Cas de comptoir : masquer l’hypoglycémie

Le cas

Alice T., 59 ans, est une patiente diabétique de type 2 dont le traitement peine à être équilibré. Elle est actuellement traitée par Lantus (insuline glargine), 1 injection par voie sous-cutanée (SC) de 24 unités le soir, metformine 700 mg (1 comprimé, 3 fois par jour) et répaglinide (2 mg, avant les principaux repas). Suivie pour un glaucome à angle ouvert traité jusqu’alors par latanoprost (Xalatan), elle sort aujourd’hui d’une consultation d’ophtalmologie : le spécialiste a modifié son traitement et a remplacé Xalatan par Xalacom (latanoprost + timolol).

L’analyse du cas

Le timolol, un bêtabloquant présent dans le nouveau collyre de madame T., Xalacom, peut interagir avec son traitement antidiabétique. La dispensation est néanmoins possible, mais la patiente doit être mise en garde du risque de modification des signes d’alerte habituels d’hypoglycémie. Les symptômes typiques annonciateurs d’une hypoglycémie sont dus à une activation du système nerveux autonome sympathique résultant de la privation du système nerveux central en glucose. Ce sont donc des signes adrénergiques. Du fait de leur action antagoniste adrénergique, tous les bêtabloquants (y compris ceux administrés sous forme de collyre, en raison d’un possible passage systémique) peuvent masquer certains signes d’hypoglycémie (palpitations, tachycardie, sueurs et tremblements en particulier) et retarder son diagnostic et sa prise en charge. Par ailleurs, ils aggravent une hypoglycémie car ils s’opposent à la libération des catécholamines endogènes permettant d’assurer la sauvegarde du débit glucosé sanguin cérébral (par stimulation des récepteurs bêta-2 favorisant la glycogénolyse et la néoglucogenèse). C’est pourquoi les bêtabloquants interagissent avec les médicaments pourvoyeurs d’hypoglycémie (insuline et antidiabétiques à mode d’action pancréatique comme les sulfamides hypoglycémiants ou le répaglinide). L’interaction est classée en association nécessitant des précautions d’emploi : le patient doit être prévenu du risque majoré d’hypoglycémie, qui pourrait se manifester de façon atypique (asthénie, nausées, troubles du caractère, dégradation psychomotrice voire confusion).

L’attitude à adopter

Le pharmacien délivre Xalacom en prenant bien soin d’expliquer à Alice T. que ce collyre peut masquer et aggraver une hypoglycémie. Pour éviter la diffusion de timolol dans le sang et limiter le risque de majoration d’hypoglycémie, il conseille à madame T. de comprimer l’angle interne de l’œil avec l’index pendant environ 1 minute après l’instillation du collyre. Le pharmacien apprend également à Alice à reconnaître une hypoglycémie atypique et lui conseille de renforcer son autosurveillance glycémique. Il s’assure, enfin, que madame T. a prévu de revoir prochainement son endocrinologue, car l’aggravation de son glaucome pourrait être liée au diabète mal équilibré.

A retenir

Tous les bêtabloquants masquent certains signes d’hypoglycémie (notamment les palpitations et la tachycardie) et sont susceptibles d’augmenter l’incidence et la sévérité d’une hypoglycémie induite par insuline, sulfamides hypoglycémiants ou répaglinide. Ce cas de comptoir est extrait du Cahier Formation Iatrogénie « Les médicaments du diabète de type 2 » paru dans Le Moniteur des pharmacies n°3297 du 30 novembre 2019.