GOUVERNANCE

Créer de nouvelles structures de gestion

FFSA : « L’Etat doit conserver ses missions de souveraineté (politique de santé publique, fixation des règles de l’assurance maladie, ONDAM) mais n’être ni opérateur, ni gestionnaire du système, simplement son garant. » Pour valider les objectifs de santé et la répartition des prises en charge, la FFSA imagine la création de deux structures :

– Un « Conseil des sages » chargé de conseiller le ministre de la Santé, participant à la définition du panier de soins, estimant la quote-part du PIB qui pourrait être consacrée à la santé.

– Une « agence de coordination » – rattachée au Conseil des sages et composée de représentants du ministère, de l’assurance maladie obligatoire (AMO), des fédérations de complémentaires – chargée de la répartition des interventions de l’AMO et de l’assurance maladie complémentaire (AMC).

CSMF : « L’Etat doit fixer les objectifs de santé publique, mais c’est une structure qui pourrait s’appeler Haut Conseil de l’assurance maladie qui piloterait le système, instance composée des professionnels de santé, des régimes obligatoires et complémentaires, des patients et de quelques représentants de l’Etat comme l’ANAES, par exemple. Ce Haut Comité pourrait ensuite déléguer aux caisses, aux complémentaires… Les professionnels continueraient, eux, à signer des conventions avec la CNAM ou les AMC. En matière tarifaire, ce serait aussi au Haut Comité de décider. Un organisme comme le CEPS par exemple, qui fixe les prix des médicaments, aurait vocation à disparaître. »

Mutualité : « C’est à l’Etat de déterminer des priorités de santé quinquennales, votées par le Parlement et traduites en actions au plan régional. L’utilité des prestations doit être définie par une Haute Autorité de santé indépendante. Mais l’AMO et les mutuelles doivent êtres libres, après concertation, de fixer leurs prestations respectives (panier de soins) dans le cadre des recommandations de la Haute Autorité et des priorités nationales. »

CFDT : « Ce n’est pas aux assureurs (obligatoires et complémentaires) et encore moins aux partenaires sociaux de décider si tel ou tel acte doit faire partie ou non du panier. »

Leem : Ce dernier souhaite que l’Etat garde toute sa prééminence dans la politique du médicament. Hors de question pour l’industrie de passer sous la coupe de l’Assurance maladie, acheteur unique.

Mettre fin au monopole de la CNAM

D’ACCORD

CSMF : « On n’a pas forcément creusé le sujet, par souci dogmatique et idéologique. C’est dommage. On aurait pu envisager une concurrence, par exemple au niveau de la gestion administrative. »

FSPF : « Pourquoi pas ? Rien n’interdit de penser qu’on puisse le faire. Mais on sera vite confrontés à des problèmes sociologiques et historiques. »

PAS D’ACCORD

CFE-CGC : « Il n’est pas envisageable de mettre fin au monopole de la CNAMTS en matière d’AMO. Une telle situation multiplierait les frais de gestion et instaurerait immédiatement un système à plusieurs vitesses. »

CFDT : « La mise en concurrence des caisses ne semble pas avoir apporté d’amélioration dans les pays qui l’ont peu ou prou pratiqué. La CFDT mise sur une collaboration entre CNAM, CANAM, MSA, caisses et complémentaires. »

PS : « Il n’est pas question de démanteler la CNAM. Il ne s’agit pas non plus de mettre en concurrence les régimes obligatoires et complémentaires, ce qui marquerait la fin d’une Sécurité sociale solidaire. »

FO : « Pas question. L’Assurance maladie doit conserver seule le droit de rembourser au premier euro, les organismes complémentaires n’intervenant qu’en deuxième lieu. »

Décentraliser le système

FFSA : Pour allouer les ressources et coordonner les actions sur le terrain, la FFSA propose aussi deux types de structures :

– Un « Conseil national des agences régionales de santé », affectant les ressources aux agences régionales de santé (ARS), leur fixant des objectifs de développement d’initiatives (réseaux de soins…).

– Les ARS, organisées autour de sept ou huit grandes régions, devraient adapter la politique de santé aux caractéristiques de la région, avec les moyens qui leur sont alloués, la mettre en oeuvre en contractualisant avec tous les acteurs de santé et évaluer cette contractualisation.

UDF : « Nous remettons en cause la légitimité des partenaires sociaux à gérer l’assurance maladie. Nous souhaitons régionaliser le système de santé, développer une politique de santé de proximité prenant en compte les besoins et responsabilisant tous les acteurs, professionnels et associations de malades et anciens malades dans des conseils régionaux de santé élus par collèges et contrôlant l’exécutif régional. Dans notre projet de régionalisation, la CNAM n’a plus qu’un rôle de remboursement des actes. »

Rénover le paritarisme

Medef : « Le patronat n’a plus de légitimité à gérer le système de santé dans le cadre du paritarisme initial. Le temps du paritarisme et de la gestion patronat-syndicats est révolu. Si, en revanche, nous avons une vraie réforme, alors nous pouvons bien entendu imaginer une gouvernance dans laquelle les entrepreneurs prendraient leur part dans le cadre d’une véritable rénovation de celle-ci. »

FSPF : « Il paraît difficile politiquement de sortir du paritarisme. On pourrait le réformer, à tout le moins le rénover, en y faisant entrer d’autres acteurs comme peut-être les associations de malades même si on ne peut pas être à la fois bénéficiaire et payeur. »

Créer un seul régime obligatoire

D’ACCORD

UDF : « Un seul régime d’assurance maladie obligatoire permettrait peut-être de réaliser des économies de gestion, en sachant que celles-ci sont relativement modestes, de l’ordre de 6 %. »

CGT : « L’évolution vers un régime unique ne peut se concevoir que par une harmonisation des prestations par le haut (le régime le plus avantageux servant de référence). »

USPO : « On peut s’interroger sur l’utilité des régimes obligatoires particuliers (CAMAC, EDF, étudiants, ENIM…). La CNAM doit avoir une autorité plus importante sur les mesures nationales évitant toute interprétation au niveau des CPAM locales. Un seul régime d’AMO pour tout le monde, déjà proposé dans le plan Juppé, devrait permettre des économies de gestion. »

CFE-CGC : « Cela simplifierait les procédures et serait source d’économies de gestion. »

UNPF : « Pourquoi pas ? Mais il faut mettre fin à l’autonomie des caisses par rapport à la CNAM, source de contentieux actuels. »

PAS D’ACCORD

PS : « Il existe une histoire, une culture attachée au régime des fonctionnaires, aux régimes spéciaux auxquels les affiliés sont très attachés. »

FSPF : « A-t-on intérêt à construire un monopole puissant qui deviendra vite un « big brother », un jacobinisme de l’assurance ? »