La révolution T2A

Alors que la bagarre faisait rage sur le volet « gouvernance » (qui aura le pouvoir à l’hôpital ?) du plan Hôpital 2007, Yolande Briand, secrétaire générale de CFDT Santé-Sociaux, rappelait récemment, à l’occasion d’un réunion Avenue de Ségur, que « la tarification à l’activité […] étant en marche, on est bien obligé d’aller au bout de la réforme et de réorganiser l’hôpital en interne ». « La réforme de l’hôpital, aujourd’hui sclérosé, est extrêmement importante. Son socle est la T2A qui, elle, n’attend pas. Il faut donc que le reste suive », analysait également fin novembre Daniel Moinard, président de la Conférence des directeurs de CHU.

De fait, la T2A est sans doute LE bouleversement qui induit tout le reste en introduisant la notion d’efficience dans le système.

Concrètement, l’idée est de financer les établissements non plus à partir de la dotation globale de l’Etat, mais par recettes en fonction de son activité réelle et aux tarifs nationaux pratiqués, moyennant la mise en place d’une véritable comptabilité analytique. Par exemple, le tarif 2004 pour un accouchement par voie basse se montera à 2 343 Euro(s) (2 644 Euro(s) avec complications, 3 212 avec complications majeures, 3 161 Euro(s), 4 124 Euro(s)et 4 879 Euro(s) pour les césariennes…). Ce système concernera pour l’instant les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. En 2004, 90 % du budget sera encore assuré par la dotation globale (versée fin janvier) et 10 % par la T2A (versée en octobre en fonction du coût de l’activité de chaque établissement évalué sur les trois premiers trimestres). La dotation globale diminuera ainsi chaque année au profit de la T2A pour que celle-ci devienne l’unique mode de financement en 2012. Les échelles tarifaires public/privé, différentes au départ, se rejoindront progressivement. La convergence public/privé doit être définitive au bout de huit ans.

Ne pas confondre productivité et productivisme.

« La tarification à l’activité est attendue par tous les responsables hospitaliers, avec néanmoins certaines craintes, la dérive d’une course aux actes, la sous-évaluation des missions de service public », énonce le rapport Vallancien. Nombre de responsables regrettent d’ailleurs déjà publiquement de l’avoir appelée tarification « à l’activité » et non tarification « à la pathologie ». Une erreur de sémantique qui pourrait faire confondre productivité et productivisme.

La crainte de certains syndicats : que des établissements multiplient les actes inutiles pour augmenter leurs activités et donc leur revenus, ou à l’inverse que des établissements se retrouvent avec une réduction budgétaire drastique.

C’est pourquoi François Aubart, président de la Coordination médicale hospitalière, réclame qu’un service puisse afficher ses résultats (mortalité, maladies nosocomiales, etc.) ainsi que la mise en place concomitamment d’intéressements au mérite : « C’est l’exigence de qualité qui permettra de ne pas confondre amélioration de la productivité et productivisme », dans le cadre de la T2A. Daniel Moinard, président de la conférence des directeurs de CHU, estime, lui, que « l’on donnera plus aux plus performants ».

« La tarification à l’activité est certes un pari, admet Jean-François Mattei. Mais la dotation globale ayant échoué, il fallait bien faire ce pari. »

46 milliards Euro(s) Dotation de l’Etat aux hôpitaux dans le cadre de l’ONDAM 2003 (plus de 7,6 aux cliniques privées et 9 aux établissements médicosociaux).

10,2 milliards Euro(s) Dotation pour les investissements hospitaliers d’ici 2007. Un millier de projets à financer sont à l’étude.

Plus de 3 milliards Euro(s) Dépenses du médicament hospitalier (16 MdEuro(s) en ville).

20 % des prescriptions délivrées en ville sont faites à l’hôpital public selon la CSMF.