La maladie de lyme

Généralités

Définition

Pathologie reconnue depuis 1975, la maladie de Lyme ou borréliose de Lyme est une zoonose, une maladie animale qui se transmet à l’homme par l’intermédiaire d’une piqûre de tique infectée. Le germe responsable est une bactérie de la famille des Borrelia dont il existe plusieurs espèces différentes selon la localisation géographique. Présente dans toutes les régions tempérées et froides de l’hémisphère nord, cette pathologie prédomine dans les régions boisées.

Évolution de la maladie

En l’absence de traitement, la maladie évolue en trois phases.

•Phase primaire.Trois à trente jours après la piqûre de tique, apparaît un érythème migrant centré par le point de piqûre, parfois accompagné de fièvre modérée, d’une fatigue, de douleurs musculaires et de céphalées. Il s’agit d’une plaque de forme ovale qui croît de quelques millimètres par jour, peut atteindre jusquà 30 cm de diamètre et qui disparaît spontanément en quelques semaines.

•Phase secondaire. La bactérie se dissémine par voie sanguine dans l’organisme pouvant entraîner des atteintes cutanées, neurologiques, articulaires et plus rarement, des atteintes cardiaques et ophtalmiques.

•Phase tertiaire. Les symptômes évoluent vers la chronicité et la gravité (encéphalopathies, acrodermatite atrophiante ou arthrite chronique).

Stratégie Thérapeutique

Attendre l’apparition d’un érythème pour traiter…

Toute piqûre de tique n’est pas susceptible de transmettre la borrelia. C’est l’apparition de l’érythème au site de la piqûre qui va permettre le diagnostic clinique de la maladie et donc d’engager un traitement antibiotique.

… Sauf dans certains cas

Un traitement préventif pourra être envisagé d’emblée, sans attendre l’apparition ou non d’un érythème chez la femme enceinte, l’enfant de moins de huit ans, et chez toute personne en cas de piqûres multiples. On prendra en compte également le taux d’infestation de la région. En revanche, aucune étude européenne n’a permis d’établir un seuil de durée de contact avec la tique, à partir duquel évaluer le risque de contamination, contrairement à ce qu’on peut lire aux États-Unis et concernant d’autres espèces de borrelia.

Le problème du diagnostic tardif

Le problème de la maladie de Lyme est qu’une tique peut avoir piqué le patient à son insu. Ou bien ses symptômes peuvent se manifester longtemps après le contact. De plus, à un stade avancé, le tableau clinique peut orienter vers d’autres maladies : arthrite, maladie de Parkinson et surtout sclérose en plaques. Le recours à des analyses biologiques sera utile sans être fiable à 100 % (voir encadré page 26). En cas de diagnostic tardif, l’antibiothérapie pourra être prescrite sur plusieurs semaines et plusieurs cures. Si elle n’est pas efficace, on remet en cause généralement le diagnostic de maladie de Lyme.

Antibiothérapie

L’antibiothérapie a pour but d’éradiquer complètement les Borrelia transmises par la tique. Une administration précoce permet d’augmenter leur efficacité et d’éviter une progression de la maladie vers les phases secondaires et tertiaire. Les antibiotiques sont choisis à partir de recommandations établies lors d’une conférence de consensus de 2006*. En dehors de l’antibiothérapie, d’autres traitements seront prescrits en fonction des signes cliniques.

Traitement de la phase primaire

Les antibiotiques administrés par voie orale sont choisis en fonction de leur possibilité à diffuser au site d’action et de leur tolérance. On peut utiliser l’amoxicilline et la doxycycline en première intention, mais aussi le cefuroxime axetil et l’azithromycine le cas échéant.

Traitement des phases secondaire et tertiaire

On utilisera la ceftriaxone par voie parentérale ou intraveineuse en première intention et la doxycycline par voie orale en alternative. Chez l’enfant, les traitements sont les mêmes (hormis les tétracyclines contre-indiquées chez l’enfant de moins de 8 ans), mais la posologie est adaptée au poids.

Médicaments

Les antibiotiques

•L’amoxicilline. Antibiotique bactéricide de la famille des betalactamines du groupe des aminopénicillines (pénicilline A), il agit en inhibant la synthèse de la paroi bactérienne. Il est utilisé en première intention dans le traitement de la phase primaire et dans le traitement des atteintes cutanées des phases secondaires et tertiaires. Mode d’emploi : la prise peut se faire en dehors ou pendant les repas pendant 14 à 28 jours selon l’atteinte. Précautions d’emploi : en cas d’insuffisance rénale, le traitement doit être adapté selon la clairance de la créatinine. Contre-indications : allergie aux antibiotiques de la famille des betalactamines, mononucléose infectieuse, phénylcétonurie (pour les formes dispersibles et poudres pour suspension buvable).

•La doxycycline. Antibiotique bactériostatique de la famille des tétracyclines, il inhibe la synthèse protéique des bactéries. Il est utilisé en première intention dans lestrois phases de la maladie sauf chez l’enfant de moins de 8 ans. Mode d’emploi : au cours d’un repas pendant 14 à 28 jours. Précautions d’emploi : dosage de l’INR régulier chez les patients prenant des AVK ; pas d’exposition au soleil ou bien aux ultraviolets pendant le traitement. Contre-indications : enfant de moins de 8 ans, deuxième et troisième trimestre de la grossesse, allaitement, allergie aux tétracyclines.

•Le cefuroxime-axetil. Antibiotique bactéricide de la famille des betalactamines et du groupe des céphalosporines de seconde génération, il agit en inhibant la synthèse de la paroi bactérienne. Il est utilisé en seconde intention dans le traitement de la phase primaire. Mode d’emploi : prise pendant le repas pendant 14 à 21 jours. Précautions d’emploi : évaluation de la fonction rénale notamment en cas d’association avec d’autres médicaments, dosage régulier de l’INR. Contre-indications : allergie aux céphalosporines, phénylcétonurie (pour la forme granulés pour suspension buvable).

•L’azithromycine. Antibiotique bactériostatique de la famille des macrolides, il agit en inhibant la synthèse protéique bactérienne. Il est utilisé en seconde intention dans le traitement de phase primaire. Mode d’emploi : administré avant le repas pendant 10 jours. Précautions d’emploi : dosage régulier de l’INR. Contre-indications : allergie aux macrolides.

•La ceftriaxone. Antibiotique bactéricide de la famille des betalactamines et du groupe des céphalosporines de troisième génération, il agit en inhibant la synthèse de la paroi bactérienne. Il est utilisé en première intention par voie IV ou IM dans le traitement des phases secondaires et tertiaires. Mode d’emploi : la posologie est de 2 g par jour pendant 21 à 28 jours. Par voie IM, il ne faut pas dépasser 1 g par site d’injection et par voie IV, il faut diluer le produit dans du glucosé 5 % ou du chlorure de sodium 0,9 %. Précautions d’emploi : dosage régulier de l’INR, évaluation de la fonction rénale. Contre-indications : allergie aux céphalosporines, prématurité.

Les autres traitements

D’autres médicaments peuvent être administrés pour lutter contre les signes cliniques de la maladie comme par exemple des antiarythmiques ou des antiinflammatoires dans certains cas d’atteintes articulaires.

Suivi du traitement

Observance

Le nombre de prises et la durée du traitement antibiotique doivent être respectés afin de limiter les échecs thérapeutiques d’une part et d’éviter de créer des résistances bactériennes d’autre part. Lors de la délivrance, il faut sensibiliser le patient sur ces deux points. Dans le cas d’un non respect du traitement, on pourra observer une aggravation des symptômes.

Surveillance biologique

Chez certains patients, le traitement nécessite une surveillance biologique particulière. En effet, l’INR de personnes sous antivitaminiques K peut être modifié par la prise de macrolides, tétracyclines et céphalosporines. D’autre part, la mesure de la clairance de la créatinine doit être effectuée chez les insuffisants rénaux.

Prévention

La maladie de Lyme étant encore mal connue, la population française (hormis peut-être dans l’est de la France), n’a pas acquis les réflexes de prévention. Les officinaux pourront avoir un rôle de sensibilisation primordial.

Éviter la piqûre de tique

Éviter le contact avec la tique est la meilleure prévention mise en oeuvre dans les régions boisées pour les promeneurs et les professionnels (personnels des eaux et forêts, agriculteurs…). La période à risque se trouve entre mars et octobre. Les tiques sont très présentes aux Etats-Unis et en Europe centrale (Autriche, Slovénie). En France, leur concentration dans leszones boisées et humides obligent à prendre d’importantes précautions.

•Protection vestimentaire. Le port de vêtements clairs et fermés couvrant les bras et les jambes est recommandé ainsi que de bottes, de chaussures montantes et d’un chapeau.

•Répulsifs. On peut appliquer des répulsifs cutanés (DEET, IR 35/35 et citriodiol). Les animaux domestiques peuvent aussi abriter des tiques, des larves ou des nymphes. Il faut donc procéder à des inspections régulières du pelage et utiliser des antiparasitaires.

•Inspection du corps. Indolore, la piqûre de la tique passe inaperçue. Au retour d’une sortie en forêt, ne pas hésiter à chercher des tiques adultes ou des nymphes sur les vêtements et sur le cuir chevelu. Attention, quand elle vient juste de piquer, la nymphe n’est pas facile à trouver car elle ne mesure pas plus d’un millimètre. Souvent, on la repère une fois qu’elle est gorgée de sang.

Trousse de secours

Ne jamais sortir en forêt sans avoir une pince à épiler ou mieux un tire-tique vendu en pharmacie devrait être la règle. N’appliquer aucun produit sur la tique et, après son retrait, désinfecter le point de piqûre et bien se laver les mains .

Vie quotidienne

Effets secondaires de l’antibiothérapie

•Alimentation. L’utilisation d’antibiotiques peut entraîner des troubles digestifs (nausées, douleurs gastriques et abdominales,diarrhées) et une diminution de l’appétit. L’apparition d’une diarrhée importante peut révéler une colite pseudomembraneuse.

•Fatigue et sommeil. On avertira le patient sur le fait que les antibiotiques ne fatiguent pas. La maladie de Lyme entraîne une fatigue comme toute pathologie infectieuse.

•Exposition au soleil. Les bétalactamines et les tétracyclines sont photosensibilisants. Éviter l’exposition au soleil pendant le traitement.

Des symptômes parfois invalidants

La qualité de vie d’une personne atteinte de la maladie de Lyme est parfois très altérée par la présence des signes cliniques (atteintes neurologique ou articulaires), notamment lorsque le diagnostic est tardif.

Vie familiale et sociale

La maladie de Lyme n’est pas une maladie contagieuse, il n’y a donc pas de contamination interhumaine. •

* consultable sur internet

Le diagnostic est d’abord clinique ! •

• À la phase primaire, le diagnostic de la maladie de Lyme est toujours clinique.

Il repose sur un interrogatoire, un examen très précis et notamment la présence d’un érythème migrant centré par le point de piqûre de la tique. Les autres symptômes de la maladie sont très variés et peuvent être trompeurs. L’examen sanguin est le plus souvent normal avec une vitesse de sédimentation plus élevée.

À partir des phases secondaire et clinique, le diagnostic est clinico-biologique.

La sérologie est utile pour confirmer le diagnosctic mais d’interprétation délicate. On fait d’abord un test Elisa et que l’interprétation soit positive ou douteuse, on confirme par un test Wersten Blot. Dans certains cas, on peut mettre en évidence le matériel génétique de la bactérie par une technique dite Polymerase Chain Reaction. Lorsqu’il y a des atteintes neurologiques lors des phases secondaires et tertiaires, on peut rechercher les anticorps dans le LCR.