Le psoriasis

Définition

Le psoriasis est une dermatose chronique, non contagieuse, le plus souvent bénigne qui survient par poussées. Elle se manifeste par des plaques inflammatoires, rouges, recouvertes de squames blanches parfois très épaisses. Suivant leur ampleur et leur localisation, les lésions entraînent un préjudice esthétique et parfois des douleurs (lésions palmoplantaires ou génitales). Dans 5 à 10 % des cas, le psoriasis se complique d’un rhumatisme inflammatoire chronique évoluant par poussées.

But du traitement

À l’heure actuelle le psoriasis ne peut être guéri. Les traitements visent à réduire les lésions, à espacer les poussées et à améliorer la qualité de vie. Dans la plupart des cas, on utilise exclusivement des traitements locaux (topiques). En deuxième intention, on fait appel à un traitement général en plus du traitement local. Le traitement d’attaque, destiné à faire disparaître les lésions, est suivi d’un traitement d’entretien.

Traitements locaux

Associés ou pas entre eux, ils sont systématiquement utilisés avec des hydratants cutanés.

Goudrons et dithranol

Peu agréables d’un point de vue cosmétique, les pommades Anaxéryl et Laccoderme ou la solution à diluer Caditar ne sont plus guère utilisées.

Acide salicylique

Il est le plus souvent associé à un dermocorticoïde. Mode d’action : effet décapant, kératolytique. Mode d’emploi : en pommade ou crème, 1 ou 2 fois par jour, suivi d’un léger massage. Contre-indications : ne pas appliquer sur une grande surface ou sous pansement occlusif (risque d’intoxication salicylée).

Dermocorticoïdes

Ils doivent être utilisés sur des périodes courtes à cause de leurs effets indésirables. Mode d’action : effet anti-inflammatoire, activité immunosuppressive locale, ralentit la prolifération des kératinocytes. Mode d’emploi : sur une surface limitée, pendant la période la plus courte possible, ou par traitements intermittents, par exemple 2 jours consécutifs par semaine, en association avec les analogues de la vitamine D les autres jours. Contre-indications : état infectieux.

Dérivés de la vitamine D

Ils n’entraînent pas d’effet rebond mais sont parfois irritants. Mode d’action : La vitamine D freine la multiplication des kératinocytes et réduit l’inflammation. Mode d’emploi : pommades, crèmes pour les lésions en plaques, émulsion ou lotion pour le cuir chevelu, pendant plusieurs semaines. Bien se laver les mains après l’application. Amélioration quatre semaines après le début du traitement. Contre-indications : hypercalcémie. L’application sur le visage est déconseillée.

Rétinoïdes locaux (tazarotène, Zorac)

Produit irritant, il nécessite de trouver un équilibre entre dose efficace et dose tolérée. Mode d’action : freinerait la multiplication des cellules de l’épiderme et aurait une action anti-inflammatoire. Mode d’emploi : une fois par jour, le soir, strictement sur les lésions sans déborder sur la peau saine. Résultat dès la première semaine de traitement. Contre-indications : grossesse (tératogène). Utiliser une contraception efficace chez la femme en âge de procréer.

Traitements généraux

Les traitements généraux exposent à des effets indésirables (tumeurs cutanées) à long terme.

Photothérapie UVB

Utilisée en cas de psoriasis étendu, elle consiste à exposer le corps entier aux UVB dans une cabine. Les UVB à spectre étroit sont mieux tolérés et plus efficaces. Mode d’action : les UVB freinent la multiplication cellulaire, les réactions inflammatoires et immunitaires locales. Mode d’emploi : 20 à 25 séances à raison de trois à cinq séances par semaine.

Puvathérapie et psoralène

Il s’agit d’une photothérapie à UVA pratiquée après absorption par le patient d’un produit photosensibilisant à base de psoralène (Méladinine). Elle entraîne une amélioration qui peut persister un an. En raison des précautions d’utilisation et de son effet cancérogène à long terme, en particulier lors de traitements immunosuppresseurs associés, elle est de moins en moins utilisée. Mode d’action : les UVA transforment les psoralènes en composés très actifs à activité anti-inflammatoire et immunosuppressive. Mode d’emploi : le psoralène est pris deux à trois heures avant l’exposition, au cours d’un repas ou collation. La cure comporte 3 séances par semaine pendant 2 mois. Le patient doit se protéger les yeux dès la prise du psoralène et jusqu’à la tombée de la nuit (lunettes noires). Une dose cumulative maximale ne doit pas être dépassée. Contre-indications : insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale, hypertension artérielle (psoralènes) ; cataracte, antécédent de cancer cutané, traitement antérieur par agents arsenicaux ou radiations ionisantes (puvathérapie).

Rétinoïdes (Soriatane)

Utilisés en traitement de fond des formes modérées de psoriasis, ils sont responsables d’une sécheresse cutanée et muqueuse dépendante de leur dose. Leur haute tératogénicité limite leur utilisation. Mode d’action : l’acitrétine, dérivé de la vitamine A, a un rôle anti-inflammatoire important et freine la prolifération des kératinocytes. Mode d’emploi : une fois par jour au cours d’un repas. Augmentation très progressive des doses pour déterminer la posologie maximale tolérée. Contre-indication : grossesse (effet tératogène). Les femmes en âge de procréer doivent suivre une contraception efficace un mois avant le traitement et pendant deux à trois ans après son arrêt car le médicament s’élimine très lentement de l’organisme.

Méthotrexate

Les effets indésirables du méthotrexate nécessitent une surveillance étroite (NFS, bilan hépatique et rénal). Mode d’action : c’est un antifolique qui inhibe la synthèse de l’ADN. Il est cytotoxique et immunosuppresseur. Mode d’emploi : la dose efficace chez l’adulte se situe autour de 15 mg donnés une fois par semaine. Les effets indésirables potentiellement graves nécessitent un bilan biologique avant initiation du traitement. Les effets indésirables hématologiques sont atténués par la Speciafoldine administrée le jour suivant l’administration du méthotrexate. Contre-indication : insuffisance rénale ou hépatique sévère, insuffisance respiratoire chronique, grossesse (effet tératogène). Utiliser une contraception efficace pendant le traitement et 3 mois après son arrêt.

Ciclosporine (Néoral, Sandimmun)

La ciclosporine peut s’utiliser dans les psoriasis graves, en particulier chez l’adolescent ou l’adulte jeune. Mode d’action : elle bloque les réactions immunitaires qui déclenchent les poussées de psoriasis. Mode d’emploi : en deux prises. Contre-indication : insuffisance rénale ou hépatique, antécédents de carcinomes sous puvathérapie. A éviter pendant la grossesse et après 40 ans.

Étanercept (Enbrel)

L’étanercept est indiqué dans les formes sévères de psoriasis en plaques résistantes à tous les traitements précédents et dans les rhumatismes psoriasiques. Mode d’action : c’est un anti-TNF-alpha, cytokine importante dans l’inflammation cutanée et articulaire du psoriasis. Mode d’emploi : par voie sous-cutanée. À conserver au réfrigérateur entre + 2 et + 8 °C. L’auto-injection est possible. Contre-indication : infection aiguë ou chronique. Déconseillé pendant la grossesse.

Éfalizumab (Raptiva)

Ce médicament biothérapique est réservé en deuxième intention dans le psoriasis en plaques modéré à sévère, après échec ou intolérance aux autres traitements. Mode d’action : c’est un anticorps monoclonal qui a pour effet principal d’empêcher les globules blancs qui perpétuent l’inflammation cutanée du psoriasis d’accéder à la peau. Mode d’emploi : injection sous-cutanée, autoadministration possible. À conserver au réfrigérateur entre + 2 et + 8 °C. Contre-indication : antécédents d’affection maligne, tuberculose active ou autres infections graves, immunodéficience, grossesse (utiliser une contraception efficace).

Traitements du rhumatisme psoriasique

Il existe deux traitements spécifiques des rhumatismes psoriasiques, mais non indiqués actuellement (Humira sera sur le marché fin 2007 ou début 2008) pour traiter le psoriasis en plaques : le léflunomide (Arava) et l’adalimumab (Humira). Tous deux sont des médicaments de deuxième intention ayant des effets indésirables potentiels sérieux et étant de prescription restreinte.

Vie quotidienne

Alimentation

Aucun régime alimentaire n’interfère avec le psoriasis, mais le surpoids peut favoriser les lésions et le syndrome métabolique associé (hypertension, diabète) gêner les traitements. Eviter l’alcool qui augmente la sécheresse cutanée et les démangeaisons. Limiter le tabac car le psoriasis est plus fréquent et résistant chez les fumeurs.

Observance

Les traitements locaux sont contraignants. Souvent, les patients ne se soignent pas en continu mais privilégient les traitements avant l’été, ce qui est tout à fait possible. Le psoriasis n’a pas de gravité en dehors du retentissement sur la qualité de vie. C’est le patient qui détermine ce qui lui convient le mieux.

Souffrance psychologique

Parfois intense, elle est prise en charge indépendamment du traitement des lésions. Une aide psychologique est envisageable. De plus, le stress est générateur de poussées de psoriasis. Apprendre à gérer son stress (sport…) et bien dormir.

Vie sexuelle perturbée

Les lésions peuvent gêner les relations amoureuses. Les patients craignent d’être rejetés à cause de leur aspect et préfèrent parfois éviter toute relation. Même au sein d’un couple, la gêne peut être handicapante lors des poussées : peur d’inspirer le dégoût, état sur la défensive. Seul le dialogue peut résoudre le problème, en rappelant que le psoriasis n’est jamais contagieux. Le psoriasis peut atteindre les régions génitales, occasionnant des lésions douloureuses pendant les rapports sexuels pour les deux partenaires, lésions pouvant s’aggraver lors des règles.

Protéger sa peau

La peau fragilisée par le psoriasis nécessite des soins adaptés.

Corps

• Préférer les douches aux bains et l’eau tiède. Bien sécher sans frotter.

• Ne pas faire de gommages lors de poussées, et avec modération en dehors.

• Déodorant : sans alcool et sans parfum.

• Épilation : avec une cire froide ou une crème dépilatoire en dehors des lésions que l’on rasera doucement. Proscrire l’électrique.

• Appliquer un soin émollient hypoallergénique sur la peau légèrement humide. Éventuellement utiliser un soin kératolytique (acides lactique, AHA, urée…) pour faciliter l’élimination des squames (Akérat, Ikériane, Betacade…).

Visage

• Toilette : se laver matin et soir avec un pain sans savon ou un lait de toilette hypoallergénique bien rincé.

• Appliquer une crème hydratante au moins une fois par jour. • Masques et gommages sont déconseillés en cas de poussées.

• Maquillage : il est possible. Des produits correcteurs sont une aide appréciable (Stick correcteur Avène, Dermablend Vichy, Unifiance correcteur La Roche-Posay…).

• Rasage : utiliser un rasoir électrique ou mécanique. Éviter les après-rasage avec alcool.

Cuir chevelu

• Lors des poussées : utiliser un shampooing kératolytique (Saliker, Node K, Alpha Cade, T-Gel Neutrogena…) pour décoller les squames et calmer les démangeaisons. Laisser poser 5 minutes avant de rincer. L’amélioration obtenue, prendre le relais avec un shampooing doux.

Soin des lésions

• Si une lésion démange : ne pas gratter les plaques, ce qui réactive le psoriasis. Appliquer de l’eau froide ou un mouchoir humide et appliquer une crème hydratante.

• Ne pas arracher les peaux mortes (s’éliminent d’elles-mêmes).