Conseils nutritionnels associés aux pathologies

EN PRATIQUE : LES DYSLIPIDÉMIES

AU COMPTOIR : « Un régime ? Je préfère un médicament ! »

« Selon mon médecin, mon mauvais cholestérol est trop élevé. Il me recommande trois mois de régime. Ne pensez-vous pas qu’il serait plus efficace de prendre un médicament tout de suite ? »

Votre réponse

« Pas du tout. Le régime est une mesure efficace et suffisante dans de nombreux cas pour normaliser le taux de cholestérol. Si, malgré cela, un médicament s’avère nécessaire, vous devrez de toute façon continuer les mesures diététiques. »

Le régime en première intention

Dans de nombreux cas, un régime mené sérieusement permet d’éviter le traitement médicamenteux. La mise en oeuvre de mesures diététiques seules, en l’absence de traitement, est recommandée en première intention par l’Afssaps lorsque le taux de LDL-cholestérol dépasse 1,6 g/l (ou 1,3 g/l si le patient présente plus de deux facteurs de risque).

Le régime vise à faire baisser le taux de cholestérol et à réduire le risque cardiovasculaire. Il repose sur la réduction des graisses d’origine animale (acides gras saturés) et la perte de poids si nécessaire, au travers de cinq catégories de mesure.

-#gt; Limiter les sources de cholestérol alimentaire.

-#gt; Réduire les acides gras saturés au profit des acides gras mono- ou polyinsaturés.

-#gt; Augmenter l’apport en acides gras polyinsaturés oméga-3.

-#gt; Augmenter l’apport en fibres et en micronutriments.

-#gt; Utiliser des aliments enrichis en stérols végétaux : 2 g par jour (soit 30 à 40 g de margarine enrichie) réduisent de 10 % le LDL-cholestérol.

L’intervention médicamenteuse

L’association d’un traitement médicamenteux se justifie après trois mois de mesures diététiques observées sérieusement si le taux de LDL-cholestérol n’est pas satisfaisant. C’est la « valeur de fraction LDL », athérogène, qui détermine la nécessité d’une intervention thérapeutique dont les seuils sont définis en fonction du nombre de facteurs de risques associés. Plusieurs facteurs sont à prendre en compte pour évaluer le risque cardiovasculaire d’un patient.

-#gt; L’âge (homme #gt; 50 ans, femme #gt; 60 ans).

-#gt; Les antécédents familiaux : infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez un parent de premier degré de sexe masculin ou avant 65 ans chez un parent de premier degré de sexe féminin.

-#gt; Le tabagisme (y compris avec arrêt depuis moins de 3 ans).

-#gt; Une hypertension artérielle traitée ou non.

-#gt; Un diabète de type 2 traité ou non.

-#gt; Un HDL-cholestérol de moins de 0,4 g/l quel que soit le sexe.

Régime et triglycérides

Une hypertriglycéridémie s’accompagne le plus souvent d’une hypercholestérolémie mais peut parfois être isolée. Elle est fréquemment associée à la consommation excessive d’alcool.

-#gt; Supprimer ou diminuer fortement la consommation d’alcool.

-#gt; Limiter les fruits (sensibilité croisée entre le fructose et l’alcool).

-#gt; Supprimer les sucres simples.

-#gt; Limiter si nécessaire les sucres complexes.

-#gt; Réduire les calories totales en cas de surcharge pondérale, et pratiquer un exercice régulier.

Attention aux graisses cachées !

-#gt; Se méfier des fromages fermes (comté, gruyère…) qui contiennent 30 g de lipides pour 100 g de fromage. A l’inverse, un camembert affichant 45 à 50 % de matières grasses ne contient que 22 g de lipides pour 100 g car il contient aussi 50 % d’eau ; le pourcentage de lipides sur l’étiquette correspond en fait à l’extrait sec.

-#gt; Préparer les aliments sans graisse de cuisson : à l’eau, à la vapeur, au four, au gril, en papillote, dans une poêle avec un revêtement antiadhésif. En effet, la chaleur élevée sature les acides gras mono- et polyinsaturés qui se transforment en acides gras athérogènes.

-#gt; Exceptionnellement, la friture est possible jusqu’à 180 °C, à condition de changer l’huile fréquemment et dans la limite de la quantité de lipides autorisée.

Le panier du marché

– Chez le poissonnier : dorade, truite, sole, limande, raie, cabillaud, merlan, maquereau, hareng, turbot, rouget. Thon, sardine et saumon sont les plus riches en lipides.

– Chez le fromager : lait et laitages à 0 %.

– Chez le primeur : tous les fruits et légumes. Fruits secs et oléagineux en quantités modérées.

– Chez le boucher-charcutier : poulet, dinde, pintade, pigeon, perdrix, faisan (consommés sans la peau), porc, jambon dégraissé, cheval, boeuf maigre, filet de porc et gigot s’ils sont dégraissés, lapin.

POUR APPROFONDIR : L’AVIS DU SPÉCIALISTE

Le Dr Jean-Michel Lecerf est nutritionniste à l’Institut Pasteur de Lille

« Les aliments enrichis en acides gras polyinsaturés ont un intérêt dans le régime hypocholestérolémiant »

En ce qui concerne les acides gras oméga-3, l’alimentation peut-elle apporter la quantité journalière recommandée ?

Si elle est équilibrée, l’alimentation permet tout à fait de couvrir les besoins en oméga-3 (2 g pour l’acide alphalinolénique et 500 mg pour les oméga-3 à très longue chaîne). Il faut pour cela veiller à manger du poisson gras deux fois par semaine (maquereau, sardine, thon, saumon), utiliser l’huile de colza, de noix ou, dans une moindre mesure, de soja, et manger des noix. En cas d’accident coronarien récent, l’apport recommandé est de 1 g par jour, ce que l’on peut obtenir en mangeant 70 à 100 g de poisson gras par jour par exemple.

Les aliments enrichis en oméga-3 présentent-ils un intérêt dans le cadre d’un régime ?

Bien sûr, les huiles et margarines riches en oméga-3 peuvent contribuer à l’apport journalier nécessaire. Les oeufs de la filière « Colombus » ou « Bleu, Blanc, Coeur », issus d’animaux à l’alimentation enrichie en oméga-3 (graines de lin), présentent aussi un intérêt. Mais il ne faut pas négliger les oméga-6 et 9 (huile de maïs, tournesol). En effet, les oméga-3 ont un effet démontré sur la réduction du risque cardiovasculaire mais n’ont pas d’effet hypocholestérolémiant, alors que les oméga-6 et 9 abaissent le taux de cholestérol.

Que faut-il regarder sur les étiquettes ?

La notion la plus importante est le rapport oméga-6/oméga-3 qui doit être idéalement inférieur ou égal à 5, alors qu’il est plus proche de 15 dans notre alimentation.

Une supplémentation sous forme de compléments alimentaires en oméga-3 est-elle conseillée ?

Elle peut s’avérer utile pour compléter l’apport journalier à hauteur de 1 g par jour lorsque l’alimentation n’y parvient pas.

Quel est l’intérêt des aliments enrichis en stérols végétaux ?

Les produits enrichis en stérols (laitages, margarines) ont un effet pharmacologique de baisse du cholestérol bien documenté. Leur composition en acide gras n’est en revanche pas optimale. Ces produits devraient rester sous le contrôle d’une prescription car, même si l’action hypocholestérolémiante existe, on ne dispose pas d’assez de recul pour savoir s’il y a un bénéfice cardiovasculaire. Il est plus intéressant d’utiliser les phytostérols sous forme de compléments alimentaires, en association avec une margarine enrichie en oméga-3.

EN PRATIQUE : LE DIABÈTE

AU COMPTOIR : « Mon diabète est-il dû à mon alimentation ? »

« Je viens d’apprendre que je souffrais de diabète. Est-ce lié à mon alimentation ou s’agit-il d’une maladie héréditaire ? Comment savoir si mes enfants en seront atteints ? »

Votre réponse

« Le diabète qui touche les adultes en milieu de vie est en effet très dépendant du terrain familial. Mais l’alimentation est un facteur tout aussi important. Rééquilibrez votre alimentation et celle de vos enfants. Cela a un réel effet préventif sur l’apparition de la maladie. »

Distinguer les diabètes

Le diabète insulinodépendant (ou de type 1) se déclare au cours de l’enfance ou chez les adultes jeunes, et le diabète de type 2, non insulinodépendant (DNID), touche plutôt les adultes en surpoids au-delà de la cinquantaine. Ils ne requièrent pas les mêmes exigences diététiques.

Dans le premier cas, le patient conserve un régime proche de la normale mais doit gérer ses apports glucidiques en fonction de ses doses d’insuline. Dans le second cas, le régime vise avant tout à perdre du poids et suffit dans de nombreux cas à normaliser la glycémie.

LES ALIMENTS AUTORISÉS ET INTERDITS POUR LE DIABÉTIQUE

Lutter contre le surpoids

Cette lutte est très importante. Les facteurs génétiques et diététiques sont étroitement liés dans la survenue du DNID. C’est en effet une des maladies héréditaires les plus fréquentes chez l’adulte, et l’existence d’un diabète chez l’un des membres de la famille doit faire rechercher la maladie chez les autres membres.

Un enfant ayant un parent diabétique a plus de risques de développer lui-même la maladie. Les prédispositions génétiques peuvent être amplifiées ou modérées par l’alimentation, qui est un facteur tout aussi important de cette maladie.

La surcharge graisseuse abdominale et viscérale est le plus important facteur de risque favorisant l’apparition du diabète. Les deux ennemis alimentaires sont les sucres rapides et les graisses. La haute densité calorique des lipides et la consommation de plus de 30 % de l’apport calorique sous forme de produits riches en saccharose favorisent le développement de la surcharge graisseuse et induisent une perte de sensibilité progressive à l’insuline.

Alimentation et DNID

Le DNID survient presque toujours chez un patient qui est ou a été obèse. Les mesures diététiques peuvent souvent à elles seules normaliser les désordres du métabolisme glucidique, mais elles devront bien sûr être poursuivies en présence d’un traitement. Les objectifs prioritaires sont la perte de poids et la restauration d’un équilibre alimentaire, y compris chez le normopondéral, pour abaisser la glycémie et à long terme prévenir les complications. L’alimentation du patient diabétique doit se répartir en 55 % de glucides, 30 % de lipides et 15 % de protéines, avec une restriction calorique si les apports sont excessifs.

Les catégories d’aliments

– Les différents sucres

Le classement en sucres lents et sucres rapides doit être nuancé par la notion d’index glycémique (IG) qui quantifie (en pourcentage) le pouvoir hyperglycémiant d’un aliment par rapport à la référence de 100 g de glucose. A valeur calorique identique, le diabétique doit privilégier les sucres dont l’IG est le moins élevé, sans oublier pour autant la quantité de sucre en valeur absolue. Certains facteurs tendent à diminuer l’IG des aliments comme la présence de l’enveloppe naturelle des aliments (légumes secs et céréales), la cuisson des légumes verts, l’association aux lipides et aux protéines. En revanche, le fractionnement des aliments, la cuisson des féculents et le raffinage des farines augmentent l’index glycémique.

-#gt; Choisir en pratique

– Les produits au goût sucré ont le plus souvent un IG élevé.

Il faut donc éviter : confitures, miel, confiseries, chocolat, pâtisseries, jus de fruits industriels, fruits secs, yaourts aux fruits, entremets du commerce, lait concentré, glaces et sorbets, alcool.

Le chocolat noir supérieur à 70 % de cacao peut être consommé occasionnellement.

Remplacer le sucre par un édulcorant.

– Plus un féculent est cuit, plus son IG est élevé : manger les pâtes al dente, les pommes de terre à l’eau plutôt qu’en purée ou au four, éviter le riz précuit.

– Eviter les aliments à base de farine très raffinée (baguette, riz blanc, pain de campagne) et les remplacer par du pain complet ou aux céréales, du riz et des pâtes complets, des légumes secs. Au petit déjeuner, choisir les flocons d’avoine et se méfier des céréales (corn flakes, riz soufflé…) si elles ne sont pas associées à des fibres.

– Les fruits sont théoriquement interdits étant donné leur teneur en glucose et en fructose. En pratique, cela est quasi impossible et n’est pas recommandé étant donné leur apport vitaminique. Consommer les fruits en quantités modérées (deux par jour) à condition de choisir les plus riches en fibres, ceux avec l’IG le plus faible, et de ne pas les consommer isolément, à savoir : groseilles, rhubarbe, abricots, fraises, framboises, agrumes, melon, prunes, poires et pommes. Eviter en revanche ananas, brugnons, cassis, mangues, pêches, bananes, cerises, raisin.

– Dans les légumes, la teneur glucidique est souvent méconnue alors qu’ils apportent, comme les fruits, du fructose. Leur apport en fibres et en vitamines les rend indispensables. Les légumes contenant moins de 5 % de glucides (salades, concombre, endives, épinards, asperges, céleri branche, poivrons, poireaux, champignons, radis, tomates) peuvent être mangés sans limite. Les autres légumes sont à comptabiliser dans la ration glucidique : aubergine, betterave, carottes, tous les choux, courge, potiron, navet, oignon, artichaut, fèves, haricots, pois. La pomme de terre n’apporte pas de fructose mais elle est riche en amidon et est classée comme sucre lent, avec un IG de 90 %.

– L’alcool : limiter sa consommation à un verre de vin par repas et ne pas en boire en dehors des repas.

– L’intérêt des fibres

Les fibres ralentissent l’absorption des glucides et limitent donc l’hyperglycémie postprandiale. Elles ont aussi un effet bénéfique sur la satiété, le transit intestinal, et diminuent l’absorption des triglycérides. Privilégier les fibres solubles, mieux tolérées : fruits, légumes, légumineuses, orge, avoine, pain aux céréales. En cas d’intestin irritable, il est recommandé de cuire et de mixer les fruits et légumes.

– Le choix des graisses

Les graisses saturées, présentes dans les aliments d’origine animale, sont l’ennemi numéro un. Il faut les réduire au profit des graisses mono- et polyinsaturées.

-#gt; En pratique : remplacer le beurre par la margarine, consommer des laitages à 0 %, restreindre les viandes grasses et la charcuterie, limiter l’huile à une cuiller à soupe par jour et consommer du poisson trois fois par semaine.

-#gt; Choix de l’huile

– L’huile d’olive (riche en acides gras polyinsaturés) peut éventuellement être cuite.

– Les huiles de soja, colza et lin (les plus riches en oméga-3) ne se consomment que crues, sous peine de détruire les acides gras qu’elles contiennent.

– L’importance des protéines

Chez un diabétique, les besoins en protéines sont accrus et il est important de respecter un apport quotidien supérieur à 15 % de la ration calorique, soit au moins 1 g de protéine par kg et par jour. Il faut toutefois apprendre à choisir les protéines car certains aliments en contiennent beaucoup mais n’apportent pas tous les acides aminés essentiels, comme par exemple les légumes secs, ou contiennent beaucoup de graisses saturées comme la viande. Privilégier la consommation de poisson, de viande maigre, d’oeufs (en l’absence d’hypercholestérolémie), associer les légumineuses avec des céréales.

Organiser ses repas

-#gt; Répartir l’apport glucidique sur les trois repas principaux et deux collations.

-#gt; Prendre un féculent et un fruit à au moins deux repas.

-#gt; Faire un petit déjeuner copieux avec des céréales complètes, des protéines, un laitage maigre, un fruit, et bannir le beurre, les confitures, la baguette et les jus de fruits industriels.

-#gt; Consommer l’essentiel des protéines au cours du déjeuner.

-#gt; Prendre l’habitude d’un dîner léger, apportant surtout des glucides complexes et des fibres pour limiter les hypoglycémies nocturnes (légumes, crudités, céréales, légumes secs).

-#gt; Eviter les sucres rapides avant de se coucher.

-#gt; La collation peut se composer d’un laitage maigre, à laquelle on peut associer ou non un fruit. Mais éviter un fruit seul s’il a un IG élevé. Penser aussi aux fruits oléagineux en évitant les fruits secs, ou encore une tranche de pain complet avec une tranche de jambon.

POUR APPROFONDIR : Le syndrome métabolique

Le syndrome métabolique regroupe en un seul terme différents facteurs de risque cardiovasculaires.

Pris isolément, chacun de ces facteurs est corrélé à une augmentation modérée du risque cardiovasculaire, mais leur association est hautement athérogène et la probabilité d’un accident cardiovasculaire est alors multiplié par quatre.

Selon l’OMS, le syndrome métabolique comporte une hypertension artérielle, une intolérance au glucose et/ou une insulinorésistance, une dyslipidémie à triglycérides élevés et/ou HDL bas et une obésité définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 et/ou un rapport taille/hanche élevé.

Trois critères

En pratique, on parle de syndrome métabolique en présence d’au moins trois des critères suivants.

– Obésité abdominale : tour de taille supérieure à 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme.

– Hypertriglycéridémie supérieure à 145 mg/dl et/ou HDL inférieur à 35 mg/dl chez l’homme, 40 chez la femme.

– Hypertension artérielle : pression artérielle supérieure à 130 mmHg, pression artérielle diastolique supérieure à 85 mmHg.

– Glycémie à jeun supérieure à 1,10 g/l.

L’ennemi, c’est le tour de taille…

… et non le poids. La présence d’une surcharge pondérale de type androïde (obésité abdominale, dite « en pomme », par opposition à l’obésité gynoïde, dite « en poire ») est un critère facile à évaluer, ne nécessitant pas d’examens biologiques, et doit faire rechercher systématiquement la présence d’un syndrome métabolique.

Le tissu adipeux n’est pas seulement une zone de stockage mais un organe endocrine.

L’augmentation des adipocytes va favoriser la sécrétion d’adipokines qui interviennent dans l’insulinorésistance et l’athérosclérose.

La perte de 10 cm de tour de taille permet de diminuer la pression artérielle, le cholestérol total, le LDL-cholestérol, les triglycérides et d’augmenter le HDL-cholestérol.

Or, la graisse viscérale est très sensible à la diététique ainsi qu’à l’exercice puisqu’une perte de poids de 5 à 10 % du poids initial induit une diminution de 30 % de la graisse viscérale.

Un espoir de traitement

Le rimonabant joue un rôle essentiel dans la régulation de la satiété et le métabolisme des glucides et des lipides.

Cette nouvelle molécule, en cours de développement, a donné des résultats qui semblent significatifs sur la perte de poids, la diminution du tour de taille, la baisse du taux de LDL-cholestérol et du taux des triglycérides.

EN PRATIQUE : LES MALADIES DIGESTIVES

AU COMPTOIR : « Un des mes invités ne tolère pas le gluten »

« J’ai invité des amis à dîner et l’un d’entre eux ne tolère pas le gluten. Que puis-je cuisiner ? »

Votre réponse

« Une personne intolérante au gluten ne peut pas faire d’écart, au risque de voir les symptômes de sa maladie réapparaître. Préparez un menu unique pour tous vos invités, en évitant les aliments à base de blé, seigle et orge. Je vais aussi vous donner une liste d’ingrédients autorisés et à éviter. »

La maladie coeliaque

– Le régime, seul traitement

Son principe repose sur l’éviction définitive et totale des aliments à base de blé (froment, épeautre et kamut), seigle et orge. La toxicité de l’avoine est actuellement remise en cause. La mise en pratique est difficile car de nombreux ingrédients et préparations contiennent du gluten (pain, pizzas, biscuits…), parfois sous forme cachée (moutarde, chocolat, plats cuisinés…), sans que l’étiquetage ne permette de l’identifier. Les mentions « amidon », « extraits de malt », « protéines végétales » ou « matières amylacées » évoquent la présence de gluten.

Le régime a aussi un effet préventif sur la survenue des complications dont l’incidence est proportionnelle aux écarts.

– Un intolérant au gluten à table

-#gt; Opter pour un repas sans gluten pour tous les invités.

-#gt; Bien laver les ustensiles car tout ce qui a touché du gluten est contaminé.

-#gt; Eviter les plats cuisinés et les ingrédients industriels.

-#gt; Préparer les plats à partir d’aliments naturellement sans gluten (voir tableau).

-#gt; Remplacer la farine par de la farine de fleur de maïs, de la fécule de pomme de terre ou de la farine diététique sans gluten, même pour fariner les moules à gâteaux (60 g équivalent à 80 g de farine de blé).

– Un régime partiellement remboursé

Le remboursement est de 45,73 euros par mois par adulte sur justificatif des achats. Après une demande d’entente préalable, le médecin peut prescrire les produits sans gluten sur une ordonnance valable 6 mois.

L’intolérance au lactose

La seule mesure efficace consiste à éliminer le lactose de l’alimentation. Il se cache partout, et l’étiquetage alimentaire ne le mentionne pas toujours : potages, jus de fruits, biscuits, céréales, médicaments. Le lactose est mieux toléré s’il est consommé avec d’autres aliments.

L’intolérance est souvent seulement partielle, ce qui permet aux patients d’estimer leur propre tolérance au lactose. Il est donc possible de privilégier une alimentation pauvre en lactose : yaourts faits maison (sans ajout de lait en poudre), fromages à pâte dure, lait appauvri en lactose.

En cas d’intolérance sévère, il existe du lait et des yaourts délactosés et du fromage sans lactose.

Les colopathies fonctionnelles

Les mesures visent à mettre le côlon au repos.

– Le régime du « confort intestinal »

Les aliments les plus irritants pour le côlon sont surtout ceux riches en lignine, constitués par les tiges, les parties fibreuses des végétaux, les enveloppes des légumes secs et des céréales.

-#gt; Mettre le côlon au repos consiste à éliminer tous les légumes crus, les légumes secs, certains légumes cuits (ail, artichaut, brocolis, céleri-rave, champignons, carottes d’hiver, choux, concombre, cresson, épinards, navets, poivrons, petits pois, radis, rhubarbe, salsifis, tomates avec leur peau), les fromages fermentés et à moisissures, le lait entier, les viandes grasses (mouton, porc), les viandes faisandées, l’oie, le canard, la poule, presque toutes les charcuteries (sauf le jambon), les oeufs cuisinés avec de la matière grasse (préférer les oeufs à la coque ou pochés, au maximum 5 par semaine), les poissons gras, séchés et fumés, les coquillages et escargots (préférer les crustacés), tous les corps gras cuits, les condiments (cornichons, moutarde…), le pain frais (préférer les biscottes et le pain grillé), les produits à base de céréales complètes, les oléagineux, les abricots, groseilles, fraises, framboises, ananas, bananes peu mûres, les prunes, le melon, le raisin et les figues. Pour les autres fruits, les choisir bien mûrs et les éplucher.

-#gt; Eliminer les produits sucrés (confitures, tartes aux fruits, viennoiseries), les glaces et sorbets, l’alcool (sauf un verre de vin à la fin de chaque repas), les boissons gazeuses, le café et le thé forts.

-#gt; Eviter les fritures et les cuissons en sauce.

Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique

Aucun régime ne prévient l’apparition des poussées. Eviter les régimes trop restrictifs (risque de perte de poids et de dénutrition).

Lors des poussées, les recommandations répondent à trois objectifs.

-#gt; Maintenir un apport suffisant en protéines, vitamines et minéraux.

-#gt; Réduire la diarrhée par un régime pauvre en fibres et en lactose, dit « sans résidus ».

-#gt; Obtenir la rémission.

Le régime doit être progressivement élargi jusqu’à atteindre une alimentation quasi normale. Réintroduire les fibres petit à petit, le lactose sous forme de fromages pressés, yaourts et fromages blancs plutôt que par du lait.

Fractionner l’alimentation en repas fréquents et moins abondants.

POUR APPROFONDIR : Les pathologies intestinales

La colopathie fonctionnelle

Le stress serait l’un des principaux facteurs déclenchants de la colopathie fonctionnelle, provoquant, en association ou en alternance, douleurs abdominales, météorisme, constipation et/ou diarrhée sans lésion tissulaire.

L’intolérance au lactose

Ce déficit en lactase (qui conditionne l’assimilation intestinale du lactose) entraîne ballonnements, diarrhées, douleurs abdominales, vomissements (chez l’enfant), constipations (ne pas confondre avec l’allergie au lait, réaction immunitaire).

La maladie coeliaque

La maladie coeliaque, maladie auto-immune d’hypersensibilité digestive aux protéines du gluten, se traduit par une atrophie des villosités de l’intestin grêle et un syndrome de malabsorption.

Le diagnostic est difficile car les diarrhées et douleurs abdominales ne sont pas toujours présentes ni spécifiques.

Les MICI

Ce sont les maladies inflammatoires chroniques intestinales.

– La rectocolite hémorragique (RCH) touche le rectum puis s’étend au côlon. Elle alterne poussées aiguës (émissions glairosanglantes, douleurs abdominales) et phases de rémission asymptomatiques (voir le « Cahier formation » du Moniteur n° 2388).

– La maladie de Crohn évoluant comme la RCH, le diagnostic différentiel est difficile. Les lésions inflammatoires touchent la partie terminale de l’intestin grêle. Les rectorragies sont plus rares.

EN PRATIQUE : L’OSTÉOPOROSE

AU COMPTOIR : « Je mange déjà régulièrement des laitages »

« Mon médecin m’a prescrit du calcium en comprimés. C’est inutile, je mange déjà deux yaourts par jour. »

Votre réponse

« Deux yaourts par jour n’apportent que 300 mg de calcium et ne suffisent pas à couvrir vos besoins quotidiens qui sont de 1 g à 1,2 g. »

La masse osseuse

La femme perd 10 à 15 % de sa masse osseuse dans les 5 à 10 ans suivant la ménopause. A 80 ans, une femme a perdu environ 40 % de son capital osseux (l’homme, 20 %).

Le calcium

A la ménopause, les apports calciques alimentaires recommandés sont de 1 à 1,5 g/par jour.

Les produits laitiers apportent 65 % de l’apport quotidien en calcium (en consommer au moins un à chaque repas). Le reste provient des légumes et des fruits frais. Certaines eaux minérales (Contrex, Hépar, Perrier, Badoit, Vittel, Thalens) en contiennent jusqu’à 500 mg/l.

Le calcium est d’autant mieux absorbé qu’il est apporté en plusieurs fois.

L’apport peut être augmenté en enrichissant les plats avec des produits laitiers : ajouter du lait en poudre aux laitages ou 2 cuillers à soupe de lait en poudre pour 1/3 litre de lait utilisé dans les entremets ou la béchamel, associer du fromage blanc aux compotes, ajouter des cubes d’emmental, de feta ou de roquefort dans les salades.

La vitamine D

La vitamine D est indispensable au métabolisme du calcium. Outre la synthèse liée à l’exposition solaire, les apports nutritionnels conseillés sont de 800 UI/jour (soit 20 µg/j) ou 200 000 UI (soit 5 mg) tous les six mois. Les apports alimentaires ne sont que de 100 UI/jour. Avec l’âge, ce déficit augmente ; une supplémentation est donc conseillée au-delà de 60 ans. Les aliments riches en vitamine D sont restreints.

– Sources principales

-#gt; Huile de foie de morue : 210 µg/100 g.

-#gt; Poisson gras (thon, maquereau, sardine, saumon) : 3 à 12 µg/100 g.

-#gt; Jaune d’oeuf cru : 4,5 µg/100 g.

-#gt; Foie (veau, génisse, agneau) : 0,3 à 1,3 µg/100 g.

Les protéines

Une carence protéique aggrave le risque de fractures en diminuant la force musculaire. L’apport doit s’élever à 1 g de protéine par kg et par jour. On trouve 18 à 20 g de protéines dans 100 g de viande, volaille, abats ou poisson, deux oeufs, un demi-litre de lait, 90 g de camembert, 200 g de fromage blanc ou 70 g d’emmental.

Les régimes en pratique

– Riches en calcium : laitages, chou, cresson, navets, pissenlit, légumes secs en purée (une fois par semaine), fruits secs, eau riche en calcium.

– Riches en phosphore : oeufs, viandes, poissons, crustacés, mollusques, soja, petits pois, champignons.

– Riches en vitamine D : huile de foie de poisson, thon, hareng, sardine, maquereau.

– A éviter en même temps que le calcium car ils empêchent son assimilation : ceux riches en acide oxalique (cacao, chocolat amer, épinards, oseille, céleri-rave, bette, rhubarbe, figue, groseille) et les fibres.

POUR APPROFONDIR : L’AVIS DU SPÉCIALISTE

Julie Mardon, doctorante en nutrition, fait partie de l’équipe « Alimentation, squelette et métabolismes » de l’INRA (Clermont-Ferrand/Theix)

« De nombreux nutriments semblent prévenir l’ostéoporose »

Quelles vitamines présentent un intérêt ?

L’ostéoporose est associée à une augmentation des marqueurs du stress oxydant. Plusieurs études montrent une corrélation entre l’apport en vitamine C et E et la densité minérale osseuse chez les femmes ménopausées.

Et les minéraux ?

Au-delà du calcium et du phosphore, de nombreux minéraux jouent un rôle dans le métabolisme osseux, notamment le magnésium. En revanche, les régimes riches en sodium induisent une déminéralisation progressive.

Le strontium stimule la formation et inhibe la résorption osseuse.

Quel est le rôle des phyto-oestrogènes ?

Des études épidémiologiques ont montré une corrélation entre la densité minérale osseuse et la consommation d’isoflavones de soja. Mais la plupart des études d’intervention effectuées chez la femme ménopausée ont été réalisées sur des périodes de 3 à 6 mois, ce qui les rend contestables. Aucun effet sur le risque fracturaire n’a été mis en évidence.

EN PRATIQUE : L’INSUFFISANCE RÉNALE

AU COMPTOIR : « Je dois consommer moins de potassium »

« Mon médecin veut que je mange moins d’aliments contenant du potassium, à cause de mon insuffisance rénale. Pouvez vous me conseiller ? »

Votre réponse

« Le chocolat, les bananes et les fruits secs sont les plus riches en potassium. Les légumes en contiennent aussi, mais, selon leur mode de cuisson, vous pouvez réduire leur teneur. »

Pour de nombreux patients atteints d’insuffisance rénale chronique modérée, un régime adapté est le seul traitement. Les trois éléments majeurs sont les protides, le sodium et le potassium.

Les protides

Un rein insuffisant ne peut plus excréter les déchets du catabolisme protidique, c’est pourquoi il faut réduire l’apport protidique. La quantité de protéines doit être au maximum de 1 g par kg de poids corporel et au minimum de 0,5 g pour garder un état nutritionnel satisfaisant. La ration exacte est calculée en fonction de la clairance à la créatinine et de la créatininémie. Les protéines animales sont privilégiées. Pour une ration de 50 g/j, elles doivent représenter 30 g et les protéines végétales 20 g.

Le potassium

Les aliments très riches en potassium doivent être réduits. Certaines cuissons permettent d’éliminer une partie de ce potassium : tremper les légumes, changer l’eau de trempage plusieurs fois pour les pommes de terre et les cuire à l’eau. La cuisson à la vapeur, au micro-ondes ou la cuisson d’aliments crus dans l’huile favorisent la concentration du potassium.

Le sodium

L’alimentation ne doit pas apporter plus de sodium que le rein ne peut en excréter ; un apport jusqu’à 2 g/j est possible, y compris dans les insuffisances rénales chroniques sévères si la natriurie est suivie régulièrement. Dans les formes oedémateuses avec une hypertension, l’apport sodé sera réduit et ajusté en fonction des valeurs tensionnelles. Ne pas prendre de sel de régime, trop riche en potassium.

L’eau

Boire un volume supérieur de 500 ml au volume d’excrétion urinaire et veiller à une diurèse de 1,5 l/jour. Limiter l’eau n’est nécessaire qu’en cas d’hyperhydratation, quand l’insuffisance rénale est très sévère.

Le phosphore

Le rein éliminant mal le phosphore, il est nécessaire de diminuer les aliments qui en contiennent le plus. On utilise en plus des chélateurs intestinaux (des sels de calcium pris à jeun, à distance des repas) ; une alimentation pauvre en phosphore est peu appétissante et source de dénutrition.

Le calcium

La diminution des protéines et du phosphore entraîne une baisse de la consommation des laitages donc de l’apport calcique. On peut compenser en augmentant la consommation d’autres aliments riches en calcium. Mais, le plus souvent, une supplémentation calcique de 1 à 1,5 g/jour en association avec de la vitamine D est nécessaire.

POUR APPROFONDIR : L’alimentation du dialysé

Les risques les plus élevés sont la dénutrition protéinoénergétique et le risque infectieux cardiovasculaire. Aux facteurs de dénutrition de l’insuffisance rénale s’ajoutent la perte de nutriments et un catabolisme protéique propres à la dialyse.

-#gt; Respecter un apport protéique élevé, 1 à 1,4 g/kg/j en particulier lors de la dialyse péritonéale.

-#gt; Limiter les sucres simples au profit des sucres complexes et les acides gras saturés au profit des mono- et polyinsaturés, car ces patients ont tendance à développer une dyslipoprotéinémie.

-#gt; Respecter les apports en eau (500 à 800 ml) et en sodium (200 mg à 2 g), évalués par la prise de poids entre chaque séance, pour limiter le risque de rétention hydrosodée.

-#gt; Diminuer les apports en potassium. Si les mesures alimentaires ne suffisent pas, donner une résine échangeuse d’ions (Kayexalate, 30 à 60 g par jour).

-#gt; Réduire les apports en phosphore et supplémenter en calcium et vitamine D.

-#gt; Compenser une excrétion excessive des folates par un apport de 1 mg/j d’acide folique.

COMMUNIQUEZ ! CONSEILS NUTRITIONNELS ASSOCIÉS AUX PATHOLOGIES

RÉALISEZ VOTRE VITRINE : Faites le choix d’une mise en scène décalée, donc accrocheuse !

Le concept

#gt; L’événement : le cholestérol.

#gt; Le message : une alimentation adaptée peut faire baisser le taux de cholestérol dans le sang.

#gt; La couleur : jaune, vert.

Les slogans

#gt; « Cholestérol, adaptez votre alimentation. »

#gt; « Pas de cholestérol dans votre assiette. »

#gt; « Une bonne alimentation peut faire baisser votre cholestérol. »

Les fournitures

– Panneau de polystyrène ou contre-plaqué (slogan)

– Cagettes de marché ou cageots

– Ardoise de restaurateur ou tableau d’écolier

– Peintures verte, jaune et noire en bombe

– Pochoir à lettres

Plan de la vitrine

Petite vitrine sans arrière-plan. Les cageots peints en vert et l’ardoise occupent l’espace. Prévoyez un support jaune vif pour le slogan. Si le sol de l’espace vitrine n’est pas en bois, posez un revêtement de papier épais jaune ou une toile cirée de la même couleur.

Mise en place d’un élément du décor

Disposez quatre cageots en colonne. Adossez-en un supplémentaire pour rompre la régularité de l’ensemble. A l’aide d’un pochoir, inscrivez « LAITAGES 0 % », « LÉGUMES VERTS », « VIANDES BLANCHES », « POISSONS », « FRUITS FRAIS », autant d’aliments autorisés.

Message informatif

Inscrivez vos conseils à la craie sur l’ardoise de restaurateur.

DES CONSEILS POUR VOTRE RAYON : Aidez vos clients à collecter des informations

Même en cinq minutes, remise de documents écrits qui confortent et résument votre propos comprise, les conseils nutritionnels trouvent un allié précieux dans l’espace de confidentialité. N’hésitez pas à en pourvoir votre officine ; un simple plot dans une zone froide prend peu de place et vous permet de vous isoler.

L’information sous toutes ses formes

Vous pouvez également proposer à vos clients de prolonger votre conseil grâce à diverses sources d’information : les brochures des associations de patients ou des organismes institutionnels comme l’Institut français pour la nutrition. Laissez-les à disposition des clients en prévoyant un présentoir de documentation clairement identifié et gratuit (« Servez-vous », « Offert par votre pharmacien »…). Si vous possédez des écrans vidéo, ils peuvent servir à diffuser des messages d’information. Certaines officines s’adjoignent les conseils d’une diététicienne, un jour fixe par semaine et sur rendez-vous.

A la recherche de l’idée qui fait la différence ? Dans l’espace clients, installez un poste informatique avec accès Internet. Sélectionnez des sites que les patients peuvent consulter. Les associations de patients en proposent.

Fiches personnalisées : un travail en amont

Appréciées des clients car elles confirment la compétence et l’engagement de leur pharmacien, les fiches conseil personnalisées sont trop peu utilisées. Pourtant, leur rédaction permet d’impliquer toute l’équipe officinale dans une démarche de conseil.

Leur réalisation doit répondre à des règles simples pour les rendre pertinentes. Facile à comprendre par tous, le vocabulaire utilisé reste courant (ce qui ne signifie pas non plus de simplifier à outrance l’information fournie qui doit rester exacte). Le texte doit tenir au maximum sur une feuille recto verso.

Le contenu de la fiche comprend un bref rappel de la pathologie, le pourquoi d’un régime spécifique, des exemples de menus sur une semaine et/ou les aliments prohibés et les aliments à privilégier (pensez à noter les calories pour chacun). N’oubliez pas de noter le nom de votre client, son âge, la date à laquelle vous lui avez remis la fiche et les coordonnées de l’officine (vous pouvez également y ajouter le nom et la fonction du membre de l’équipe l’ayant remise).

LES MOTS POUR CONVAINCRE : Laissez-les parler !

Il suffit de regarder dans les rayons des supermarchés : margarines allégées, produits laitiers enrichis en oméga-3, on en passe et des meilleurs, il y a vraiment de quoi en perdre son latin. Les messages d’information sont si nombreux que les clients ne savent plus à quel saint se vouer. Et si finalement c’était un atout pour l’officine ?

Eduquer

L’éducateur est plus qu’un simple informateur. Il doit livrer des connaissances adaptées au niveau de compréhension du patient et à son style de vie et l’amener à modifier son comportement. Oubliés les attitudes trop dirigistes et les jugements moralisateurs, un seul mot d’ordre prévaut : crescendo ! Il est inutile de vouloir débiter toutes les informations nutritionnelles à la fois. Fournissez le maximum d’informations écrites. La personne peut tranquillement les lire chez elle et prendre le temps de les digérer. Sur les fiches d’informations rédigées par l’équipe officinale, n’employez pas le mot « régime », trop décourageant. Mieux vaut parler de rééquilibrage ou de réadaptation alimentaire. Aidez également vos patients à se rendre compte qu’ils ne sont pas seuls dans leur situation. S’il est hors de question de les mettre directement en relation avec d’autres clients souffrant d’une pathologie similaire, secret professionnel oblige, les associations de patients sont incontestablement le sésame. Répandez leurs coordonnées. Tous ces éléments concourent à une approche alimentaire personnalisée.

Laisser parler

Deux techniques peuvent être envisagées. La première consiste à ressasser les mêmes conseils nutritionnels à chaque renouvellement d’ordonnance. Le patient peut vite avoir l’impression que le professionnel radote.

L’autre attitude consiste à aller à la pêche à l’information en laissant le client parler. But : mettre le doigt sur la faille. Place aux questions ouvertes : « Ça va, vous mangez bien ? », « Comment allez-vous depuis la dernière fois ? », « Comment se sont améliorées vos analyses ? »… Les fausses idées empêchent les gens d’évoluer dans leur approche alimentaire ; la technique de la reformulation permet de valider si la personne a intégré ou non les messages et d’apprécier si elle est en mesure de recevoir des informations complémentaires. Repérez également s’ils consomment des compléments alimentaires (chrome, oméga-3).

Remotiver

Diabète, cholestérol, ostéoporose : des pathologies à vie, un régime à vie et des impératifs alimentaires parfois très restrictifs. Normal de craquer de temps en temps. Le rôle d’« accompagnant alimentaire » est alors de motiver les troupes : « Une entorse au règlement, ce n’est pas trop grave. Bien sûr, c’est parfois difficile de tenir le coup, mais vous devez vous ressaisir. » En revanche, pas question de les affoler sur les pathologies satellites liées à un mauvais équilibre du diabète ou du cholestérol.

Penser « dossier patient »

N’oubliez pas de noter sur la fiche informatisée du patient que tel jour, telle information lui a été donnée. Cela permet de poursuivre l’approche alimentaire par tout membre de l’équipe qui prend en charge le patient.

En collaboration avec Christine Caminade, pharmacienne et formatrice, responsable de l’organisme de formation Christine Caminade Conseil.

DOCUMENTEZ-VOUS

LIVRES

Principes de nutrition pour le pharmacien

Coordination : Marie-Paule Vasson, Alain Jardel, éd. Tec et Doc Lavoisier

Cet ouvrage est rédigé par des membres de l’Association des enseignants de nutrition en faculté de pharmacie (AENFP). On y trouve la physiologie de la nutrition, les bases de l’alimentation chez le sujet sain et une importante partie consacrée à la nutrition dans diverses pathologies.

Manuel de diététique en pratique médicale courante

Dr Albert-François Creff, éd. Masson

Rédigé par un ancien chef de service de nutrition et endocrinologie, ce livre s’intéresse à l’intervention de la diététique dans les situations pathologiques. Les principes de l’équilibre alimentaire dans différentes circonstances physiologiques sont abordés. Des tableaux d’équivalences nutritionnelles et des exemples concrets de régimes font de ce livre une aide précieuse.

FORMATION

Diplômes universitaires en nutrition et diététique

Lyon, Marseille, Paris, Toulouse mais aussi Villeneuve-d’Ascq, Amiens ou Illkirch-Graffenstaden… De nombreux diplômes universitaires sont consacrés à la mise à jour des connaissances de l’équipe officinale en matière de diététique et nutrition. Programme, durée… sont sur http://www.moniteurpharmacies.com, onglet « Formation », rubrique « Calendrier des formations », mot clé « Nutrition ».

Le verre de vin : ami ou ennemi ?

Des études épidémiologiques confirment que la consommation modérée mais régulière de vin rouge (2 à 3 verres par jour) diminue la mortalité cardiovasculaire. Les bénéfices sont dus aux composés phénoliques qui stimulent la fraction HDL du cholestérol, diminuent l’agrégation plaquettaire, augmentent la capacité antioxydante du plasma, limitent l’oxydation des lipides et ont un effet relaxant sur les vaisseaux sanguins.

Prise de poids iatrogène

Certains traitements antidiabétiques entraînent une prise de poids.

-#gt; L’insuline provoque une forte rétention hydrosodée et inhibe la lipolyse induite par diverses hormones.

-#gt; Les sulfamides hypoglycémiants induisent une prise de poids d’environ 5 kg dans les 3 à 12 mois d’instauration du traitement, en stimulant la sécrétion d’insuline. Un relâchement des mesures diététiques en est aussi certainement responsable.

-#gt; Les thiazolidinediones diminuent la perte glucidique urinaire, provoquent une rétention hydrosodée et stimulent l’adipogenèse.

De plus en plus jeunes !

En France, 10 % de la population est obèse et ce nombre ne cesse d’évoluer puisque, entre 1997 et 2000, le nombre de nouveaux obèses a augmenté de 17 % !

La relation entre alimentation, excès de poids et diabète non insulinodépendant est établie depuis de nombreuses années. Il n’est donc pas surprenant de voir le nombre d’adultes diabétiques augmenter de façon parallèle au nombre de personnes présentant un excès de poids.

Plus inquiétante est la progression du nombre de nouveaux patients diabétiques jeunes : chez certaines minorités aux Etats-Unis, le taux d’enfants diabétiques est de 51 pour 1 000 et les premiers cas de diabète de type 2 chez l’enfant sont apparus en France et en Angleterre. Ils semblent concerner plus les filles que les garçons. Les parents doivent donc être informés des dangers d’une alimentation trop riche en sucres et en lipides et des méfaits de la trop grande sédentarité des enfants… Chips et coca devant la télé doivent être remplacés par de vrais repas équilibrés et la pratique d’une activité physique.

Menus sans résidus

-#gt; Petit déjeuner : tapioca au lait sans lactose (AL110) sucré et une noisette de beurre, gelée de coing, infusion.

-#gt; Déjeuner : filet de poisson blanc poché + une cuiller à café d’huile d’olive, riz nature, pomme crue râpée.

-#gt; Goûter : semoule au lait sans lactose (AL110) sucrée et une noisette de beurre, gelée de groseille, infusion.

-#gt; Dîner : blanc de poulet poché + margarine, pâtes natures + une cuiller à café d’huile d’olive, semoule au lait sans lactose (AL110).

Certains médicaments contiennent aussi du gluten !

Le gluten figure dans les excipients ou dans les principes actifs. Un médicament est contre-indiqué s’il contient du gluten de blé (ou un de ses dérivés), de l’amidon de blé (ou un de ses dérivés), du son de blé, du son d’orge, de l’huile de germe de blé et de l’amylase végétale (extraite de l’orge). Attention également avec les génériques, qui peuvent contenir du gluten même si le princeps en est dépourvu, ou l’inverse ! La liste des références est longue et consultable sur le site http://www.afdiag.org ou sur celui de la BIAM :

http://www.cri.ensmp.fr/biam/index.html.