Une patiente atteinte d’hypothyroïdie infraclinique

Ce que vous savez de la patiente

u Marion M., 32 ans, est une femme active. Elle vient régulièrement chercher à l’officine un traitement de fer (Tardyferon) prescrit depuis 3 mois pour une anémie. Mais, depuis quelque temps, elle ressent une fatigue permanente qu’elle attribue à un surcroît de travail.

Ce dont la patiente se plaint

– Se sentant fatiguée et son dosage en fer n’étant pas normalisé, elle a reconsulté son médecin traitant. Elle se plaint également d’une prise de poids modérée (2 kg en 6 mois) et de constipation.

Ce que lui a dit le médecin

– Devant la diversité des symptômes, le généraliste a pratiqué des analyses biologiques qui ont révélé un dysfonctionnement thyroïdien : dosage anormalement élevé de la TSH à 7 mU/l. Marion M. a alors consulté un endocrinologue. Des examens complémentaires ont été prescrits. Ils ont notamment mis en évidence une T4 libre à la limite inférieure de la normale (T4 libre = 7 ng/l) et des anticorps antithyroïdiens positifs augmentés.

Au vu de ces résultats, l’endocrinologue a posé le diagnostic d’hypothyroïdie infraclinique auto-immune. Il a précisé à la patiente que le traitement instauré devra être suivi à vie. Il lui a demandé de refaire un dosage de la TSH dans 6 à 8 semaines juste avant sa prochaine visite.

Demande spontanée

– La patiente souhaite une boîte de Maalox pour remédier aux maux d’estomac dont elle souffre de temps en temps.

Détection des interactions

Les sels de fer par voie orale et les topiques gastro-intestinaux diminuent l’absorption digestive de la lévothyroxine. Ces interactions constituent des précautions d’emploi à expliquer à la patiente.

Analys des posologies

Toutes les posologies de l’ordonnance sont correctes mais le médecin a oublié de préciser que Lévothyrox devait être pris le matin à jeun.

Avis pharmaceutique

Stratégie et choix du prescripteur

– Dans une hypothyroïdie infraclinique, les signes cliniques sont généralement absents ou modérés. Souvent découverte fortuitement, elle ne nécessite pas systématiquement un traitement médical.

– Dans le cas de Marion M., le traitement instauré est justifié pour deux raisons. D’une part, les symptômes cliniques dont se plaint la patiente, fatigue, constipation, légère prise de poids peuvent être en effet en relation avec la baisse des hormones thyroïdiennes. D’autre part, la présence d’un taux élevé d’anticorps antithyroïdiens est en faveur de l’évolution de l’hypothyroïdie infraclinique vers une hypothyroïdie avérée qui impose alors un traitement de substitution systématique. Le fait que l’anémie ne soit pas corrigée par le Tardyferon est également en faveur d’un hypothyroïdie.

-A noter que la constipation et les troubles digestifs dont se plaint la patiente peuvent être aussi un effet indésirable du Tardyferon.

-La prise de poids, certes favorisée par une baisse des hormones thyroïdiennes, peut provenir d’habitudes hygiénodiététiques inadéquates.

– L’ordonnance présente les objectifs thérapeutiques suivants.

– Le traitement hormonal substitutif par Lévothyrox doit permettre de faire disparaître les symptômes de l’hypothyroïdie (constipation, fatigue, anémie), de prévenir des complications graves (notamment cardiaques et vasculaires) et d’améliorer la qualité de vie de la patiente.

– Duphalac permet le traitement symptomatique de la constipation en attendant le retour à la normale du transit lorsque l’euthyroïdie sera rétablie.

Modalités de mise en place du traitement

– Le diagnostic d’hypothyroïdie infraclinique suspecté chez Madame M. est confirmé par le bilan biologique : TSH légèrement élevée (supérieure à 4 mU/l), T4 libre normale mais dans la limite inférieure et valeurs élevées d’anticorps antithyroïdiens.

– Des examens complémentaires ont confirmé la persistance d’une anémie (pour laquelle elle est traitée) et n’ont pas mis en évidence d’autres dysfonctionnements (cholestérolémie normale, absence de problèmes cardiaque et respiratoire).

– Un rapide interrogatoire a écarté une cause iatrogène à ces troubles thyroïdiens.

Posologie du traitement substitutif

– La dose quotidienne de Lévothyrox est établie sur la base des symptômes cliniques et du dosage de la TSH. L’endocrinologue a choisi d’instaurer d’emblée une dose à 75 µg sans procéder par paliers progressifs croissants compte tenu de l’âge de la patiente (elle est jeune) et de son état de santé (absence de pathologie cardiaque associée).

Intervention pharmaceutique

– Les sels de fer et l’antiacide demandé par la patiente diminuent l’absorption digestive de la lévothyroxine. Un intervalle de 2 heures doit être respecté entre leurs prises et celle du Lévothyrox.

-Le pharmacien peut proposer à Madame M. un antisécrétoire (type famotidine ou cimétidine) à la place du Maalox de manière à réduire le nombre de prises journalières à une voire deux. Celui-ci doit aussi être pris de préférence à distance de l’hormone thyroïdienne.

Eléments à noter dans le dossier patient

– Noter dans le dossier de la patiente qu’il faut être attentif à toute demande d’automédication et qu’il est souhaitable de vérifier toute prescription pour détecter les nombreuses interactions médicamenteuses possibles avec le Lévothyrox.

– Surveiller la prise répétée de pansements gastriques.

Suivi du traitement

-Le suivi du traitement est basé sur l’amélioration des signes cliniques. Cependant, du fait de la longue demi-vie de la lévothyroxine (6 à 7 jours), ses effets n’apparaissent qu’au bout de 15 jours à un mois.

-Le suivi biologique est basé sur le dosage de la TSH, l’examen de référence. Le traitement hormonal venant juste d’être instauré, le premier contrôle doit être réalisé 6 à 8 semaines après avoir atteint la dose thérapeutique supposée efficace (ici, elle est d’emblée de 75 µg par jour). Ce temps de latence est lié à la demi-vie d’élimination (longue) de la lévothyroxine. La posologie sera ainsi ajustée en fonction des résultats cliniques et biologiques.

u Une fois la dose d’équilibre atteinte, une surveillance semestrielle ou annuelle de la TSH est suffisante en l’absence de manifestations cliniques de sur- ou sous-dosage et en dehors d’une grossesse.

u Le médecin prescrira éventuellement un dosage du fer et une numération-formule sanguine afin de vérifier la correction de l’anémie.

Conseils à la patiente

Modalités de prise

– Rappeler à la patiente que le traitement instauré est un traitement à vie. Il doit être pris chaque matin à jeun car l’absorption digestive de la lévothyroxine est variable et ralentie par la prise de nourriture.

Préciser que les effets du Lévothyrox ne seront ressentis qu’au bout de 2 à 3 semaines.

– Signaler que la consommation importante de thé inhibe l’absorption de fer. Proposer une prise du fer au moment d’un repas (déjeuner ou dîner) pour une meilleure tolérance gastro-intestinale, tout en sachant qu’une prise à jeun, une demi-heure avant le déjeuner ou le dîner, permet une meilleure absorption.

– L’antisécrétoire doit être pris selon le cas au moment de la crise douloureuse, avant un repas ou au coucher mais toujours à distance du Lévothyrox (2 heures).

Si les troubles persistent, la patiente devra en informer le médecin lors de la prochaine consultation.

Respecter le calendrier des examens médicaux

La patiente doit revoir son médecin dans 2 mois, après le dosage de la TSH (dans 6 à 8 semaines), sur lequel repose l’ajustement de la dose de lévothyroxine.

Lui rappeler qu’il faut bien respecter par la suite les contrôles biologiques de la TSH (tous les 6 à 12 mois) : l’évolution éventuelle de son hypothyroïdie infraclinique vers une hypothyroïdie avérée peut nécessiter l’augmentation progressive des doses de lévothyroxine.

Surveiller les effets indésirables

Indiquer à la patiente les signes pouvant évoquer un surdosage en hormones thyroïdiennes et lui rappeler qu’ils imposent une consultation médicale : tachycardie, tremblements, insomnie, excitabilité, sueurs, amaigrissement rapide, diarrhée.

Conseils d’hygiène de vie

Rappeler quelques règles hygiénodiététiques qui permettront de perdre les kilos en excès (repas équilibré, limiter graisses et sucres rapides…).

Signaler que le traitement médicamenteux de la constipation n’est qu’un adjuvant au traitement hygiénodiététique et indiquer quelques mesures simples : boire 1,5 à 2 litres d’eau par jour, favoriser un régime riche en fibres (fruits, légumes, son…) et avoir une activité physique régulière.

– Lévothyrox 75 mg : à prendre le matin une demi-heure avant le petit déjeuner.

– Duphalac : à prendre pur ou dilué dans une boisson.

– Tardyferon : à prendre de préférence avant les repas ou pendant, en fonction de la tolérance digestive.

– Antisécrétoire gastrique type anti-H2 : à prendre au moment de la crise douloureuse, avant un repas (par exemple avant le déjeuner) ou au coucher. Par précaution, le prendre à distance (au moins deux heures) du Lévothyrox.

Les médicaments prescrits

Lévothyrox 75 mg (lévothyroxine sodique)

– Hormone thyroïdienne correspondant à la forme lévogyre de l’hormone naturelle thyroïdienne T4 (tétra-iodothyronine). Elle augmente la consommation tissulaire d’oxygène, le métabolisme de base et le rythme cardiaque.

– Indiquée dans le traitement de l’hypothyroïdie.

– La posologie moyenne est de 100 à 150 mg en une seule prise le matin à jeun. Selon les sujets, cette posologie est établie progressivement en débutant, par exemple, par 25 mg par jour. La dose quotidienne est ensuite augmentée de 25 mg par palier d’une semaine environ.

Duphalac (lactulose)

– Laxatif osmotique, hypoammoniémiant augmentant l’hydratation et le volume du contenu colique.

– Indiqué dans le traitement symptomatique de la constipation.

– La posologie usuelle chez l’adulte est de 1 à 3 sachets par jour en traitement d’attaque et de 1 à 2 sachets par jour en traitement d’entretien.

Dr Pierre Bouclier Endocrinologue Hôpital Hôtel-Dieu 26, rue des Papillons 87000 Limoges Tél. : 05 25 15 12 41 87 1 99999 8

Lévothyrox 75 mg : 1 comprimé par jour pendant 1 mois. A renouveler.

Duphalac : 1 sachet deux fois par jour selon les besoins.