Une patiente traitée par Bonviva se plaint d’un aphte

Ce que vous savez de la patiente

– Jeanne S., 81 ans, 1 m 60, 51 kg, est une habituée de l’officine depuis de nombreuses années.

– Il y a deux ans, des douleurs rhumatismales ont été traitées par Diprostène en infiltrations et Myolastan.

– L’année dernière, une dorsalgie aiguë survenue pour un effort minime avait fait suspecter un tassement vertébral, confirmé par les examens radiologiques. La densitométrie (T-score = – 2,8) et les examens biologiques avaient confirmé le diagnostic d’ostéoporose postménopausique. Le médecin avait instauré un traitement par Didronel 400 mg et Orocal D3, associé à du paracétamol.

– Il y a une semaine, madame S. est venue avec une prescription de Bonviva. Le rhumatologue a également ajouté du Myolastan, 1 cp par jour.

– Elle revient aujourd’hui car elle souffre d’un aphte.

Ce que le médecin rhumatologue lui a dit

Bonviva (une prise par mois au lieu de 14 jours avec arrêt de 2 mois et demi pour Didronel) va faciliter le traitement de l’ostéoporose. Il faut continuer à faire de la marche régulièrement. Elle revoit le rhumatologue dans trois mois.

Ce dont la patiente se plaint

Ses douleurs sont variables d’un jour à l’autre, mais, huit jours après avoir commencé le traitement, Mme S. se plaint surtout de ne pas bien supporter le Myolastan. Elle a beaucoup de mal à se lever le matin et se plaint également d’un aphte qui la gêne pour s’alimenter.

Sa demande spontanée

Un tube de Pansoral pour soulager la douleur due à son aphte.

Détection des interactions

– Bonviva/Orocal D3

L’absorption concomitante de biphosphonates et de sels de calcium entraîne la formation de complexes et risque de diminuer l’absorption digestive du biphosphonate.

Cette précaution d’emploi nécessite simplement de différer la prise de calcium d’au minimum une heure après celle de Bonviva. Pour simplifier, il est possible de ne pas prendre le calcium le jour de la prise de Bonviva.

Analyse des posologies

– Les posologies de Bonviva et d’Orocal D3 sont conformes aux AMM.

– Myolastan est donné d’emblée à la dose d’un comprimé par jour, en une seule prise le soir au coucher. La posologie de cette benzodiazépine n’est pas diminuée de moitié, comme le stipule l’AMM pour le sujet âgé (#gt; 65 ans ). Cela peut expliquer les symptômes dont se plaint Jeanne S. (difficultés à se lever le matin).

– Si la douleur est continue, le paracétamol pourrait être prescrit en continu de façon préventive, 3 fois par jour et jusqu’à 4 fois par jour en cas de douleurs intenses (1 g par prise toutes les 6 h), alors que le médecin n’a prescrit qu’une prise deux fois par jour.

Avis pharmaceutique

La prescription de Bonviva répond aux indications pour lesquelles il est remboursé à 65 % (entre autres, patiente ayant un antécédent de fracture de fragilité osseuse).

Objectifs thérapeutiques

L’ostéoporose est caractérisée par une diminution de la résistance osseuse induisant une augmentation du risque de fracture.

Traitement de l’ostéoporose

En cas d’antécédent de fracture d’origine ostéoporotique, un traitement est systématiquement recommandé lorsque le T-score est æ – 2,5.

Chez la femme, le choix se fait entre biphosphonates, ranélate de strontium et raloxifène. Le tériparatide en forme injectable n’est remboursé qu’aux patientes souffrant de deux fractures vertébrales ou plus.

Pour madame S., en première intention, le médecin a opté pour un biphosphonate. Au sein des biphosphonates, il a remplacé Didronel (prise 14 jours tous les deux mois et demi) par Bonviva, dont la prise mensuelle est moins contraignante et favorise l’observance. Un apport complémentaire de calcium (1 000 mg/j) et vitamine D3 (800 UI), est assuré par Orocal D3.

Traitement symptomatique

Myolastan et Doliprane assurent la prise en charge du syndrome douloureux chronique d’origine rhumatismale et lié au tassement vertébral. Doliprane atténue également le syndrome pseudo-grippal pouvant survenir au décours de la prise de Bonviva (surtout observé lors de la première prise).

Chez le sujet âgé, la prise de benzodiazépine (Myolastan) doit se faire avec prudence (risque de sédation favorisant les chutes avec des suites souvent graves chez les patients souffrant d’ostéoporose) et être de durée la plus brève possible (risque de pharmacodépendance physique et psychique).

Intervention pharmaceutique

La demande spontanée de Pansoral est une alerte qui peut évoquer la présence d’érosion buccale due à Bonviva si la patiente n’a pas respecté le mode de prise. A-t-elle bien avalé le comprimé sans le sucer ou le croquer ? Madame S. explique qu’elle a effectivement sucé le comprimé de Bonviva avant de l’avaler (comme avec Orocal D3). Elle ne décrit qu’un aphte sans gravité, apparu quatre jours après la prise de Bonviva. Il est possible que cet aphte soit sans aucun rapport avec la prise de Bonviva.

Le pharmacien décide d’appeler le médecin pour lui signaler l’apparition de l’aphte et les effets indésirables dus au Myolastan. Le prescripteur conseille une consultation en cas d’absence rapide d’amélioration. Il est favorable à l’arrêt du Myolastan et à l’augmentation des doses de paracétamol à 3 g par jour.

Eléments à noter dans le dossier patient

– Ulcération oropharyngée bénigne (ou aphte ? ) sous Bonviva : la patiente a sucé le comprimé.

– Arrêt du Myolastan.

– Augmentation de la posologie de paracétamol à 3 g par jour.

Suivi du traitement

Bonviva

– Tout symptôme évoquant une irritation oesophagienne nécessiterait l’arrêt du traitement et un contact avec le prescripteur.

– Les autres effets indésirables le plus fréquemment observés sont les douleurs abdominales, les nausées et les troubles musculosquelettiques (arthralgies, myalgies).

– Un effet indésirable rarissime mais grave est à garder en mémoire (avec les biphosphonates en IV surtout) : l’ostéonécrose des maxillaires, qui survient 1 à 6 ans après le début de traitement, plus particulièrement chez les patientes avec facteurs de risque associés (cancer, chimiothérapie, corticothérapie, mauvaise hygiène buccale).

Orocal D3

La prise de calcium peut entraîner de la constipation ou des flatulences, nécessitant de réduire les doses ou d’associer un traitement symptomatique (en évitant les laxatifs lubrifiants qui diminuent l’absorption de la vitamine D). Pris au long cours, le traitement requiert un contrôle de la calciurie : au-delà de 7,5 mmol/24 h (300 mg/24 h), il doit être réduit ou arrêté momentanément (crainte de lithiase urinaire).

Efficacité du traitement

– L’antalgie doit être suffisante. Dans le cas contraire, le médecin sera contacté pour le passage éventuel à un antalgique de palier 2.

– Le suivi radiologique (densitométrie) sera réalisé à l’arrêt du traitement pour réestimer le risque de fracture et prolonger éventuellement le traitement. Faire une mesure avant cette date n’a pas d’intérêt.

Conseils à la patiente

Prise du traitement

– Bonviva : s’assurer que les conseils de prise sont bien compris. Le comprimé doit être avalé avec un verre d’eau du robinet ou faiblement minéralisée, en position assise ou debout, le matin à jeun. Mme S. ne doit pas s’allonger dans l’heure qui suit. Renouveler la prise tous les mois à la même date.

– Doliprane : ne pas hésiter à prendre deux comprimés 3 fois par jour en espaçant de six heures les prises.

u Pansoral : appliquer une à quatre fois/jour jusqu’à disparition de la lésion.

Eviter l’automédication

Eviter en particulier :

– les AINS, qui cumulent le risque d’irritation gastrique avec celui de Bonviva ;

– les laxatifs lubrifiants en cas de constipation (due au calcium) ;

– les produits sédatifs : majoration du risque de chute.

Hygiène de vie

– Le régime doit être riche en calcium (laitages, fromage, eaux minérales riches en calcium…), en fibres végétales pour éviter la constipation. L’hydratation doit être suffisante (1,5 à 2 l/jour). Eviter la prise d’alcool.

– Une activité physique régulière et des exercices autorisés aident à la consolidation des os.

– Une heure par jour d’ensoleillement (visage et bras nus) améliore la synthèse de vitamine D.

– Prévenir et limiter les chutes en évitant : sol glissant, baignoire, escaliers, levers nocturnes…

– En cas d’immobilisation prolongée (source de perte osseuse) : faire à intervalles réguliers des exercices mobilisant les membres inférieurs.

– Ne pas porter d’objets lourds.

-Bonviva 150 mg : prise le matin à jeun (après un jeûne d’au moins 6 h) et 1 h avant la première prise d’aliments ou de boissons (autres que l’eau), sans sucer le comprimé ou le mâcher. L’avaler entier avec un grand verre d’eau du robinet ou faiblement minéralisée. La patiente doit se tenir droite, en position assise ou debout durant l’heure qui suit la prise. Ces conseils doivent être strictement suivis. En cas d’oubli prendre le comprimé le lendemain. Pour éviter l’oubli de la dose mensuelle, les autocollants fournis avec la plaquette seront placés sur un calendrier.

uOrocal D3 10 mg : sucer ou croquer le comprimé. Délai minimum de 1 h entre la prise de Bonviva et celle du calcium, le jour de la prise de Bonviva, ou supprimer la prise de calcium.

uDoliprane 500 mg : avaler avec un verre d’eau. Respecter l’intervalle horaire entre les prises.

Les médicaments prescrits

Bonviva 150 mg (acide ibandronique)

– Biphosphonate puissant inhibant spécifiquement l’activité des ostéoclastes.

– Indiqué dans le traitement de l’ostéoporose postménopausique chez la femme à risque augmenté de fracture.

– Posologie recommandée : 1 comprimé par mois à la même date.

Orocal D3 500 mg/400 UI (carbonate de calcium, colécalciférol)

– Apport calcique et vitaminique D.

– Indiqué en correction des carences chez les sujets âgés et en association aux traitements spécifiques de l’ostéoporose chez les patients carencés ou à haut risque de carence vitamino-D-calcique.

– Posologie : 2 comprimés à sucer par jour.

Myolastan 50 mg (tétrazépam)

– Benzodiazépine myorelaxante.

– Traitement des contractures musculaires douloureuses en association aux traitements spécifiques.

u Posologie initiale : 1 comprimé le soir au coucher. Dose maximale par jour : 100 mg à atteindre par demi-comprimé ; à répartir en 2 ou 3 prises (la plus élevée le soir au coucher) ou en une prise vespérale unique. Il est recommandé de diminuer la posologie chez le sujet âgé, par exemple de moitié.

Doliprane 500 mg (paracétamol)

– Antipyrétique, antalgique périphérique (palier 1 de l’OMS).

– Traitement symptomatique des douleurs d’intensité légère à modérée et/ou des états fébriles.

u Chez l’adulte et l’enfant de plus de 50 kg, la dose totale ne doit pas excéder 4 g par jour (1 g toutes les 6 h).

CONTACTER LE MÉDECIN

Signaler au médecin que madame S. se plaint d’un aphte depuis la prise de Bonviva et de somnolence due à Myolastan.

Dr Jean Villard Rhumatologue 12, place de la Gare 67000 Strasbourg Tél. : 08 88 88 22 22 67 1 99999 8

28 septembre 2007

Madame S. Jeanne,

81 ans

– Bonviva 150 mg : un comprimé le matin à jeun, une fois par mois.

– Orocal D3 500 mg/400 UI : 1 comprimé à sucer 2 fois par jour.

– Myolastan 50 mg : 1 comprimé au coucher 15 jours.

– Doliprane 500 mg : 2 comprimés 2 fois par jour.

qsp trois mois