Un immunosuppresseur pour un patient greffé

Les cinq classes d’immunosuppresseurs

Cinq classes d’immunosuppresseurs, dont quatre en ville, sont disponibles en prévention/traitement du rejet de greffe. Elles sont souvent utilisées en association, ce qui permet de diminuer la posologie de chaque médicament et leurs effets indésirables.

• Les corticoïdes, toujours utilisés en association avec d’autres immunosuppresseurs.

• Les anticalcineurines, en particulier la ciclosporine, premier immunosuppresseur utilisé dans les greffes d’organe.

• Les antimétabolites, (CellCept, Myfortic), globalement mieux tolérés.

• Les inhibiteurs de la m-TOR, dont seuls le Certican est sorti en ville.

• Les anticorps polyclonaux et monoclonaux, uniquement disponibles à l’hôpital.

Deux risques majeurs : cancer et infection

Tous les immunosuppresseurs, de par leur mode d’action, diminuent les défenses du patient vis-à-vis des infections et des tumeurs malignes. Les conseils à donner sont les suivants :

– Éviter tous les facteurs de risques de cancérogenèse, en particulier le tabac (cancer du poumon) et le soleil (cancer de la peau). Conseiller une crème solaire très haute protection (50 +), le port de vêtements couvrants, d’un chapeau, et minimiser l’exposition solaire.

– Considérer toute fièvre comme une urgence, car les immunosuppresseurs favorisent les infections. L’infection doit être prise en charge au plus vite.

Autres effets secondaires selon les molécules •

Hypertension artérielle (ciclosporine). Un médicament antihypertenseur sera prescrit en traitement complémentaire.

• Toxicité rénale (ciclosporine, tacrolimus).

• Hypercholestérolémie (ciclosporine, évérolimus). Un antihypercholestérolémiant accompagnera la prescription d’immunosuppresseur.

• Diabète (tacrolimus). Un traitement antidiabétique pourra s’avérer nécessaire.

•Hyperplasie gingivale (ciclosporine). C’est un gonflement fibreux de la gencive. Conseiller, en prévention, une hygiène buccodentaire rigoureuse avec une brosse à dents souple.

• Hypertrichose (ciclosporine). C’est un développement anormal des poils. Le traitement par épilation électrique est pris en charge à 100 % après entente préalable.

Ciclosporine : attention aux interactions !

Attention avec la ciclosporine qui est métabolisée par une enzyme particulière, le cytochrome P450 ! Tous les inhibiteurs ou inducteurs de ce cytochrome vont influencer la concentration sanguine finale de ciclosporine. Il faut bien expliquer au patient qu’il doit éviter toute automédication.

À retenir :

• Le millepertuis est contre-indiqué avec la ciclosporine et le tacrolimus. C’est un inducteur enzymatique. Risque de rejet de greffe par diminution de la concentration en immunosuppresseur.

• Tacrolimus et ciclosporine ne doivent jamais être associés. Augmentation de la toxicité.

• Le jus de pamplemousse, qui est un très fort inducteur enzymatique, doit être également proscrit. Il provoque une forte augmentation des concentrations plasmatiques de ciclosporine.

• Toutes les associations avec les immunosuppresseurs, d’une façon générale, doivent être soigneusement vérifiées. En particulier avec la ciclosporine, éviter les diurétiques hyperkaliémiants, l’érythromycine, la nifédipine…

Délivrance sur prescription initiale hospitalière •

Présentation d’une prescription initiale hospitalière datant de moins de six mois par le patient. Cette prescription peut être effectuée pour seulement un mois. Dans ce cas, l’ordonnance peut être renouvelée par un médecin de ville. Le patient doit alors présenter en plus de la prescription du médecin de vile, la prescription initiale hospitalière.

• Inscription sur l’ordonnancier du nom du prescripteur initial hospitalier ainsi que celui (pour un renouvellement) du prescripteur de ville, de la quantité délivrée et de la date.

• Ne pas substituer Néoral et Sandimmun. Attention ! Ce sont tous deux de la ciclosporine mais ils ne sont pas bioéquivalents.

Surveillance des immmunosuppresseurs

• Dosages sanguins pour ciclosporine et tacrolimus. Ces deux immunosuppresseurs ont une marge thérapeutique étroite, c’est-à-dire que leur concentration efficace est proche de leur concentration toxique. On réalise des dosages sanguins régulièrement afin d’adapter la posologie individuellement.

• Insister sur l’observance du traitement. Avec le temps, la vigilance diminue et il est bon de rappeler périodiquement l’importance de l’observance..

Grossesse pas toujours possible

De nombreux immunosuppresseurs sont contre-indiqués pendant la grossesse : Imurel, CellCept, Myfortic, Certican. Chez la femme, adapter le traitement avant une grossesse. •

Particularités

Tous les immunosuppresseurs (excepté l’Imurel) indiqués en prévention des rejets de greffe (hors corticoïdes) ont des contraintes réglementaires de prescription.

• La prescription doit émaner d’un hôpital (prescription initiale hospitalière, PIH).

• Elle est valable 6 mois.

• Pendant ces 6 mois, le renouvellement à l’identique peut être effectué par tout médecin de ville.

Repères

Les immunosuppresseurs sont utilisés dans deux grands domaines :

• Les greffes, pour éviter que l’organisme ne rejette le greffon (la partie greffée) comme un corps étranger. Les immunosuppresseurs sont alors prescrits à vie.

• Certaines maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, psoriasis, maladie de Crohn, dermatite atopique de l’adulte…), qui sont des maladies pour lesquelles le patient reconnaît comme étranger ses propres organes et les détruit. Les immunosuppresseurs diminuent les réactions immunologiques de l’hôte contre lui-même. Certains immunosuppresseurs comme les corticoïdes, la ciclosporine (Néoral, Sandimmun) et l’azathioprine (Imurel) sont indiqués dans ces deux domaines. D’autres sont spécifiques de chaque domaine. Ne sont présentés ici que les immunosuppresseurs indiqués dans la prévention du rejet du greffe.