Cas de comptoir : encore des acidités gastriques !

Le cas

Thomas A., 61 ans, a été traité pendant plusieurs semaines par du pantoprazole (Inipomp), 20 mg par jour, à la suite d’une œsophagite sévère par reflux gastroœsophagien. Il demande conseil à son pharmacien : « Cela fait 15 jours que j’ai arrêté mon traitement. Or, depuis deux jours, je ressens de nouveau des acidités gastriques. J’ai essayé de joindre mon médecin mais il est en congé quelques jours. Est-ce normal ? Faut-il que je reprenne mon médicament en attendant son retour ? ».

L’analyse du cas

Le pantoprazole est un inhibiteur de la pompe à protons (IPP). Cet IPP est indiqué dans le traitement d’entretien et la prévention des récidives d’œsophagite par reflux gastroœsophagien (RGO). En cas de persistance des symptômes et selon les résultats de l’endoscopie digestive haute, une prise en charge au long cours peut être justifiée. A long terme, les IPP entraînent une augmentation de la densité des cellules pariétales, des cellules entérochromaffines-likes (ECL) et de l’activité des pompes à protons. Ils provoquent également une hypergastrinémie (augmentation de la concentration sanguine de gastrine, hormone stimulant la sécrétion d’acide gastrique) en raison de l’hypochlorhydrie chronique. Bien que le mécanisme physiopathologique ne soit pas encore totalement élucidé, l’ensemble de ces facteurs pourraient donner lieu à un rebond d’acidité gastrique une quinzaine de jours après l’arrêt du traitement, se manifestant par des renvois acides et des brûlures d’estomac et dont la durée dépendrait de l’intensité de la suppression acide. De fréquence rare, ce phénomène pourrait persister jusqu’à 26 semaines. Il peut expliquer l’effet de « dépendance » parfois observé et la difficulté d’arrêt du traitement chez certains patients. Selon la fiche de bon usage des IPP publiée en 2022 par la Haute Autorité de santé, il convient d’informer le patient du risque de survenue d’un rebond à l’arrêt du traitement. Celui-ci ne justifie pas une nouvelle prescription d’IPP, mais des antiacides ou des alginates peuvent être utilisés en complément des mesures hygiénodiététiques. Certains spécialistes suggèrent toutefois une diminution graduelle d’IPP en cas de traitement supérieur à 2 mois.

L’attitude à adopter

Le pharmacien rassure Thomas en lui expliquant qu’une réapparition temporaire de l’acidité est possible à l’arrêt du traitement par IPP. Il lui rappelle les conseils hygiénodiététiques pour limiter l’acidité gastrique et lui propose un antiacide d’action locale (Rennie ou Phosphalugel, par exemple), éventuellement associé à un alginate (Gaviscon), à prendre ponctuellement au moment des troubles mais à distance d’autres traitements. Si les symptômes persistent, une consultation médicale est nécessaire.

À retenir

Il convient d’informer le patient de la possible survenue d’un effet rebond à l’arrêt d’un traitement par IPP, qui ne justifie pas la reconduction du traitement. Ce cas de comptoir est extrait du Cahier Formation Iatrogénie « Les antisécrétoires gastriques » paru dans Le Moniteur des pharmacies n°3459 du 30 mars 2023