L’insuffisance veineuse des membres inférieurs

Définition

L’insuffisance veineuse des membres inférieurs apparaît lorsque la tonicité de la paroi veineuse ou les valvules antireflux se détériorent : le sang circule lentement et a tendance à stagner. Les veines superficielles sont le plus souvent concernées ; les veines profondes, qui assurent plus de 80 % du retour sanguin, sont rarement touchées.

Classification

Il existe une classification internationale CEAP de l’insuffisance veineuse chronique qui tient compte de la clinique (C), de l’étiologie (E), de l’anatomie (A) et de la physiopathologie (P). Bien qu’elle fasse actuellement référence, elle est peu utilisable. En pratique, on lui préfère la classification de Becker qui distingue quatre classes ou stades en fonction des symptômes cliniques :

• Classe 0 : absence de symptôme.

• Classe 1 : insuffisance veineuse chronique mineure avec signes fonctionnels mineurs (jambes lourdes, oedème mineur, dilatation modérée des veines sous-cutanées).

• Classe 2 : insuffisance veineuse chronique modérée avec troubles trophiques francs (oedèmes, varices et troubles cutanés tels la dermite ocre et l’eczéma variqueux).

• Classe 3 : insuffisance veineuse chronique sévère avec troubles trophiques évolués (ulcères de cheville ouvert ou cicatrisé).

Buts du traitement

Chronique et évolutive, l’insuffisance veineuse ne se guérit pas. Le traitement a deux objectifs. Premièrement, il entend améliorer la qualité de vie en diminuant douleurs et sensations de jambes lourdes. Deuxièmement, il a pour but d’éviter l’apparition des complications : varices, rarement dangereuses mais inesthétiques, dermite ocre, eczéma variqueux, ulcère de jambe, phlébite. Il associe veinotoniques, contention et mesures comportementales selon le stade de l’insuffisance veineuse :

– en prévention et à tous les stades : mesures comportementales et contention veineuse ;

– en cas de gêne fonctionnelle (douleurs, jambes lourdes) : mesures comportementales et contention veineuse associées à un veinotonique par voie orale et/ou locale ;

– en cas de varicosités ou de varices : sclérose, chirurgie ;

– suite postchirurgie veineuse : contention veineuse.

Les veinotoniques

Les principes actifs :

on distingue les « naturels », issus des plantes, qui sont essentiellement des flavonoïdes purifiés ou des molécules issues de ces extraits (diosmine, rutine, hespéridine…), et les extraits synthétiques, de mécanismes d’action et d’efficacité comparables, dont la naftazone, l’acide flavodique… Mécanisme d’action : pas totalement élucidé, leur mode d’action, multiple, associerait :

– action anti-inflammatoire et antioxydante par inhibition des cyclo-oxygénases et diminution de la libération des médiateurs de l’inflammation ;

– augmentation de la résistance et de la perméabilité des capillaires sanguins en stabilisant le collagène de la paroi des capillaires ; action renforcée par la vitamine C ; 

– activité sympathomimétique (effet veinotonique dû à l’augmentation du rythme cardiaque et à la vasoconstriction).

Spécialités : difficile de s’y retrouver ! Certains produits sont considérés comme des médicaments lorsqu’ils sont sous forme de gélule (ils ont l’AMM) mais ne le sont pas sous forme d’infusion. Dans le langage courant, le terme « phytothérapie » est utilisé essentiellement pour les plantes sous forme de gélule ou d’infusion : vigne rouge, fragon, mélilot, hamamélis, marronnier d’Inde sont les plus utilisées. On les retrouve dans les crèmes d’action locale ou dans les traitements par voie orale (comprimés, gélules, ampoules buvables, teintures mères, tisanes…), seules ou en association (Climaxol Veinotonyl, Veinophytum…). Homéopathie : elle fait appel à des souches d’origine végétale, animale et minérale. Hamamelis et Æsculus hippocastanum (marron d’Inde) décongestionnent les veines gonflées, fragiles, douloureuses (aggravation par la chaleur). Vipera est un anti-inflammatoire léger utilisé en cas d’oedèmes. Arnica et Calcarea fluorica sont utiles dans les douleurs, courbatures, ecchymoses, varicosités existantes, et Zincum metallicum contre les fourmillements.

Veinotoniques oraux

Indication : destinés au traitement symptomatique de l’insuffisance veineuse, ils visent à réduire la sensation de jambe lourde, les oedèmes et les douleurs. Ils ne sont pas indiqués dans la prévention des varices.

Mode d’emploi : quelle que soit leur forme galénique (comprimé, gélule, ampoule…), ils sont généralement prescrits en cure de trois mois, selon le climat saisonnier. Une association de plusieurs veinotoniques n’a pas d’intérêt démontré. Contre-indications : les produits à base d’heptaminol (Ampecyclal, Ginkor Fort) sont contre-indiqués en cas d’hyperthyroïdie en raison de leurs effets tachycardisants. En l’absence d’études, il est déconseillé d’utiliser ces molécules pendant l’allaitement. Les veinotoniques ne sont utilisés au cours de la grossesse que si nécessaire et sur avis médical (aucun risque malformatif montré).

Veinotoniques locaux

Ce sont des gels, crèmes, sprays formulés à base de principes actifs végétaux (Cyclo 3 crème, Jouvence de l’abbé Soury…) ou d’hirudine (extrait de sangsue). Indications : Ils sont utilisés pour soulager et rafraîchir les jambes mais leur mode d’action exact reste inconnu quel que soit le stade de l’insuffisance veineuse. Mode d’emploi : deux à quatre fois par jour, appliquer en massant la jambe, toujours du bas vers le haut. La conservation au réfrigérateur est conseillée pour augmenter le soulagement immédiat. Appliquer ces produits au moins une demi-heure avant d’enfiler un bas de compression pour ne pas l’abîmer. Les sprays peuvent également être vaporisés directement sur les articles de contention. Contre-indications : dermatoses suintantes, plaies. En cas d’exposition au soleil, certains produits sont photosensibilisants (Phlebogel, Relvène, Ginkor Gel, Escinogel).

La contention veineuse

La contention veineuse fait appel à des orthèses : bas, collants, chaussettes et bandes. L’appellation « contention » couramment utilisée est en fait impropre. On devrait parler de « compression veineuse ». En effet, la contention est exercée par un dispositif non élastique, efficace seulement quand on marche par contraction du muscle du mollet. La compression est réalisée par un dispositif élastique qui agit au repos comme à l’effort. Dans le langage courant, on parle de « contention ». Mécanisme d’action : ces orthèses jouent un rôle actif en exerçant une pression sur la jambe au niveau des veines superficielles. La pression s’exprime en millimètres de mercure (mmHg). On distingue plusieurs classes d’orthèses selon la pression exercée au niveau de la cheville. Ainsi, la classe I (10 à 15 mmHg) est indiquée lors de douleurs ou de varices débutantes, la classe II (15 à 20 mmHg) en cas d’oedèmes, de grossesse, de post-sclérose des varices, les classes III (20 à 36 mmHg) et IV (> 36 mmHg) dans l’IVC sévère (oedèmes sévères, troubles trophiques, thromboses veineuses…). Graduée de la cheville vers la cuisse, la pression empêche la dilatation des veines, la stase veineuse, et augmente la vitesse du retour sanguin dans la jambe. Indications : la compression élastique est le traitement de référence, quel que soit le stade de l’insuffisance veineuse des membres inférieurs (voir tableau). Contre-indications : artériopathies du diabétique, dermatoses suintantes, insuffisance cardiaque décompensée. Les bas-jarrets et chaussettes sont contre-indiqués en cas de varices crurales ou poplitées (celles du creu du genou).

Les différents modèles

• Les bas-jarrets ou chaussettes, bas, collants de série sont les plus fréquemment prescrits. Des adaptations (pied ouvert, raccourcissements…) peuvent être demandées aux fabricants si besoin (surpoids, taille des pieds…). Les mêmes articles sur mesure peuvent être confectionnés en cas de particularités morphologiques ou physiologiques, mais le pharmacien doit alors être titulaire d’un diplôme universitaire d’orthopédie.

• Les bas ATE ou antithromboemboliques, destinés à prévenir des accidents thromboemboliques postopératoires chez le patient alité, correspondent à une force de compression I (10 à 18 mmHg). Ils se différencient par leur couleur blanche et leurs pieds ouverts.

• Les bandes de contention sont utilisées en cas d’oedème important ou de difficultés pour enfiler les bas ou les chaussettes (personnes fortes, alitées, en postopératoire…). Elles peuvent être adhésives, mises en place pour plusieurs jours (Veinopress A…) ou amovibles, replacées chaque matin. Les bandes étalonnées permettent de contrôler par des repères rectangulaires la pression appliquée.

Mesures comportementales

Les mesures comportementales peuvent retarder l’apparition des troubles ou limiter le développement de la maladie. Elles font partie intégrante du traitement préventif et curatif.

Favoriser le retour veineux

On doit faire marcher la « pompe » du pied qui ne fonctionne que lorsque la semelle du pied appuie sur le sol correctement, ce qui n’est pas le cas des pieds plats (abaissement du bord interne du pied en pronation) ou des pieds creux (appui insuffisant sur le sol). Le port de semelles orthopédiques vise à rétablir les appuis au sol. Surélever les pieds du lit ou mettre ses jambes le long d’un mur favorisent le retour veineux.

Activité physique

Rester immobile ou piétiner trop longtemps favorise la stase veineuse. Conseiller de marcher 30 minutes par jour et d’associer d’autres activités physiques telles que la natation, le vélo, la gymnastique, en évitant toutefois les longues distances et la compétition. Éviter les sports brutaux qui nécessitent une contraction musculaire prolongée, des sauts, des efforts violents (squash, ski, équitation, football, sports de combat…). D’autre part, éviter également de rester en position assise, jambes croisées de façon prolongée, pour ne pas comprimer les veines poplitées.

Vêtements

Bannir les vêtements trop serrés au niveau des jambes ou de l’abdomen qui nuisent à une bonne circulation sanguine et les talons trop hauts (plus de 3 cm) qui empêchent un bon appui sur le sol de la voûte plantaire.

Alimentation

Maigrir si besoin, car l’excès de poids est néfaste à la circulation sanguine. Le surpoids pèse particulièrement sur les jambes en diminuant le retour veineux. Manger des fibres et de façon équilibrée (légumes, fruits, céréales), et boire beaucoup pour éviter la constipation car l’accumulation de matières dans le côlon sigmoïde, situé à gauche, comprime le système veineux de retour. L’excès de cholestérol tend par ailleurs à détériorer davantage la paroi fragile des veines.

Température

Éviter d’exposer ses jambes à une source de chaleur (soleil, sauna, épilation à la cire chaude, chauffage par le sol…) en raison de la dilatation veineuse qu’elle entraîne. Terminer sa douche par un jet d’eau froide, en remontant de la cheville vers la cuisse, exerce une action antalgique.

Tabac

La nicotine provoque une augmentation de la pression sanguine et élève la fréquence cardiaque, ce qui, à long terme, altère le réseau des capillaires.

Voyage

Lors d’un voyage de longue durée, en particulier en avion (syndrome de la classe économique : siège étroit, peu de place pour les jambes, station assise prolongée), mais aussi en voiture, bus, train, immobile (plus de deux heures) dans une ambiance surchauffée dans un siège de petite taille, certaines précautions s’imposent : ne pas rester immobile trop longtemps, se lever, faire quelques pas, faire des mouvements réguliers de flexion-extension des jambes, porter des vêtements amples, et s’hydrater abondamment. Éviter l’alcool et les somnifères. En cas d’antécédents ou de troubles préexistants, porter des bas de contention.

Autres traitements

• La kinésithérapie peut être utile en cas de mobilité limitée des articulations.

• Le drainage lymphatique peut être utile en complément de la contention. Des mouvements de pression et de dépression (durée : 1 h 30) activent la circulation de la lymphe qui véhicule l’eau, les protéines, ainsi que les déchets, vers le système veineux.

• La crénothérapie. Certaines eaux thermales (sulfatées, chlorurées sodiques) auraient un effet anti-inflammatoire, antalgique et bénéfique sur les oedèmes. Une dizaine de stations thermales sont agréées par la Sécurité sociale pour la pathologie veineuse chronique. Aux bains sont couramment associés les effets bénéfiques mécaniques des douches à jet, sous-marines, bains hydromassants, bassins de marche, algothérapie…

La chirurgie des varices

Selon la localisation, l’étendue et l’étiologie des varices, leur traitement repose sur la destruction, partielle ou non, de la veine atteinte.

La sclérothérapie

Elle consiste à ponctionner le sang des varices puis à injecter un produit liquide ou mousseux dans la veine variqueuse afin d’accélérer la dégradation de la couche interne de la veine. La veine se contracte et perd son caractère pathologique. Elle peut aussi totalement disparaître sur le plan morphologique. Pratiquée par un phlébologue, elle nécessite plusieurs séances d’une demi-heure espacées de quinze jours en moyenne. Elle s’adresse avant tout aux varices de petite taille. Les produits utilisés sont choisis en fonction de l’importance des troubles : tétradécylsulfate de sodium (Trombovar à 1 % et 3 %) dans les varices constituées, lauromacrogol (Ætoxisclérol 0,5 %, 2 % et 3 %) et glycérol (Sclérémo) dans les varicosités et télangiectasies.

Le stripping

La chirurgie dite d’éveinage concerne les plus grosses veines. Elle consiste à couper la saphène au ras de la veine profonde à laquelle elle s’abouche, puis à introduire une sorte de câble appelé stripper dans cette veine auquel on va attacher l’autre bout de la veine pour la retirer. La cryochirurgie utilise la même technique mais avec une sonde froide.

La cure CHIVA

La cure conservatrice et hémodynamique de l’insuffisance veineuse en ambulatoire (CHIVA) a pour objectif de conserver l’essentiel du capital veineux superficiel tout en traitant la maladie variqueuse. Elle est fondée sur la réalisation d’une « cartographie » veineuse anatomique et fonctionnelle grâce à l’utilisation du Doppler et de l’échographie. Après avoir effectué une anesthésie locale, on procède à la ligature de la veine saphène interne, obligeant ainsi le sang veineux à passer par les veines profondes. Elle s’adresse aux personnes qui n’ont pas d’importantes varices.

Les nouvelles techniques

La technique du laser endoveineux utilise un cathéter guidé dans la veine variqueuse sous contrôle échographique. On introduit ensuite une fibre optique, branchée sur l’appareil laser. Sous son action, la paroi de la veine est alors brûlée sur sa longueur, la fibre chauffée étant progressivement retirée. Technique plus récente (ni incision, ni hospitalisation), Closure utilise la radiofréquence et brûle la veine de l’intérieur. •