La tuberculose pulmonaire

Définition

La tuberculose est une maladie contagieuse due à une bactérie, le bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis), qui atteint dans 85 % des cas les poumons. Beaucoup plus rarement, le bacille peut atteindre les os, les méninges, la peau… En France c’est une maladie à déclaration obligatoire.

Evolution

Primo-infection

Le premier contact avec le bacille donne une primo-infection généralement asymptomatique. Cette primo-infection est extrêmement courante (30 % de la population mondiale). Dans la majorité des cas, le bacille reste quiescent dans l’organisme, sans jamais donner de signe clinique. Le seul témoin de cette primo-infection est le virage de l’intradermo réaction (IDR) à la tuberculine.

Tuberculose-maladie

Dans 5 à 10 % des cas, l’infection évolue vers une « tuberculose-maladie », soit dans les mois qui suivent la primo-infection (en particulier chez les patients VIH), soit des années plus tard, lors d’un épisode d’immunodépression (par exemple à l’occasion d’un traitement immunosuppresseur…) ou du fait du simple vieillissement. Les signes cliniques : fièvre, asthénie, amaigrissement, voire toux, expectoration, hémoptysie (crachat de sang).

Contagiosité

Seuls les malades souffrant de tuberculose-maladie pulmonaire sont contagieux. L’infection se transmet en toussant ou en crachant, le bacille de Koch s’éliminant dans les gouttelettes de secrétions respiratoires (gouttelettes de Pflügge). Les bacilles, très résistants, restent présents dans l’air pendant plusieurs heures. Après mise en route d’un traitement efficace, les malades restent contagieux environ deux à trois semaines. Durant cette période, les patients sont généralement hospitalisés en chambre seule et doivent porter un masque lors de leurs déplacements hors de la chambre.

Stratégie

Thérapeutique

La tuberculose est une maladie qui guérit pratiquement à 100 % à condition de suivre correctement le traitement. Il est long (6 mois) et nécessite une observance sans faille difficile à réaliser dans les populations marginalisées, où la tuberculose est fréquente. Le traitement est bien codifié dans la tuberculose-maladie : quatre antituberculeux sont associés pendant deux mois (parfois trois en cas de contre-indication à l’un des médicaments), relayés par une bithérapie (deux médicaments) pendant encore quatre mois, soit six mois de traitement au total. L’efficacité du traitement est évaluée par la clinique qui doit s’améliorer assez rapidement (fièvre, toux, anorexie, perte de poids). En revanche, il faut parfois trois mois pour négativer les cultures (absence du bacille à l’examen direct des expectorations). L’amélioration radiologique est encore plus lente.

Les médicaments

Quatre antituberculeux sont utilisés en France : isoniazide, rifampicine, éthambutol et pyrazinamide. Ils ont pour caractéristique commune de s’administrer à jeun.

Isoniazide (Rimifon) Mode d’action :

l’isoniazide est bactéricide par action toxique sur la paroi de Mycobacterium tuberculosis. Il diffuse bien dans tous les tissus. Posologie : de 5 mg/kg/jour, elle varie de 3 à 6 mg/kg/jour. Convulsions en cas de surdosage. Mode d’administration : en prise unique, loin d’un repas (le matin à jeun ou deux heures après un repas). Effets indésirables : troubles digestifs bénins (anorexie, nausées, sécheresse de la bouche) ; neuropathies périphériques (fourmillements, engourdissement des mains et des pieds, diminution de la sensibilité) notamment chez les patients alcooliques (surveillance clinique) ; convulsions en cas de surdosage. Surveillance : plus grave, l’isoniazide étant hépatotoxique, notamment chez les patients de plus de 50 ans, ou souffrant d’alcoolisme ou d’hépatopathie, il nécessite une surveillance régulière de la fonction hépatique. Un dosage plasmatique des transaminases est en général réalisé une fois par semaine le premier mois puis une fois par mois. S’assurer de la réalisation de ce dosage lors de chaque renouvellement d’ordonnance. Les premiers signes d’une hépatite médicamenteuse sont une fatigue accompagnée de nausées et vomissements. Contre-indications : insuffisance hépatique sévère. À utiliser avec prudence en cas d’alcoolisme et chez l’épileptique en cas de traitement par la carbamazépine.

La rifampicine (Rifadine/Rimactan) Mode d’action :

la rifampicine est bactéricide sur les bacilles en phase de multiplication active et sur les bacilles quiescents. Posologie : 10 mg/kg/jour chez l’adulte et l’enfant à partir de 6 ans. Mode d’administration : en prise unique, loin d’un repas (le matin à jeun ou deux heures après un repas). La présentation en sirop s’accompagne d’une cuillère-mesure à deux bouts (2,5 ml/50 mg d’un côté, et 5 ml/100 mg de l’autre). Ouvrir le conditionnement et montrer aux parents quelle cuillère utiliser (exemple d’un enfant de 8 ans pesant 25 kilos : on donne habituellement 2 « grandes » cuillère-mesure et une « petite » par jour ensemble). Effets indésirables : risque d’allergie ou d’accident immuno-allergique pouvant être très grave, en cas d’arrêt et de reprise intempestive du traitement (érythème, hémolyse, fièvre, insuffisance rénale aiguë, choc) ; coloration des urines, des crachats et des larmes en rouge-orangé qui permet d’ailleurs de vérifier l’observance ; faible hépatotoxicité (surveillance des transaminases). Contre-indications : le port de lentilles souples (risque de coloration en orange) ; porphyries (troubles du métabolisme des dérivés pyrroliques). Précautions : c’est un inducteur enzymatique puissant, qui accélère la dégradation de nombreuses molécules et diminue leur efficacité), notamment celle de nombreux traitements antiviraux (VIH) et de toutes les pilules contraceptives. Choisir un mode de contraception mécanique (préservatif ou stérilet).

Pyrazinamide (Pirilène) Mode d’action :

également bactéricide, le pyrazinamide s’utilise toujours en association avec d’autres antituberculeux. Posologie : 3 à 4 comprimés en une seule prise (30 mg/kg/jour), à jeun ou loin d’un repas. Effets indésirables : le plus fréquent est l’atteinte hépatique pouvant se traduire par de lanorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales, asthénie, fièvre, subictère, hépatomégalie ou splénomégalie. Elle est plus fréquente avec des posologies élevées (50 mg/kg/jour) ; il interfère avec l’excrétion rénale des urates et entraîne systématiquement une hyperuricémie (ce qui traduit l’observance) mais rarement des crises de goutte et des arthralgies ; photosensibilisation. Ne pas s’exposer au soleil, se protéger efficacement (crème très haute protection, chapeau, lunettes, vêtements…). Surveillance : pour éliminer une insuffisance hépatique, on réalise un bilan à l’initiation du traitement et huit jours après. Contre-indications : insuffisance hépatique et hyperuricémie.

L’éthambutol Mode d’action :

seul antituberculeux bactériostatique et non bactéricide, l’éthambutol est toujours prescrit en association. Posologie : 15 à 20 mg/kg/jour en une prise unique. La posologie est diminuée en cas d’insuffisance rénale, qui retarde l’élimination de l’antituberculeux (risque de surdosage). Effets indésirables : l’effet le plus important est le risque de névrite optique qui se manifeste par une altération de la vision des couleurs. L’apparition de cette névrite nécessite l’arrêt immédiat du traitement, sous peine d’aboutir à une altération de la vision. Les névrites optiques sont plus fréquentes pour des doses élevées (30 mg/kg/jour) ou en cas d’insuffisance rénale. Surveillance : en raison du risque de névrite optique, un test de la vision des couleurs doit précéder la prescription d’éthambutol et être renouvelé périodiquement. Contre-indications : névrite optique.

Les associations

Elles ont pour but de réduire le nombre de comprimés à prendre et donc d’améliorer l’observance. Rifinah (isoniazide et rifampicine) est adaptée à un patient pesant 60 kilos. Rifater (isoniazide, rifampicine et pyrazinamide) peut être prescrit à l’adulte et à l’enfant à partir de 6 ans.

La vaccination

Malgré son inefficacité partielle (elle protège essentiellement des formes graves de l’enfant), la vaccination par le BCG reste obligatoire. Elle doit être pratiquée au plus tard à 6 ans. Les enfants vivant dans des milieux à risque de contamination doivent être vaccinés précocement, au cours du premier mois de vie. Pour les autres enfants, la vaccination est obligatoire dès l’accueil en collectivité. Depuis 2004, il n’y a plus de contrôle post-vaccinal ni de revaccination. La vaccination se fait par voie intradermique, à l’aide du vaccin BCG SSII. Chaque ampoule contient dix doses de vaccin enfant-adulte équivalent à 20 doses de vaccin nourrisson (moins d’un an). Il n’y a pas de revaccination chez l’adulte (celle-ci est inefficace).

Vie quotidienne

Observance

•Un impératif absolu. La tuberculose est une maladie qui guérit à 100 % si le traitement est bien suivi. Si les prises sont irrégulières, la maladie devient résistante aux traitements et particulièrement difficile et longue à traiter.

•Les difficultés. Il faut au moins six mois de traitement, sans aucun oubli. Si les signes cliniques (toux, fatigue, fièvre) durant les premières semaines rappellent constamment au patient la nécessité de se soigner, les derniers mois peuvent être asymptomatiques. Le patient peut se croire guéri et négliger les prises. Or elles sont impératives jusqu’au bout pour ne pas rechuter. Il faut donc à la fois convaincre le patient de cet impératif de six à neuf mois, et chercher avec lui des astuces pour éviter d’oublier les prises, d’autant plus que celles-ci doivent se faire loin des repas. Les effets indésirables des traitements (nausées…) peuvent compromettre cette observance : des traitements symptomatiques peuvent être proposés.

•Les aides. Noter la posologie sur les boîtes. Proposer un pilulier permettant de vérifier si la prise a bien eu lieu. Conseiller au patient de mettre un réveil ou une montre à sonner. S’assurer qu’une tierce personne pourra vérifier les prises. La tuberculose touchant davantage les populations défavorisées, les explications doivent être adaptées, voire reformulées par un tiers si le patient comprend mal le français.

Alimentation, boisson

•Perte de poids. L’anorexie est fréquente en phase de tuberculose active, avec perte de poids. Elle disparaît avec le traitement, ce qui permet une reprise rapide du poids initial. Des compléments alimentaires peuvent être prescrits en cas de dénutrition, mais leur prise en charge n’est actuellement pas prévue.

•Contraintes horaires. Les médicaments doivent être pris une demi-heure avant ou deux heures après un repas, en une seule fois. Or, tous les antituberculeux peuvent provoquer des nausées ou des douleurs gastriques. Pour améliorer l’observance dans la durée, il est nécessaire que ces symptômes soient bien pris en charge : prescription d’antinauséeux, de pansements gastriques (à prendre deux heures après le traitement), voire même une petite collation avec la prise.

•Alcool. Éviter l’alcool, qui majore l’hépatotoxicité des molécules.

Respiration

La toux, plutôt grasse, peut persister quelques jours à quelques semaines après le début du traitement. Sa diminution est un bon critère d’amélioration. Si elle est très gênante, des antitussifs peuvent être prescrits.

Élimination

La rifampicine colore les urines en orange (élément de vérification d’observance).

Vie sociale

•Prise en charge. La tuberculose active est prise en charge au titre de l’ALD 29. Elle doit obligatoirement être déclarée par le médecin à l’aide d’une fiche de déclaration obligatoire. Une consultation est recommandée au minimum 10 à 15 jours après l’initiation du traitement puis à 1, 2, 4, 6, 9, 12 et 18 mois.

•Travail. Le patient est généralement hospitalisé en début de traitement, pour faciliter l’isolement (tant qu’il est contagieux) et le suivi. Importante avant et en début de traitement, la fatigue nécessite du repos. La reprise des activités et du travail sera fonction de l’état du patient (asthénie, reprise du poids, toux…).

•Entourage. Lorsqu’un cas est déclaré, tout l’entourage familial, professionnel ou scolaire doit consulter un médecin pour pratiquer une intradermo réaction à la tuberculine (IDR) et une radiographie du thorax, et savoir s’il doit prendre un traitement antituberculeux préventif (pour éviter qu’une éventuelle primo-infection ne se transforme en tuberculose-maladie).

Sexualité

Chez la femme en âge de procréer, le médecin doit s’assurer de l’absence de grossesse avant de prescrire du pyrazinamide, puis s’assurer d’une contraception efficace en cas de prescription.

L’intradermoréaction (IDR)

Quand ?

L’intradermoréaction à la tuberculine ou IDR est pratiquée :

– systématiquement avant la vaccination pour vérifier qu’il n’y a pas d’infection en cours, sauf chez le nourrisson de moins de trois mois ;

– pour orienter un diagnostic chez un patient qui tousse;

– pour déterminer la conduite à tenir chez les sujets-contacts (= ont été en contact avec la bactérie via un patient malade).

C’est quoi ?

L’IDR consiste à injecter de la tuberculine (Tubertest) dans le derme et à mesurer 72 heures après la réaction (diamètre de la papule).

Résultat ?

Une papule se forme :

– en cas de tuberculose-infection récente;

– en cas de vaccination préalable par le BCG (datant de moins de 10 ans).

Conduite à tenir selon l’IDR chez les sujets-contacts

L’IDR est négative

Aucun traitement n’est nécessaire, mais le contrôle est à répéter 3 mois plus tard.

L’IDR est positive

Tout dépend s’il s’agit d’un adulte ou d’un enfant.

• (Le BCG n’interfère généralement pas dans l’interprétation de l’IDR).

Plus l’IDR est positive (grosse papule), plus elle est en faveur d’une infection récente et incite à traiter. Le traitement standard « préventif » est l’isoniazide seule pendant 9 mois, ou l’isoniazide associé à la rifampicine pour 3 mois.

• si le BCG date de moins de 10 ans :

une IDR < 9 mm est en faveur d'une simple réaction due au BCG ;

une IDR > ou = 15 mm est en faveur d’une infection récente. Un traitement est mis en place.

Protéger son entourage

Porter un masque :

• pour le patient : avant de sortir de la chambre et avant l’entrée d’un visiteur ;

• pour l’entourage : avant d’entrer dans la chambre.

Aérer la chambre du malade : ouvrir la fenêtre et fermer la porte pour éviter d’envoyer les bactéries vers le couloir.

Éviter les contacts

avec les personnes « fragiles » : enfants, femmes enceintes, personnes immunodéprimés, personnes âgées.

Ne pas cracher par terre.