Les escarres

Définition

L’escarre est une plaie provoquée par une pression excessive et prolongée. La lésion cutanée résulte d’une compression des tissus mous entre le support (fauteuil, lit…) et les saillies osseuses (sacrum, talons…), le ralentissement du flux sanguin entraînant un manque d’apport en oxygène au niveau des tissus et conduisant à la nécrose.

Principe du traitement

Le traitement de l’escarre vise à :

– supprimer les points d’appui prolongés,

– assurer un équilibre nutritionnel et hydrique,

– obtenir la cicatrisation de la lésion cutanée par des soins et pansements locaux.

Suppression des points d’appui

Le but est d’éviter les appuis prolongés par différentes méthodes : mise au fauteuil, verticalisation, reprise de la marche, alternance position assise/couchée. Il est recommandé d’effectuer des changements de position toutes les deux ou trois heures en tenant compte du patient (âge, pathologie…). La façon de s’asseoir dans un fauteuil, les positions à adopter dans un lit, les positions de décharge de la pression peuvent être montrées au patient et à son entourage. Par ailleurs, il existe de nombreux supports antiescarres permettant de réduire les pressions, de diminuer les effets de cisaillement et de friction, de contrôler l’humidité et de faciliter les soins (lits, matelas, sur matelas, coussins de siège, coussins et accessoires de positionnement…). Il faut privilégier des vêtements amples et confortables.

Nutrition

L’alimentation est fondamentale. On ne cicatrise pas en étant dénutri, et le risque de survenue d’une escarre est plus grand. Une carence alimentaire sera compensée par une reprise progressive des apports protéiques et caloriques : 35 kcal/kg/jour + 1,5 g de protéines/kg de poids corporel/jour. Recommander aux patients âgés de boire « sans soif » en ayant toujours une carafe d’eau à disposition, ou du thé glacé (au moins 1,5 l/jour).

Les soins

En premier lieu la plaie est évaluée : localisation, aspect, extension locale, évaluation de la couleur. Cette dernière indique chaque phase de la cicatrisation par une couleur : noir (nécrose), jaune (exsudat), rouge (bourgeonnement), rose (épithélialisation). La douleur des soins doit être prise en compte. Si le patient souffre, un antalgique ou un anesthésique local est recommandé avant ou durant les soins.

Hygiène corporelle

La toilette corporelle doit être quotidienne (savon doux, rinçage et séchage soigneux), précautionneuse sur les zones à risque. En présence d’incontinence ou de transpiration abondante, les soins d’hygiène sont renouvelés à chaque change pour éviter irritation et macération. Le massage et la friction des points d’appui (huile ou crème de massage, eau de Cologne, alcool, …) sont à proscrire en raison de leur effet traumatisant ; ils diminuent le débit microcirculatoire moyen. De même, l’utilisation d’un sèche-cheveux ou l’application de glaçons ne sont pas indiquées.

Nettoyage de la plaie

Quel que soit le stade, le produit de référence pour nettoyer les escarres est le sérum physiologique ou chlorure de sodium à 0,9 % (ou, à défaut, savon et eau du robinet). L’emploi d’antiseptiques est réservé au nettoyage de la peau saine autour de l’escarre. Excepté en cas d’infection (prouvée par un prélèvement de germes pathogènes), l’usage des antiseptiques est à proscrire en raison de leurs effets négatifs (sélection de souches résistantes…).

Soins selon les stades

• Au stade 1 [rougeur] : suppression des points d’appui et pose d’un pansement approprié (film semi-perméable ou hydrocolloïde transparent et mince) pour protéger la peau des urines ou de la macération.

• Au stade 2 [ampoule] : l’ampoule est vidée, l’utilisation d’un pansement gras ou d’un hydrocolloïde maintient un environnement humide pour favoriser la cicatrisation.

Si les techniques de prévention et de soins sont correctement mises en place, les stades 1 et 2 sont rapidement réversibles.

• Aux stades 3 et 4 : lorsque l’escarre est plus profonde, les tissus nécrosés doivent être éliminés. Le contrôle des exsudats et d’une éventuelle infection est primordial afin de favoriser le bourgeonnement et l’épidermisation spontanés (voir encadré) ou de préparer le recouvrement chirurgical des escarres.

Les pansements

Les pansements permettent de maintenir la plaie dans un environnement humide propice à la cicatrisation, tout en autorisant les échanges gazeux. Ils sont imperméables aux bactéries extérieures. Parmi les pansements, on distingue les pansements primaires (I), placés directement en contact avec la plaie, des pansements secondaires (II) qui recouvrent un pansement primaire.

Les hydrocolloïdes

Les hydrocolloïdes sont composés d’une couche interne en carboxyméthylcellulose sodique, noyée dans une masse adhésive. La couche externe est une mousse ou un film en polyuréthanne ou polyester/polyamide, semi-occlusif à occlusif, à effet barrière contre les micro-organismes extérieurs. Les hydrocolloïdes ne collent pas à la plaie. Mécanisme d’action : ils se délitent au contact des exsudats pour former une sorte de gel brun jaunâtre antalgique. Indications : les hydrocolloïdes de formes épaisses, permettant une absorption maximale, sont utilisables à tous les stades de la cicatrisation. Les formes minces et extraminces, souvent transparentes, sont réservées aux plaies moins exsudatives, plutôt en fin de cicatrisation ou au stade de la rougeur. Elles assurent un contrôle visuel de la plaie mais une moindre absorption. Les formes bordées (Algoplaque Bordé…) ou renforcées par des ailettes (Comfeel Plus Plaque bordée) sont adaptées aux zones mobiles ou soumises aux frottements. Les formes triangulaires (Comfeel Biatain Escarre talon ou sacrée…) sont adaptées aux escarres du sacrum, du talon ou du coude. Les hydrocolloïdes existent aussi en pâte destinée à combler les plaies creusées. Contre-indications : plaies très exsudatives, plaies infectées (occlusivité), eczéma autour de l’escarre, allergie. Effets secondaires : odeur désagréable, parfois résidu au niveau de la plaie, bourgeonnement excessif, macération de la peau autour de la plaie si l’escarre est très exsudative. Mode d’emploi : le pansement est changé tous les deux à sept jours lorsqu’il est saturé ou gonflé (la bulle atteint les bords), plus souvent si la plaie est très exsudative. Les hydrocolloïdes ne nécessitent pas de pansement II, sauf exception.

Les hydrogels

Les hydrogels sont constitués de macromolécules incorporées dans une structure constituant un gel à fort pourcentage d’eau purifiée (de 70 à 90 %).

• Les hydrogels en plaques (Nu Gel, Hydrosorb) permettent d’observer l’évolution de la plaie à travers la fenêtre et de former une sorte de coussin sur l’escarre, diminuant la pression à cet endroit.

• Les hydrogels fluides se présentent sous forme de gel. À base de propylène-glycol (IntrasiteGel, Duoderm Hydrogel, NuGel), ils peuvent irriter la peau avoisinante qu’il faut protéger avec de la glycérine ou une solution laissant un film protecteur (Skin Prep…). D’autres gels (Comfeel Purilon) contiennent à la fois des alginates et des colloïdes, ce qui augmente l’efficacité et les indications de l’hydrogel. Les hydrogels salins (Hypergel, Normagel) se composent de chlorure de sodium à 20 %. Mécanisme d’action : en relarguant l’eau qu’ils contiennent dans la plaie, les hydrogels hydratent les plaies nécrotiques et sèches. Ils désincrustent et absorbent les débris fibrineux et nécrotiques. Utilisés avec un pansement II peu absorbant (film ou plaque HC mince), ils apportent un confort par leur pouvoir rafraîchissant. Indications : phases de détersion et de bourgeonnement des plaies peu exsudatives, ainsi que des nécroses sèches qu’ils ramollissent. Contre-indications : plaie infectée ; plaie fortement exsudative ; application sur peau saine ; association à un pansement II très absorbant. Les hydrogels salins sont déconseillés dans les plaies creusées. Mode d’emploi : selon le stade de la plaie, le pansement peut être gardé de un à trois jours au maximum. L’excès de gel est ôté avec du sérum physiologique lors du renouvellement de l’application.

Les hydrocellulaires

Constitués d’une mousse de polyuréthanne, les hydrocellulaires sont en général composés de trois couches : une couche interne ou de transfert qui n’adhère pas à la plaie mais parfois à son pourtour et qui peut être alvéolaire (Biatain), microperforée (Allevyn), en polypropylène (Hydroclean), en polyuréthanne (Hydrosorb, Tielle), en silicone (Mepilex) ; une couche intermédiaire, très hydrophile, permet le maintien en milieu humide sans induire de macération ; la couche externe (film extramince de polyuréthanne) autorisant les échanges gazeux, mais imperméable aux liquides et bactéries. Mécanisme d’action : les hydrocellulaires possèdent un haut pouvoir absorbant (jusqu’à dix fois leur poids) par action capillaire et maintiennent l’humidité nécessaire à la cicatrisation, sans former de gel. Non odorants, ils ne laissent pas de résidu dans la plaie. Indications : plaies exsudatives à peu exsudatives, du bourgeonnement à l’épidermisation ; pansement II de certains hydrogels. Contre-indications : plaie infectée ; association au Dakin, à l’eau eau oxygénée, à l’éther ou à l’alcool (risque de détérioration du film de polyuréthanne). Mode d’emploi : laisser en place de deux à sept jours (en fonction de la quantité d’exsudat). Les adhésifs peuvent être utilisés comme pansement II (Allevyn Adhesive et Sacrum, Tielle…) ; les non-adhésifs sont préférés lorsque les berges de la plaies sont altérées et nécessitent un pansement II (Allevyn talon Coude, Cellosorb, Askina Touch…).

Les alginates

Obtenus à partir d’algues marines, les alginates sont des pansements naturels dont le principal composant est l’acide alginique (Algostéril, Algisite, Sorbalgon, Urgosorb…). Les alginates sont parfois associés à de la carboxyméthylcellulose en très faible proportion (Askina Sorb, Comfeel Seasorb, Urgosorb…) afin de diminuer l’adhésivité à la plaie quand celle-ci n’est pas exsudative. Les alginates se présentent sous forme de plaques, de compresses ou de mèches pour les plaies cavitaires. Mécanisme d’action : ils se transforment en gel dans les plaies grâce à leur richesse en ions calciques qui sont échangés avec les ions sodiques présents au sein de l’exsudat. Ils sont très absorbants (dix à quinze fois son poids) – plus que les hydrocolloïdes et hydrocellulaires – et possèdent des capacités hémostatiques. Indications : plaies moyennement à très exsudatives ; plaies hémorragiques ; phase de détersion jusqu’au bourgeonnement. Ils peuvent être utilisés si la plaie est infectée. Contre-indications : plaies non exsudatives, plaies avec nécrose noire et sèche ; pas d’hydrocolloïde en pansement II si la plaie est infectée. Mode d’emploi : humidifier la compresse si la plaie est peu exsuda- tive. Couvrir avec un pansement II absorbant (plaie exsudative) ou occlusif (plaie peu exsudative). Faciliter ensuite le retrait du pansement en le gélifiant avec du sérum physiologique.

Les hydrofibres

Les hydrofibres sont constituées d’une fibre de carboxyméthylcellulose très absorbante, sous forme de compresses (Aquacel) ou de fibres (Aquacel mèches). Mécanisme d’action : au contact de l’exsudat, les hydrofibres absorbent jusqu’à trente fois leur poids et se transforment en gel cohésif qui ne se délite pas dans la plaie. Indications : plaie très exsudative, en particulier en phase de détersion et de bourgeonnement ; plaies infectées. Contre-indications : plaies non exsudatives ; allergie à la carboxyméthylcellulose. Mode d’emploi : utiliser une mèche si la plaie est cavitaire. Couvrir avec un pansement II de type hydrocolloïde (sauf si la plaie est infectée) ou bien utiliser un film pour conserver l’humidité. À changer dès saturation au bout de sept jours au maximum.

Les charbons

Non adhérents, les charbons contiennent tous une couche de charbon activé dans une enveloppe non tissée. Mécanisme d’action : ils limitent la prolifération bactérienne en liant les bactéries Gram – et ils en adsorbent les odeurs. Indications : détersion des plaies infectées ou malodorantes modérément exsudatives. Mode d’emploi : le maintien par un pansement II non occlusif (Hydrogel possible) est nécessaire. Le changement a lieu quand l’exsudat passe à travers la couche externe, ou bien quand les odeurs réapparaissent (après trois jours environ). Leur découpage est interdit, sauf exception (Carbonet).

• Charbon seul : Alione (pourtour adhésif), Carbonet.

• Charbon + hydrofibre : Carboflex pour les plaies très exsudatives.

• Charbon + argent : Actisorb Plus possède une action bactéricide complémentaire

Les pansements à base d’argent

L’activité antimicrobienne de l’argent est mise à profit dans Acticoat, composé d’une couche centrale absorbante insérée entre deux couches protectrices recouvertes de nanocristaux d’argent. Indications : prévention de l’infection des escarres à risque. Contre-indications : avant une IRM ; association à un corps gras. Mode d’emploi : à changer tous les trois jours.

Les pansements gras

Les pansements gras (tulle ou gaze, interfaces) sont imprégnés d’un produit lipidique (lanoline, macrogols, paraffine…), avec ou sans principe actif (antibiotique, antiseptique, corticoïde…). Interfaces et tulles se distinguent par la taille des mailles, petites pour les interfaces (Adaptic, Mepitel, Physiotulle, Urgomed, Urgotul), larges pour les tulles (Jelonet, Vaselitulle, Corticotulle…). Les interfaces se dessèchent moins que les tulles. Mécanisme d’action : les excipients gras laissent passer lentement l’exsudat dans la compresse hydrophile. Ces pansements non adhésifs respectent les bourgeons nouvellement formés et protègent la plaie. Indications : phase de bourgeonnement et d’épidermisation. Les tulles avec corticoïdes sont employés en cas de bourgeonnement excessif. Contre-indications : plaies très exsudatives et/ou infectées. Mode d’emploi : recouvrir d’un pansement II (compresse stérile…). Changer tous les un à deux jours, dès le desséchement du pansement.

L’acide hyaluronique

L’hyaluronate de sodium est utilisé pour ses propriétés cicatrisantes, seul sous forme de compresse (Hyalofill…) ou associé à de l’alginate pour la détersion. Il se présente sous forme de compresses et de crèmes (Effidia, Ialuset), de microgranules (Hyalogran), de mèche ou de feuille fibreuse (Hyalofill-R et F). Indications : plaies suintantes non infectées. Contre-indications : plaies infectées ; association aux ammoniums quaternaires. Mode d’emploi : après nettoyage de la plaie au sérum physiologique et séchage de la région périlésionnelle, appliquer le produit et recouvrir d’un pansement type compresse.

Les films semi-perméables

Il s’agit de films élastiques en polyuréthanne transparents et adhésifs non absorbant. Certains sont quadrillés pour surveiller l’évolution de la plaie. Perméables à l’air et à la vapeur d’eau, ils sont imperméables aux bactéries et aux liquides. Indications : pansement primaire de plaies superficielles peu exsudatives ; prévention des rougeurs ; pansement secondaire de type occlusif pour augmenter l’action des hydrogels, hydrocellulaires et hydrocolloïdes. Contre-indications : plaie infectée.

Qu’est-ce que le charbon activé ou actif présent dans les pansements ?

C’est un charbon produit par carbonisation (chauffage) et exposition à des gaz, ce qui forme de nombreux petits pores permettant d’augmenter la surface active d’absorption.

Pourquoi doit-on soigner une escarre le plus tôt possible ?

Il faut absolument limiter l’évolution de la plaie. Plus elle est profonde, plus est longue est difficile à guérir et plus elle expose au risque d’infection.

Pourquoi ne faut-il pas désinfecter une escarre ?

Parce qu’il s’agit d’une plaie chronique toujours colonisée par des bactéries. Ces dernières jouent un rôle dans la cicatrisation. Des antibiotiques par voie générale sont prescrits uniquement si la colonisation bactérienne est pathogène.

Quels sont les signes d’infection ?

Elle se révèle par une rougeur, un œdème, de la fièvre et un exsudat nauséabond et verdâtre. Mais un prélèvement de la plaie est nécessaire pour pouvoir confirmer une infection.

Peut-on classer les pansements parmi les médicaments ?

Non, les pansements sont des dispositifs médicaux dont la plupart sont pris en charge par la LPPR (Liste des produits et des prestations remboursables).

Pourquoi n’a-t-on pas d’escarre en dormant et en restant allongé près de huit heures ?

Malgré les apparences, on change de position régulièrement. Et ce, en raison de la douleur provoquée par une position trop statique sur un même point d’appui.

Les différents stades de l’escarre

Stade I : Atteinte superficielle de l’épiderme.

Symptômes : présence d’un œdème, rougeur, induration

Evolution favorable par suppression de la pression.

Stade II : Atteinte de l’épiderme et du derme.

Symptômes : rougeur, ampoule ou crevasse.

Peu à peu, la peau morte devient noire.

Traitement par détersion (pansements humides).

Stade III : Atteinte de l’épiderme, du derme et des tissus adipeux sous-cutanés.

Symptômes : ulcère profond, plus ou moins étendu.

Traitement par détersion et/ou chirurgie.

Stade IV : Atteinte de toutes les couches cutanées, des muscles, voire des tendons et de l’os.

Symptômes : nécrose étendue, lésions musculaires et tendineuses, formation possible de cavités osseuses.

Traitement chirurgical.

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La cicatrisation d’une escarre

La cicatrisation peut durer de quelques semaines à plusieurs mois selon la profondeur de l’escarre. On distingue trois phases :

Phase 1 : la détersion, ou le préalable à la cicatrisation. La détersion élimine tous les tissus nécrosés et tout ce qui pourrait gêner la cicatrisation. Elle se fait par clivage enzymatique grâce à des enzymes provenant des cellules spécialisées de la réaction inflammatoire (leucocytes, macrophages) et des micro-organismes qui colonisent naturellement la plaie, le tout sous la forme d’un exsudat. La durée de la détersion est variable.

Phase 2 : le bourgeonnement. Une fois détergé, le fond de la plaie bourgeonne s’il est bien vascularisé. Le bourgeon charnu ou tissu de granulation est une sorte d’arbre vasculaire produisant des fibres de collagène. Comblant peu à peu la plaie, ce bourgeon s’accompagne d’une contraction centripète (de la périphérie vers le centre) des berges de la plaie. Ce bourgeon doit être rouge vif, plan, légèrement grumeleux, non hémorragique et peu suintant.

Phase 3 : l’épidermisation ou épithélialisation. Elle survient lorsqu’un tissu de granulation sain comble la perte de substance et se trouve au niveau de l’épiderme. Elle se fait à partir de l’épiderme des berges. Une fois la dernière cellule épidermique mise en place, la vie de la cicatrice commence. Le tissu de granulation se transforme en tissu conjonctif jeune sur plusieurs mois qui retrouve progressivement les propriétés mécaniques de la peau.

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Choix du pansement*

Deux critères guident le choix du pansement : l’état de la plaie et la quantité des exsudats (trop importants, ils favorisent une macération).

• En cas de plaie anfractueuse : un hydro colloïde pâte ou poudre, un alginate ou un hydrofibre en mèche ou un hydrocellulaire adapté à la forme cavitaire.

• En cas de plaie exsudative : un alginate, un hydrocellulaire ou un hydrofibre.

• En cas de plaie hémorragique : un alginate.

• Si la plaie est bourgeonnante : on choisit entre un pansement gras, un hydrocolloïde ou un hydrocellulaire.

• En cas de bourgeonnement excessif : un corticoïde local (Corticotulle) est utilisé sur une courte période.

• En voie d’épidermisation : le choix se porte sur un hydrocolloïde mince, un film de polyuréthanne, un hydrocellulaire ou un pansement gras.

• Si la plaie est malodorante : on opte pour un pansement au charbon et/ou à l’argent.

* Source : conférence de consensus de l’ANAES en 2001.