L’ostéoporose postménopausique

Définition

L’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de la microarchitecture du tissu osseux, responsable d’une augmentation de la fragilité osseuse et du risque de fracture.

Avoir un squelette fragile expose aux fractures, avec des conséquences immédiates (douleurs, immobilisation, voire parfois mort lors d’une fracture du col du fémur par exemple) ou à plus long terme, en particulier des déformations vertébrales (cyphose).

Le capital osseux

L’os au cours de vie •

De la naissance à 20 ans : phase de croissance osseuse où le squelette se modèle.

•De 20 à 30 ans : phase en plateau où le squelette se remodèle, l’activité des ostéoclastes et des ostéoblastes est équilibrée.

•À partir de 30 ans : la phase de perte osseuse (ostéopénie), physiologique et inévitable, commence une fois la maturité osseuse atteinte.

•Chez les personnes âgées : l’avancée en âge diminue l’activité ostéoblastique et induit une insuffisance en vitamine D et en calcium (hyperparathyroïdisme secondaire sénile) qui entraîne des fractures de l’extrémité supérieure du fémur.

Poids de la ménopause

La perte osseuse s’accélère chez la femme au moment de la ménopause de 3 à 5 % par an pendant deux à trois ans, puis de 1 à 2 % par an dans les cinq à dix ans suivant la ménopause. Ensuite, la diminution de la masse osseuse se stabilise autour de 0,5 à 1 % par an.

Patientes à risque

L’objectif du traitement de l’ostéoporose est de prévenir la survenue de fractures : il faut donc identifier les patientes ayant une risque accru d’avoir des fractures « à faible énergie », c’est-à-dire pour des accidents anodins. On prend en compte le risque dans les cinq à dix années à venir.

L’un des éléments aisément accessibles est la mesure densitométrique de la masse osseuse par absorptiométrie biphotonique aux rayons X. Les résultats de la patiente sont comparés à ceux d’une population de référence de sujets jeunes, ce qui permet de déterminer quatre stades : densité normale, ostéopénie, ostéoporose et ostéoporose sévère.

Mais cette technique de mesure ne renseigne pas sur la qualité de l’os.

La masse osseuse n’est pas le seul élément intervenant dans la décision thérapeutique. qui repose sur une analyse de l’ensemble des facteurs de risque de fracture, en particulier :

• l’âge et la faible corpulence,

• les antécédents personnels de fracture, ou maternels de fracture du col du fémur,

• les troubles neuromusculaires ou orthopédiques, la diminution de l’acuité visuelle (augmentant le risque de chute).

Il existe schématiquement deux types de traitement :

• les traitements freinant la perte osseuse : agents antiostéoclastiques tels les biphosphonates et les modulateurs sélectifs des récepteurs aux estrogènes (serm),

• les traitements stimulant la formation de l’os : parathormone et ranélate de strontium (qui a une action mixte).

Biphosphonates

Les biphosphonates sont de puissants inhibiteurs de la résorption osseuse. Ils agissent essentiellement sur les ostéoclastes matures. Leur absorption digestive est faible, encore plus en présence d’aliments ou de minéraux (dont le calcium).

Ils peuvent conduire à des épisodes – rares – d’oesophagite.

Biphosphonate dit de première génération (non aminés) : l’étidronate

Didronel 400 s’administre de façon cyclique avec du calcium, tous les trois mois (voir tableau) et ce durant trois ans. Indications : traitement curatif de l’ostéoporose postménopausique, avec au moins un tassement vertébral (et prévention de la perte osseuse chez les patients nécessitant une corticothérapie prolongée à doses supérieures à 7,5 mg/j d’équivalent prednisone). Contre-indications : ostéomalacie, allaitement, insuffisance rénale sévère. Effets indésirables : nausées, diarrhées, gastralgies, réactions cutanées (prurit, urticaire…). À noter : le niveau de preuve antifracturaire de l’étidronate est inférieur à celui des autres bisphosphonates.

Biphosphonates dit de nouvelle génération

Ce sont les aminobiphosphonates. Nous parlerons de l’alendronate et du risédronate. En effet, l’ibandronate (Bonviva) a une AMM européenne pour le traitement de l’ostéoporose, mais n’est pas encore disponible (avec une originalité : comprimé à prise mensuelle). Le pamidronate (Arédia) et le zolédronate (Zometa) sont administrés en perfusion mais n’ont pas l’AMM dans l’ostéoporose (développement en cours pour le zolédronate).

•L’alendronate

Il s’agit de comprimés administrés tous les jours (Fosamax 5 et 10 mg) ou bien une fois par semaine (Fosamax 70, Fosavance).

Indications :

Fosamax 5 : prévention de l’ostéoporose chez les femmes à risque élevé (et en prévention de la perte osseuse chez les patients nécessitant une corticothérapie prolongée supérieure à trois mois par voie orale et à doses supérieures à 7,5 mg/j d’équivalent prednisone). Il n’est pas remboursé.

Fosamax 10 : traitement de l’ostéoporose postménopausique (il réduit le risque de fractures vertébrales et de la hanche) et de l’ostéoporose masculine.

Fosamax 70 : traitement de l’ostéoporose postménopausique. Fosavance a les mêmes indications. Il s’agit de l’association de 70 mg d’alendronate et de 70 µg (2 800 UI) de colécalciférol (vitamine D3). Contre-indications : allaitement, sténose oesophagienne, hypocalcémie, insuffisance rénale chronique, incapacité de se tenir assis ou debout durant au moins trente minutes. Effets indésirables : dysphagie, constipation, douleurs abdominales, ballonnement, ulcère, douleurs musculaires, céphalées. Prudence : en cas de dysphagie, de gastrite, d’ulcère ou chez les patients prenant des AINS.

•Le risédronate

Indications :

Actonel 5 :

– traitement de l’ostéoporose postménopausique pour réduire le risque de fractures vertébrales ;

– traitement de l’ostéoporose postménopausique avérée pour réduire le risque de fracture de hanche ;

– prévention de l’ostéoporose postménopausique chez les femmes à risque élevé d’ostéoporose ;

– maintien ou augmentation de la masse osseuse chez les femmes ménopausées nécessitant une corticothérapie prolongée à doses supérieures à 7,5 mg/j d’équivalent prednisone.

Actonel 35 :

– traitement de l’ostéoporose postménopausique pour réduire le risque de fractures vertébrales ;

– traitement de l’ostéoporose postménopausique avérée pour réduire le risque de fracture de hanche. Contre-indications : hypocalcémie, grossesse et allaitement, insuffisance rénale sévère. Effets indésirables : céphalées, constipation, dyspepsie, nausées, douleurs abdominales, diarrhées, douleurs musculosquelettiques.

Les serm

Optruma , Evista : le raloxifène est un modulateur sélectif de l’activation des récepteurs aux estrogènes (mosare – ou serm, abréviation anglaise). Il agit comme un agoniste des récepteurs aux estrogènes sur l’os. Le raloxifène diminue la résorption osseuse. Indication : traitement et prévention de l’ostéoporose chez les femmes ménopausées depuis moins de dix ans. Il réduit l’incidence des fractures vertébrales, mais non celles de la hanche. Administration : à n’importe quel moment de la journée. Contre-indications : femmes en âge de procréer, antécédents d’accidents thromboemboliques veineux, insuffisances hépatique et rénale sévères, saignement génital inexpliqué, en présence de signes ou de symptômes de cancer de l’endomètre. Effets secondaires : bouffées de chaleur, crampes dans les jambes, syndrome grippal, oedème périphérique.

Traitement anabolique

Forsteo : le tériparatide représente la structure active de la parathormone, hormone humaine et principal régulateur du métabolisme phosphocalcique au niveau osseux et rénal. La parathormone stimule la formation osseuse par des effets directs sur les ostéoblastes, augmentant directement l’absorption intestinale du calcium, la réabsorption tubulaire du calcium et l’excrétion rénale du phosphate. Forsteo stimule préférentiellement l’activité ostéoblastique par rapport à l’activité ostéoclastique. Indication : traitement de l’ostéoporose postménopausique avérée (antécédent d’au moins une fracture vertébrale). Il réduit l’incidence des fractures vertébrales et non celles de la hanche. C’est un médicament d’exception car il est onéreux (environ 400 s le stylo injecteur pour un mois de traitement). Administration : en injection sous-cutanée. Contre-indications : hypercalcémie, insuffisance rénale sévère, maladies métaboliques osseuses autres que l’ostéoporose, élévation inexpliquée des phosphatases alcalines, antécédents de radiothérapie du squelette, présence de tumeurs osseuses malignes ou de métastases osseuses. Effets secondaires : nausées, douleurs dans les membres, céphalées, sensations vertigineuses. Précautions d’emploi : tout prélèvement sanguin doit se faire au moins 16 heures après l’injection, qui se réalise idéalement en position allongée (risque d’hypotension orthostatique). Mode d’emploi : à conserver entre + 2 et + 8 °C. Utiliser une nouvelle aiguille à chaque injection sur le stylo prérempli. Les aiguilles ne sont pas fournies : utiliser des aiguilles pour stylo injecteur d’insuline. Remettre le stylo au réfrigérateur après chaque injection.

Action mixte

Protelos : le ranélate de strontium possède à la fois une action antiostéoclastique et une action anabolique. Il rééquilibre le métabolisme osseux en augmentant la formation osseuse et en diminuant la résorption osseuse. Indication : traitement de l’ostéoporose postménopausique. Protelos réduit le risque de fractures vertébrales et de la hanche. Administration : à distance des repas (au moins 2 heures), de préférence au coucher et 2 heures après le dîner, en évitant les boissons lactées. Boire dès la reconstitution bien que la stabilité de la suspension soit de 24 heures. Précautions : utiliser avec prudence en cas d’insuffisance rénale sévère et surveiller l’apparition de signes d’événements thromboemboliques. Effets secondaires : céphalées, nausées, diarrhées, pertes fécales, dermatites, eczéma, troubles du système nerveux.

L’hygiène de vie

Les règles hygiénodiététiques visent à préserver le capital osseux.

Activité physique

Marche, course à pied ou toute activité nécessitant de sauter exercent une pression stimulante sur l’os. La marche rapide est à conseiller, même chez les femmes plus âgées pour lesquelles on peut également recommander des programmes de gymnastique contrôlés (se renseigner auprès des maisons de retraite, des kinés…). Éviter les sports favorisant les chutes et les efforts de soulèvement chez les femmes ostéoporotiques.

Calcium et vitamine D •

Le calcium joue un rôle dans l’acquisition et le maintien de la masse osseuse. Les apports conseillés de calcium sont de 1 000 mg/j chez l’adulte et de 1 200 mg à partir de 65 ans. Sont à privilégier : les yaourts, le lait, les fromages… Recommander des eaux riches en calcium telles Hépar, Contrexéville, Courmayeur.

•Indispensable pour l’absorption intestinale du calcium, la vitamine D fait souvent défaut. Les apports recommandés sont de l’ordre de 400 à 800 UI/j (10 à 20 µg/j). Les aliments les plus riches : les huiles de foie de morue, le saumon, le hareng, le beurre ou les oeufs.

•Conseiller aux personnes âgées, qui sortent peu, d’exposer leurs mains à la lumière trente minutes par jour afin de synthétiser de la vitamine D à partir de la peau. Une alternative est l’apport médicamenteux (colécalciférol), en particulier durant l’hiver.

•Il faut souligner que la correction d’une carence d’apport en calcium et en vitamine D n’a pas d’action significative sur le risque de fracture et doit être systématiquement associée à la prescription d’un traitement de l’ostéoporose.

Maintien du poids

Chaque repas doit contenir 1 g de protéines/kg de poids en situation normométabolique.

Toute restriction alimentaire importante est à proscrire chez les plus âgés. En effet, la maigreur (IMC < 19 kg/m²) est un facteur de risque d’ostéoporose.

Sevrage tabagique

Le tabagisme augmente le risque de fracture par diminution de l’action des estrogènes, et l’alcool entraîne une diminution de la masse osseuse en diminuant l’ostéoformation.

Prévention des chutes

La prévention des chutes se fait par l’ergonomie du lieu de vie (aménagement du domicile) et des programmes d’activités physiques (tai-chi…).

L’utilisation d’un protecteur externe de hanche (KPH), qui se présente comme une sorte de panty rembourré, pris en charge à la LPPR, est recommandée chez les patients âgés. •

La place du THS

• Le traitement hormonal substitutif de la ménopause ralentit ou encore supprime la perte osseuse liée à la carence estrogène.

• Il prévient les fractures ostéoporotiques.

• L’effet du ralentissement du métabolisme osseux persiste aussi longtemps que dure le traitement.

• Chez les femmes ne présentant pas de troubles du climatère (bouffées de chaleur…), le traitement hormonal n’est indiqué qu’en deuxième intention (intolérance ou inefficacité d’un autre traitement).

• Sont utilisés les estrogènes (per os, transdermiques ou percutanés) associés à un progestatif au moins douze jours par mois.

Remboursement sous condition

• Les médicaments ne sont remboursés qu’en traitement curatif et en présence d’au moins une fracture. Quant au tériparatide, il n’est remboursé qu’en présence d’au moins deux fractures et s’il est prescrit sur une ordonnance d’exception.

• Jusque-là non remboursée, l’ostéodensitométrie devrait être prise en charge par l’assurance maladie dès juillet prochain.

gros plan

La prise des biphosphonates

En raison de leur faible absorption digestive et du risque d’ulcération oropharyngée, la prise des biphosphonates (Actonel, Didronel, Fosamax, Fosavance) demande des précautions particulières. À rappeler aux patientes, surtout lors des premières délivrances.

Schéma commun à l’alendronate (Fosamax, Fosavance)

et au risédronate (Actonel)

Le comprimé doit être pris chaque jour :

Le matin à jeun, 30 minutes avant le premier repas ou la première boisson.

Avec un grand verre d’eau (200 ml) peu minéralisée en calcium et en magnésium.

En position debout ou assise.

Sans s’allonger au cours des 30 minutes qui suivent la prise du comprimé.

Sans sucer le comprimé.

Cas d’Actonel 5

Il est possible de proposer une prise à tout moment de la journée :

À au moins deux heures de distance de toute prise d’aliments ou de boissons.

Au moins 30 minutes avant le coucher.

À savoir :

La biodisponibilité du médicament est alors moindre que lorsqu’il est administré de manière classique au lever.

Cas du Didronel

Le comprimé doit être pris pendant quatorze jours.

À quel moment ? Deux heures au moins avant ou après un repas (vers 10 h du matin par exemple).

Comment ? Avec un grand verre d’eau ou du jus de fruits, en évitant la nourriture et notamment celle riche en calcium.