Le cancer du sein

Définition

Le cancer du sein survient lorsqu’une cellule de la glande mammaire devenue anormale se multiplie de façon incontrôlée pour former une tumeur. Au fil du temps, les cellules cancéreuses risquent de se détacher, de migrer par voie lymphatique et/ou par voie sanguine et de former à distance d’autres tumeurs appelées métastases. Dans ce cas, elles passent par les ganglions lymphatiques voisins (situés au niveau de l’aisselle) et s’y accumulent. On parle d’« envahissement ganglionnaire ».

But du traitement

En l’absence de métastase

Le but est d’éliminer la totalité de la tumeur puis de détruire les éventuelles cellules cancéreuses qui auraient échappé à l’exérèse ou qui auraient commencé à se disséminer pour éviter tout risque de récidive.

En présence de métastases

La curabilité est peu probable mais une survie prolongée est possible. L’objectif est de réduire les symptômes et de préserver la qualité de vie.

Stratégie thérapeutique

Le traitement du cancer du sein fait appel à quatre approches différentes qui sont utilisées successivement selon l’extension et les caractéristiques du cancer. Il existe de multiples protocoles qui dépendent à la fois de la patiente (âge, ménopause ou non) et de la tumeur (taille, présence de récepteurs hormonaux ou non).

• La chirurgie : extraction de la tumeur et des ganglions lymphatiques proches.

• La radiothérapie (communément « les rayons ») : destruction des cellules cancéreuses.

• La chimiothérapie : utilisation de médicaments cytotoxiques (c’est-à-dire toxiques pour la cellule).

• L’hormonothérapie : utilisation de plusieurs molécules possible dans le cas où le cancer est sensible aux hormones.

Un nouveau traitement prometteur, l’Herceptin, un anticorps monoclonal ciblé sur un type particulier de cancer, est disponible uniquement à l’hôpital.

La chirurgie

Chirurgie du sein

• Ablation. Deux solutions sont possibles selon la taille et l’emplacement de la tumeur : exérèse de la tumeur (avec une marge suffisante autour) en laissant le sein en place (tumorectomie, environ deux tiers des cas), ou ablation totale du sein.

• Reconstruction du sein. Elle se fait par l’implantation d’une prothèse en silicone placée derrière le muscle pectoral ou par mise en place de tissus (peau et muscles) provenant du dos ou de l’abdomen. Cela ne favorise pas les rechutes. Une mammographie doit être pratiquée une fois par an. L’intervention est prise en charge par la Sécurité sociale.

Ganglions lymphatiques

L’exérèse de la tumeur est complétée par l’ablation des ganglions lymphatiques à proximité. Autrefois, on enlevait systématiquement la totalité des ganglions de l’aisselle (curage axillaire), avec le risque de douleurs et de lymphoedème (oedème du bras) élevé. La tendance actuelle est la technique du « ganglion sentinelle ». Seul le ganglion lymphatique le plus proche de la tumeur est enlevé à des fins d’analyse. On ne procède au curage axillaire que si ce ganglion est « envahi ».

La radiothérapie

Principe

On envoie des rayons X sur la zone de la tumeur ainsi que sur les ganglions proches. Les séances débutent généralement trois ou quatre semaines après la chirurgie ou la chimiothérapie et durent environ six semaines, au rythme de cinq séances par semaine. Le repérage de la zone à irradier se fait de manière très précise grâce au scanner, cela afin de diminuer la toxicité liée à l’irradiation du coeur et des poumons. Des points de repère sont dessinés sur la peau avec une encre semi-permanente. Indolore, l’irradiation du sein dure trois à quatre minutes, mais la séance dure environ une demi-heure, le temps d’installer la patiente.

Effets secondaires

Irritation locale et érythème de la peau sont fréquents. La radiothérapie du sein n’est pas douloureuse et n’entraîne pas de chute de cheveux. À long terme, elle peut augmenter le risque de complications cardiovasculaires.

La chimiothérapie

Points communs

• Mode d’action : la chimiothérapie regroupe l’utilisation de molécules cytotoxiques, qui agissent au moment de la réplication de celle-ci en s’intercalant dans l’ADN ou en bloquant la réplication cellulaire. Ces molécules sont toxiques à la fois pour les cellules cancéreuse, qui sont détruites, et pour les cellules saines, qui sont atteintes également (d’où des effets indésirables) mais qui ont une capacité à se régénérer.

• Effets indésirables :

– Modification de la formule sanguine : la plupart des chimiothérapies entraînent une chute des globules blancs (neutropénie, thrombopénie), favorisant infections,et anémie, responsable de fatigue prononcée.

– Perte des cheveux : très fréquente, elle survient après deux ou trois semaines de traitement. La chevelure repousse à l’arrêt du traitement, mais l’alopécie est souvent vécue de façon extrémement traumatisante.

– Troubles digestifs : diarrhées, nausées et vomissements, irritations de la muqueuse de bouche ou mucite. Les nausées sont prises en charge par administration de sétron, associé à un corticoïde et à l’aprépitant.

– Troubles des règles : chez la femme non ménopausée, il peut y avoir arrêt des règles accompagné de bouffées de chaleur et de sécheresse vaginale. Si les règles persistent, il est indispensable d’utiliser une contraception car les traitements sont tératogènes. Cette contraception ne doit pas comporter d’oestrogènes, lesquels favorisent le développent des tumeurs. Le choix se porte de préférence sur une contraception locale : préservatif, crème spermicide.

Molécules utilisées à l’hôpital

• Protocoles. Les protocoles associent plusieurs molécules cytotoxiques. La plupart s’administrent par voie intraveineuse, une journée toutes les trois semaines, pour une durée variable de quatre à six mois. Afin de préserver les veines, on perfuse à travers une chambre implantable placée sous la peau, sous anesthésie locale, au-dessus de la poitrine, reliée à un cathéter qui débouche dans une grosse veine.

• Principaux anticancéreux : des anthracyclines telles que doxorubicine (Adriamycine ou Adriblastine) et épirubicine (Farmorubicine), à toxicité cardiaque potentiellement élevée ; un agent alkylant tel le cyclophosphamide (Endoxan) ; des antimétabolites tel le fluoro-uracile (5-FU) ; le méthotrexate ; et des taxanes (taxotère, taxol).

Molécules disponibles en ville

La doxorubicine, l’épirubicine, le cyclophosphamide et le Méthotrexate sont disponibles en ville, mais, dans le traitement du cancer du sein, qui nécessite des protocoles complexes, leur utilisation se fait le plus souvent à l’hôpital. Les traitements utilisés en ville sont généralement administrés par voie orale.

• Navelbine (vinorelbine). Elle est indiquée uniquement dans le cancer du sein métastatique, en monothérapie. Mode d’action : bloque la division cellulaire en phase de mitose. Administration : les capsules molles se prennent à la fin d’un repas, une fois par semaine. Les avaler sans les sucer ou les mâcher. La dose administrée est déterminée en fonction de la surface corporelle de la patiente. En cas de vomissements dans les heures qui suivent la prise du médicament, ne pas reprendre le comprimé. À conserver entre + 2 et + 8 °C. Effets indésirables : la neutropénie (chute des neutrophiles), qui peut faire suspendre le traitement et expose à des complications infectieuses. Un facteur de croissance hématopoïétique (Neupogen, Granocyte…) peut être prescrit pour lutter contre les neutropénies. Contre-indications principales : grossesse et allaitement.

• Xeloda (capécitabine). Il est indiqué uniquement dans le traitement du cancer du sein localement avancé ou métastatique, et seulement en deuxième intention. Mode d’action : la capécitabine est elle-même non cytotoxique mais métabolisée en 5-fluoro-uracile (5-FU). Xeloda a donc l’avantage de se présenter sous forme de comprimé par rapport au 5-FU injectable. Administration : le cycle d’une chimiothérapie dure 21 jours, avec 14 jours de Xeloda, matin et soir, une demi-heure après le repas, puis 7 jours d’interruption. La dose administrée est déterminée en fonction de la surface corporelle de la patiente. Effets indésirables : troubles gastro-intestinaux (diarrhée, nausées, vomissements), irritation importante des pieds et des mains, baptisée « syndrome main-pied », qui nécessite l’arrêt du traitement. Déconseiller l’exposition à la chaleur et les activités à l’origine d’un frottement intensif. Bien sécher les mains et les pieds après la toilette, mais sans frotter, et appliquer une crème hydratante. Contre-indications : grossesse, allaitement.

Anticorps monoclonaux

Concept de thérapie ciblée

Un anticorps monoclonal est un anticorps dirigé contre un clone de cellules qui possédent à leur surface et en grande quantité un récepteur spécifique nommé HER2. Les cellules d’une tumeur sont toutes issues d’une même cellule dite cellule primitive. Si celle-ci « surexprimait » le récepteur HER2, toutes les cellules cancéreuses le « surexpriment » également. Environ 25 % des cancers « surexpriment » HER2. On parle de thérapie ciblée car chez les patientes « surexprimant » HER2, l’anticorps monoclonal détruit spécifiquement les cellules cancéreuses.

Herceptin (trastuzumab)

Herceptin (trastuzumab)est administré uniquement à l’hôpital, par voie intraveineuse. Il présente un risque d’hypersensibilité et de toxicité cardiaque.

L’hormonothérapie

Points communs

• Principe. 70 % des tumeurs du sein sont hormonosensibles, c’est-à-dire que l’apport d’hormones (oestrogène, progestérone) favorise la croissance de la tumeur. On peut tenter de diminuer le volume de la tumeur en bloquant l’action de ces hormones, soit en occupant leur site d’action au niveau cellulaire (anti-oestrogènes), soit en supprimant la production centrale d’hormones (agonistes LH-RH), ou bien en inhibant la synthèse intratissulaire d’hormones (inhibiteurs de l’aromatase).

• Effets indésirables communs. Tous entraînent une privation brutale d’estrogènes, équivalant à une ménopause, avec ses symptômes habituels : bouffées de chaleur, céphalées, une atrophie et sécheresse vaginale.

Spécialités

• Anti-oestrogènes (tamoxifène, torémifène, fulvestrant). Le principal est le tamoxifène (Nolvadex, Oncotam, Kessar, Tamofène),surtout prescrit en prévention des récidives. Mode d’action : il se fixe sur les récepteurs aux oestrogènes de tous les tissus cibles (sein, ovaire, endomètre…). Administration : une prise par jour, en général durant 5 ans. Pas de conséquence en cas d’oubli ponctuel. Effets indésirables : accidents thromboemboliques (phlébites) et cancers de l’endomètre. Il nécessite un suivi gynécologique. Contre-indications : grossesse et allaitement. Prévoir une contraception chez la femme non ménopausée. D’autres anti-oestrogènes sont utilisés tels le torémifène (Fareston), molécule proche, et uniquement chez la femme ménopausée. Le fulvestrant (Faslodex) est une forme injectable retard. Il s’utilise en deuxième intention, en intramusculaire une fois par mois.

• Agonistes de la LH-RH (leuproréline, goséréline). Il s’agit d’Énantone LP 3,75 mg (leuproréline) et de Zoladex 3,6 mg (goséréline), indiqués dans le cancer du sein métastatique hormonodépendant de la femme non ménopausée. Mode d’action : ils suppriment transitoirement le fonctionnement des ovaires. Administration : ce sont des formes retard. Une injection toutes les 4 semaines par voie sous-cutanée dans la paroi abdominale antérieure. Effets indésirables : diminution de la densité minérale osseuse, avec risque d’ostéoporose.

• Inhibiteurs de l’aromatase (létrozole, anastrozole, exemestane). Fémara (létrozole), Arimidex (anastrozole) et Aromasine (exemestane) sont mieux tolérés que le tamoxifène sur le plan thromboembolique et endométrial. Mode d’action : ils bloquent la transformation des androgènes surrénaux en estrogènes au niveau des tissus chez la femme ménopausée. Administration : par voie orale, en prise unique une fois par jour. Effets secondaires : fragilisation osseuse, douleurs des articulations.

• Progestatifs (médroxyprogestérone, mégestrol). Farlutal (médroxyprogestérone) et Megace (mégestrol) ne sont utilisés qu’en troisième intention, en cas de métastase.

Vie quotidienne

Alimentation

• Les nausées dépendent des médicaments et du contexte. Fractionner les repas, manger lentement. Des traitements appropriés sont prescrits avant et après la chimiothérapie.

• En cas d’aphtes et de mucite dus à la chimiothérapie, éviter les aliments acides, croquants, épicés, l’alcool. Faire des bains de bouche avec de l’eau bicarbonatée à 14°/°° après les repas.

Activité physique

La fatigue liée à la chimiothérapie est souvent intense. Adapter son activité sans forcer.

Apparence physique

• Prothèse mammaire externe. La prothèse externe peut être une solution transitoire avant reconstruction mammaire, ou définitive pour les femmes qui ne souhaitent pas être opérées. Elle est placée dans un soutien-gorge spécifique et se nettoie avec de l’eau et du savon. Elle se replace la nuit dans sa boîte de calage pour conserver sa forme. Elle est prise en charge partiellement par la Sécurité sociale une fois par an.

• Foulard ou perruque. La chute des cheveux est très fréquente et oblige la patiente à adopter une perruque ou un foulard. Elle n’a pas de conséquences graves, mais a un impact psychologique très important. Elle peut être atténuée par le port d’un casque réfrigérant pendant la perfusion de la chimiothérapie : les capillaires irriguant les tiges pilaires subissent une vasoconstriction et le produit cytotoxique n’y pénètre pas. Les poils tombent également (poils pubiens, sourcils, etc.). Rappelons toutefois que tous les poils et les cheveux repoussent dès que l’organisme a éliminé toute trace du médicament.

Toilette et soins du corps

Ménager les zones irradiées : ne pas frotter, utiliser de l’eau tiède, ne pas se raser l’aisselle, ne pas mettre de parfum ni de déodorant alcoolisé, éviter les expositions solaires, porter des vêtements en coton doux. En cas de curage axillaire, être très vigilant pour éviter le risque de lymphoedème (« gros bras ») : désinfecter toute plaie au niveau de la main et du bras, porter un gant pour jardiner ou bricoler, interdire les injections, les prises de sang ou de tension artérielle du côté du sein traité, éviter les expositions solaires, ne pas porter de sacs ou de charges trop lourds du côté opéré.

Gérer son angoisse

La qualité de vie est très perturbée, avec un sentiment d’angoisse, d’épée de Damoclès au-dessus de la tête et de perte de féminité. L’annonce du diagnostic est toujours un traumatisme, qui survient le plus souvent sans aucun signe annonciateur. Être écoutée au comptoir est alors essentiel. Insister sur les chances de guérison (car les cancers sont détectés de plus en plus tôt, à un stade où il est plus facile d’agir) et l’aide possible à travers les associations, les groupes de parole.

Sexualité

Le désir sexuel régresse bien souvent à cause du stress lié à l’annonce du diagnostic, de la fatigue et des modifications corporelles liées à la chimiothérapie (mutilation du sein, perte des cheveux) ou à l’hormonothérapie (sécheresse vaginale). Le cancer est une épreuve pour le couple. L’essentiel est le dialogue avec le partenaire pendant la maladie. •

Dépistage

Le dépistage peut être :

• Individuel : prescription par le gynécologue d’une mammographie tous les deux ans à partir de 40/45 ans.

• Organisé : les femmes de 50 à 74 ans reçoivent un courrier tous les deux ans leur proposant une mammographie gratuite et un examen clinique chez le radiologue de leur choix.

Tout cliché négatif ou bénin est relu par un second radiologue. Un bilan est pratiqué en cas d’anomalie.

Mammographie

C’est un examen radiographique des seins.

• But : diagnostic. On recherche les zones d’opacité suspecte, les zones plus denses sur l’un des deux seins, les microcalcifications.

• Le jour de l’examen : ne rien appliquer (déodorant, crème…) sur les aisselles et les seins, pour ne pas fausser les images.

• Déroulement : en position debout, les images sont prises en alternance pour chaque sein comprimé entre deux plaques, d’abord de haut en bas puis de côté. L’examen est indolore.

• Durée : 20 minutes.

La délivrance de la chimiothérapie

• Disponibles en ville, Xeloda et Navelbine sont des médicaments dont la prescription : – nécessite une ordonnance hospitalière pour la prescription initiale et les renouvellements, – est réservée aux spécialistes (cancérologie, hématologie, oncologie médicale).

• Ils nécessitent une surveillance particulière : – surveillance hématologique pour Navelbine, – surveillance du syndrome main-pied pour le Xeloda.

• Les médicaments d’hormonothérapie, sur liste I, n’ont pas de contraintes particulières de prescription.

En savoir plus

Europa Donna (coalition européenne contre le cancer du sein) : 14, rue Corvisart, 75013 Paris. Tél. : 01 44 30 07 66.

Étincelle (espace d’accueil pour les femmes atteintes de cancer féminin) : , Tél. : 01 44 30 03 03, etincelle@etincelle.asso.fr

Le cancer du sein parlons-en ! :

Centre Alexis Vautrin, Université Nancy 2

Brochure : Comprendre le cancer du sein non métastatique, 111 p., téléchargeable sur le site de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer :

Brochure : Traitement du cancer et chute de cheveux, téléchargeable sur le site de l’INCA :