutanée) qui commence aux plis de flexion et s’étend rapidement au tronc, à la face, y compris la langue, et aux membres, paume des mains et plante des pieds étant épargnées. Les signes associés sont une fièvre élevée, des vomissements, un malaise général. L’évolution est spontanément favorable en dix jours environ avec une desquamation caractéristique de la peau en lambeaux. La scarlatine, qui nécessite une éviction scolaire, est traitée par pénicillines.

L’herpangine, angine due généralement à un virus de la famille des Coxsackies, survient par épidémies estivales chez l’enfant de moins de 10 ans. Elle est caractérisée par la présence dans l’oropharynx de vésicules qui éclatent pour donner des petites ulcérations. Le début est brutal et la fièvre élevée. Certains virus peuvent provoquer le syndrome « pied-main-bouche », l’angine s’accompagne alors d’une éruption cutanée sur la paume et la plante des pieds. Le traitement de l’herpangine est symptomatique : repos, antalgiques, antipyrétiques et désinfection pharyngée.

Côté homéo

L’homéopathie peut soulager une angine virale ou accompagner une antibiothérapie.

Contre la douleur

Belladonna 5 CH et Mercurius solubilis 5 CH, 5 granules de chaque en alternance toutes les heures. À espacer toutes les deux heures dès diminution de la douleur.

Contre la fièvre

Pyrogenium 9 CH, 5 granules matin et soir.

Localement

Gargarismes trois fois par jour avec un mélange à parties égales de Phytolacca et Calendula TM : 25 gouttes dans un demi-verre d’eau tiède.

Le test diagnostic rapide

But : savoir si l’angine est d’origine bactérienne (présence du streptocoque bétahémolytique du groupe A) ou non et limiter la prescription d’antibiotiques aux seules angines bactériennes.

Fiabilité : plus de 90 %.

1 Le médecin frotte l’amygdale avec un écouvillon.

2 Il plonge l’écouvillon dans un tube contenant un réactif. Il retire l’écouvillon au bout d’une minute et plonge une bandelette réactive contenant des anticorps.

3 Le test est positif lorsqu’un trait apparaît sur la bandelette et signe la présence de la bactérie.