La polyarthrite rhumatoïde

La maladie

Définition

• La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. La maladie est caractérisée par une atteinte d’origine immunologique de la membrane synoviale dont les cellules se multiplient et prolifèrent anormalement.

• Une arthrite est une inflammation des articulations. « Poly » signifie qu’au moins quatre articulations sont atteintes, « oligo » plus d’une mais moins de quatre.

Physiopathologie

Rappels

L’articulation, là où deux extrémités osseuses se rencontrent, est délimitée par la capsule articulaire, elle-même tapissée de la membrane synoviale qui sécrète le liquide synovial lubrifiant et « nourrissant » l’articulation. Les extrémités osseuses sont recouvertes de cartilage facilitant leur « glissement » l’une contre l’autre.

Rôle majeur de l’immunité

• Plusieurs années avant les premiers signes de la maladie, la présence d’une quantité importante de protéines citrullinées (voir Dico+ p.34) entraîne, sur un terrain favorable (voir Facteur de risque, ci-contre), l’apparition d’auto-anticorps, les ACPA (anticorps anti-peptides citrullinés) dits aussi anticorps anti-CCP (anti-cyclic citrullinated peptides). Leur présence est très spécifique de la maladie.

• D’autres anticorps peuvent être présents, comme le facteur rhumatoïde qui peut aussi se retrouver dans d’autres maladies auto-immunes.

• La réponse immunitaire qui s’ensuit induit une réaction inflammatoire exagérée au niveau de la membrane synoviale. De nombreuses cellules : macrophages, lymphocytes T, lymphocytes B vont s’y infiltrer.

Inflammation de la synoviale

• Les cytokines inflammatoires (TNF alpha, interleukine 6…), libérées de façon chronique par les cellules du système immunitaire, favorisent l’inflammation de la membrane synoviale, ou synovite, entraînant une sécrétion anormale de liquide synovial à l’origine d’un épanchement articulaire (gonflement), commun à toutes les arthrites.

• En outre, dans la polyarthrite rhumatoïde, les cellules de la membrane synoviale prolifèrent anormalement et sont à l’origine de son épaississement, appelé « pannus ». La prolifération et l’activation des fibroblastes de la membrane auto-entretient le processus inflammatoire via la sécrétion de collagénases, radicaux libres, prostaglandines et l’activation des lymphocytes B et T.

Destruction articulaire

L’ensemble de cette réaction aboutit progressivement à la destruction du cartilage et du tissu osseux environnant.

Facteurs de risque

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie polyfactorielle impliquant des facteurs génétiques et environnementaux. Elle est plus fréquente chez les femmes.

• La génétique ne participerait qu’à hauteur de 30 % environ dans la survenue de la maladie (notamment les gènes HLA-DR4 et HLA-DR1).

• Les estrogènes auraient un rôle protecteur. Une rémission est souvent observée au cours de la grossesse avec survenue d’une poussée en post-partum. Par ailleurs, la maladie débute souvent à la ménopause ou en préménopause.

• Parmi les facteurs environnementaux, le tabac semble jouer un rôle important à la fois en tant que facteur déclenchant et aggravant. Des agents infectieux, en particulier certaines bactéries responsables notamment de parodontites (Porphyromonas gingivalis) sont incriminées dans son déclenchement via entre autres leur capacité à induire une citrullination (Voir Dico+ ci-contre) des protéines.

Signes cliniques

Douleurs

• Touchant préférentiellement les mains et les pieds. La maladie atteint les articulations de façon bilatérale et symétrique, préférentiellement les mains et les pieds. Au niveau des mains, elle concerne les poignets et les articulations métacarpo-phalangiennes ou interphalangiennes proximales (= proche de la paume de la main). Au niveau des pieds, l’atteinte concerne la cheville et l’avant des pieds sous la forme de métatarsalgies.

• À caractère inflammatoire. Les douleurs sont de type inflammatoire. Non soulagées par le repos, elles surviennent et réveillent typiquement en deuxième partie de nuit, et sont associées à un dérouillage matinal d’au moins trente à quarante-cinq minutes. Les articulations sont plus ou moins enflées, rouges, douloureuses. En règle générale, le début de la maladie est souvent insidieux. Parfois, il existe des ténosynovites (inflammations du tendon qui est douloureux et enflé à la palpation), au niveau du poignet ou de la cheville.

• Plus rarement. D’autres articulations peuvent être touchées : épaules, hanches, genoux, coudes et les deux premières vertèbres cervicales. La maladie épargne le rachis dorsolombaire, les articulations sacro-iliaques et interphalangiennes distales. Parfois, la maladie est révélée par une mono-arthrite ou une oligo-arthrite, ou par une polyarthrite aiguë fébrile avec altération de l’état général.

Déformations articulaires

Les déformations articulaires liées à la synovite apparaissent en l’absence de prise en charge efficace après plusieurs années d’évolution. Elles reflètent la destruction articulaire ou la rupture tendineuse : déformation des doigts « en coup de vent », « en boutonnière »…

Manifestations extra-articulaires

Elles traduisent le caractère systémique de l’affection. Non systématiques, elles surviennent en général dans les formes sévères ou anciennes : nodules rhumatoïdes (nodules sous-cutanés, indolores siégeant au niveau des doigts ou des avant-bras, des coudes ou des tendons d’Achille) ; syndrome sec (voir Dico+ ci-contre) secondaire touchant les yeux, la muqueuse buccale, parfois la muqueuse vaginale ; vascularites liées à des dépôts de complexes immuns dans les parois des vaisseaux entraînant parfois des manifestations viscérales ; complications pleuropulmonaires, hématologiques, neuromusculaires, cardiaques, rénales…

Évolution

Variable, par poussées

• L’évolution naturelle de la maladie est variable d’un patient à l’autre. Certains n’auront qu’une seule poussée. Pour les autres, l’évolution se fait par poussées au cours desquelles les lésions existantes s’aggravent et de nouvelles articulations peuvent être atteintes : coudes, épaules, genoux, hanches, rachis cervical.

• Les poussées, plus ou moins sévères, fatigantes et rendant les gestes du quotidien difficiles sont entrecoupées de périodes d’amélioration clinique.

Parfois des atteintes érosives sévères

• L’aggravation des lésions favorise des érosions articulaires à l’origine de déformations et d’un handicap fonctionnel important. Les ténosynovites peuvent évoluer vers la rupture tendineuse et être également responsables de déformations. En général, la destruction articulaire est plus importante les premières années d’évolution de la maladie.

• À l’inverse, certains patients n’évoluent pas vers ces atteintes érosives. D’où l’importance de s’aider de facteurs prédictifs de la destruction articulaire pour adapter la prise en charge (voir Diagnostic ci-contre).

Comorbidités et surmortalité

• L’anxiété et la dépression sont plus fréquentes chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde que dans la population générale. Comme pour d’autres maladies auto-immunes, les risques de développer certains cancers comme les lymphomes sont augmentés.

• La polyarthrite rhumatoïde est responsable d’une déminéralisation osseuse, indépendamment du recours à la corticothérapie.

• La maladie est associée à une diminution de 5 à 10 ans de l’espérance de vie. Cette surmortalité est notamment liée à des événements cardiovasculaires et vasculaires résultant de l’inflammation chronique ou à des complications neurologiques d’une atteinte cervicale.

Diagnostic

Du ressort du rhumatologue, il repose sur un ensemble de critères cliniques, radiologiques et biologiques et l’élimination des diagnostics différentiels : polyarthrites infectieuses (virales, gonococciques…) ou autres rhumatismes chroniques tels spondylarthrite, goutte…

Clinique

Le gonflement articulaire, ou synovite, des petites articulations – surtout mains et poignets -, de façon symétrique, est caractéristique. L’atteinte de plusieurs articulations périphériques (doigts, poignets, avant-pieds, chevilles, parfois genoux, coudes ou épaules), une durée d’évolution des symptômes supérieure à six semaines et une raideur matinale de plus de trente minutes orientent le diagnostic.

Bilan biologique

Il évalue notamment le syndrome inflammatoire (vitesse de sédimentation (VS), protéine C réactive (CRP)) et recherche des autoanticorps : facteur rhumatoïde et surtout anticorps antiprotéines citrullinées (anti-CCP), très spécifiques de la maladie. « On recherche aussi les anticorps antinucléaires (AAN) pour éliminer d’autres rhumatismes inflammatoires », note le Dr Grange, rhumatologue au CHU de Grenoble Alpes (38).

Imagerie

Des radiographies bilatérales des mains, poignets, pieds ou de toute articulation symptomatique sont réalisées mais les signes d’érosion apparaissent en général tardivement. L’échographie aide à repérer une synovite active. Rarement effectuée, une biopsie synoviale permet le diagnostic différentiel d’une arthrite chronique infectieuse.

Critères diagnostiques

Les critères définis en 2010 par l’European alliance of associations for rheumatology (Eular) permettent d’établir un diagnostic précoce devant une polyarthrite débutante avec des radiographies normales. Ils prennent en compte le nombre d’articulations douloureuses, le syndrome inflammatoire (VS, CRP), la positivité des anticorps (facteur rhumatoïde et anti-CPP), la durée d’évolution des symptômes.

Facteurs pronostiques

Certains facteurs prédictifs de la destruction articulaire ont été identifiés et sont recherchés au début de la maladie : nombre important d’articulations touchées, VS ou CRP élevées, taux élevé de facteur rhumatoïde et/ou d’anticorps anti-CPP, érosions articulaires précoces, atteintes extra-articulaires (présence de nodules rhumatoïdes…).

Son traitement

Objectifs

• À court terme, il s’agit de soulager la douleur et la raideur articulaire grâce à des traitements symptomatiques. À plus ou moins long terme, de modifier le cours évolutif de la maladie, soit éviter les destructions articulaires et les complications cardiovasculaires, grâce à un traitement de fond dont la dénomination anglo-saxonne est « Disease-modifying anti-rheumatic drugs » (DMARDs). L’instauration d’un traitement de fond est de fait une urgence car toute poussée accélère la dégradation articulaire.

• L’éducation thérapeutique occupe une place importante : adhésion à la stratégie thérapeutique choisie, connaissance des traitements et de la gestion des effets indésirables (infectieux, ostéoporotiques…), prévention du risque cardiovasculaire, activité physique, alimentation… (voir Les conseils aux patients p. 40).

Stratégie thérapeutique

Traitements symptomatiques

• Antalgiques (paracétamol, antalgiques de palier 2) et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou, plus efficace, une corticothérapie sont indiqués en attendant l’efficacité d’un traitement de fond.

→ La corticothérapie est en général instaurée à une dose de 10 à 20 mg par jour d’équivalent prednisone. La diminution des doses est ensuite progressive pour éviter un effet rebond et le risque d’insuffisance surrénalienne. Le traitement est arrêté dès que possible pour en limiter les effets indésirables cardiovasculaires et osseux, si possible dans les six mois. Dès l’instauration de la corticothérapie et quelle que soit sa durée, des mesures de prévention du risque de déminéralisation osseuse s’imposent : alimentation riche en calcium, apport de vitamine D…

Traitement de fond

L’objectif est l’amélioration de l’activité de la maladie après trois mois de traitement puis l’atteinte de l’objectif thérapeutique : rémission ou à défaut faible activité de la maladie évaluée par le DAS-28 (voir ci-dessous) à six mois. En cas d’échec, la stratégie est modifiée.

En première intention

• Un traitement de fond conventionnel est proposé.

• Le méthotrexate est indiqué en première ligne à la posologie initiale de 10 à 15 mg par semaine par voie orale, augmentée pour atteindre une posologie de 15 à 25 mg par semaine, en général, en quatre à six semaines. La prescription d’acide folique de 10 mg par semaine, à distance de sa prise (48 heures après) pour ne pas réduire son action, limite sa toxicité digestive. La voie sous-cutanée, plus efficace, peut être utilisée.

• En cas de contre-indication ou d’intolérance, le léflunomide ou la sulfasalazine sont utilisés. À noter : en cas de contre-indication – exceptionnelle – à tous ces traitements, une thérapie ciblée est proposée d’emblée.

En cas d’échec

• En l’absence de facteurs de mauvais pronostics, le traitement conventionnel utilisé est remplacé par un autre ou plusieurs traitements sont associés entre eux ou à l’hydroxychloroquine. Exemple : méthotrexate + sulfasalazine + hydroxychloroquine.

• En présence de facteurs de mauvais pronostics, une thérapie ciblée est indiquée : anti-TNF, inhibiteur de l’interleukine 6 (anti-IL6), abatacept, anti-JAK. Toutes sont utilisées si possible en association au méthotrexate pour une meilleure efficacité, ou au léflunomide ou à la salazopyrine. Si un traitement conventionnel ne peut être utilisé, les inhibiteurs de l’interleukine 6 ou un anti-JAK est alors proposé en monothérapie.

• En cas d’échec d’une première thérapie ciblée, une autre est utilisée, y compris un autre anti-TNF, par exemple.

• Concernant les anti-JAK, la HAS recommande de les utiliser de préférence après échec d’au moins une biothérapie. En raison de leurs effets indésirables, il est recommandé de ne les utiliser qu’en l’absence d’alternative thérapeutique chez les patients de plus de 65 ans, chez ceux ayant un risque accru de troubles cardiovasculaires majeurs (AVC…) ou de cancer, et en cas de tabagisme présent ou passé(2).

Une fois la rémission obtenue

Une décroissance de la corticothérapie est initiée pour l’arrêter au plus vite. Puis, le traitement de fond conventionnel est réduit à la dose minimale efficace tout en maintenant la thérapie ciblée éventuellement associée. Si la rémission se poursuit, on envisage de réduire la thérapie ciblée. Une fois celle-ci arrêtée, chez un patient toujours en rémission, on réduit progressivement le traitement de fond conventionnel. « En pratique, il existe souvent des récidives en cas d’arrêt de tous les traitements. On préfère trouver la dose minimale efficace », indique le Dr Grange.

Réadaptation fonctionnelle

• Le matériel orthopédique (orthèses plantaires, de poignet, des doigts…) aide à préserver l’articulation et à limiter les douleurs dans les atteintes sévères ou lors des poussées. L’ergothérapie enseigne au patient l’économie gestuelle et l’utilisation d’aides techniques qui facilitent les activités quotidiennes.

• La kinésithérapie vise à entretenir l’amplitude articulaire, lutter contre l’enraidissement, limiter les déformations. Adaptée au cours de la poussée douloureuse, elle peut aussi enseigner « l’économie articulaire » au patient ou comment mobiliser son articulation sans forcer. Enfin, elle vise le renforcement musculaire avec le maintien ou la reprise d’une activité physique chez des patients peu « sportifs ».

Suivi

• Un suivi rapproché, tous les un à trois mois, est nécessaire lors d’une polyarthrite débutante et jusqu’à obtenir une rémission ou un état de faible activité de la maladie prolongé sur trois à six mois. Il est ensuite espacé de six mois à un an.

• Le DAS-28 (disease activity score) est un score facilement utilisable pour mesurer l’activité clinique de la maladie. Il est basé sur le nombre d’articulations douloureuses ou gonflées, les paramètres inflammatoires (VS, CRP)… « On utilise également des auto-questionnaires comme le RAPID3 (Routine assessment of patient index data 3) qui évalue l’activité de la maladie par le patient », indique le Dr Grange. Des radiographies régulières, tous les six mois au début puis plus espacées, contrôlent en parallèle le degré d’atteinte articulaire.

• Les comorbidités (hypertension artérielle, dyslipidémie, tabagisme…), les manifestations extra-articulaires (nodules rhumatoïdes…) sont recherchées et le risque ostéoporotique régulièrement évalué.

Principaux médicaments

Méthotrexate

• Mode d’action. Immunosuppresseur antagoniste de l’acide folique, impliqué dans la synthèse des bases nucléiques, il inhibe la prolifération cellulaire, notamment dans les tissus en prolifération active : cellules malignes, fœtales, moelle osseuse, épithélium cutané, muqueuse buccale, intestinale, vessie. Sa tolérance, notamment digestive et hépatique, est améliorée par la co-prescription d’acide folique (10 mg par semaine) 48 heures après sa prise pour éviter un antagonisme.

• Effets indésirables. Troubles digestifs (stomatite, dyspepsie, douleur abdominale, nausées, perte d’appétit), hépatiques, hématopoïétiques, rénaux, pulmonaires ; réactions cutanées (érythème, chute de cheveux…). Des réactions dermatologiques graves, de type nécrolyse épidermique toxique, sont possibles.

• Surveillance. Hématologique, rénale, hépatique, en général bimensuelle à mensuelle les trois premiers mois de traitement, puis toutes les six à douze semaines.

• Grossesse. Pour les femmes, et les hommes par précaution selon le RCP, contraception efficace jusqu’à six mois après l’arrêt du traitement, moins selon le CRAT ou le CRI (voir Info+ ci-contre).

• Législation. Il est recommandé au prescripteur de préciser sur l’ordonnance le jour de prise hebdomadaire.

Léflunomide

• Mécanisme d’action. Immunomodulateur/immunosuppresseur ayant une action antiproliférative et possédant des propriétés anti-inflammatoires.

• Effets indésirables. Augmentation de la pression artérielle, paresthésies ; troubles digestifs (diarrhées, nausées, vomissements, douleurs abdominales) et de la muqueuse buccale (stomatites, aphtes), hématologiques (leucopénie), hépatiques, cutanés (chute de cheveux, éruptions, prurit, sécheresse voire réactions d’hypersensibilité cutanées graves) ; atteintes pulmonaires.

• Surveillance. Hématologique et hépatique toutes les deux semaines les six premiers mois puis toutes les huit semaines.

• Grossesse. Contraception efficace chez l’homme et la femme, jusqu’à deux ans après l’arrêt du traitement selon le RCP chez les femmes, sauf si procédure de « wash-out » (colestyramine et charbon activé durant onze jours) qui accélère l’élimination du léflunomide.

• Législation. Prescription réservée aux spécialistes en rhumatologie et médecine interne.

Sulfasalazine

• Mécanisme d’action. Anti-inflammatoire intestinal clivé par les bactéries intestinales en acide 5 aminosalicylique partiellement absorbé, et en sulfapyridine presque totalement absorbée par le côlon et induisant une déplétion en acide folique, d’où une action immunomodulatrice.

• Effets indésirables. Affections gastro-intestinales (dyspepsie, nausées, douleurs abdominales, diarrhées) en général transitoires, troubles hématologiques, hépatiques, réactions cutanées (prurit, voire réactions de photosensibilité), manifestations allergiques parfois sévères.

• Surveillance. Hématologique toutes les deux semaines au cours des trois premiers mois puis plus espacée, hépatique, rénale.

Hydroxychloroquine

• Mécanisme d’action. Mal connu, il combinerait l’inhibition d’enzymes lysosomiales, de radicaux libres et une réduction de la sécrétion d’IL1 par les macrophages.

• Effets indésirables. Troubles digestifs, éruptions cutanées dont des réactions graves, troubles oculaires dose-dépendants, parfois acouphènes et vertiges, risque d’allongement de l’intervalle QT.

• Surveillance. Ophtalmologique au moins une fois par an, hémogramme.

Thérapies ciblées type biothérapies

• Mode d’action. Anticorps monoclonaux ou protéines de fusion ciblant certaines cytokines ou populations de lymphocytes. Anti-TNF alpha : ils bloquent le tumor necrosis factor (TNF) alpha ayant de multiples effets pro-inflammatoires directs ou indirects. Anti-IL6 (sarilumab, tocilizumab) : ils bloquent les récepteurs de l’interleukine 6, cytokine impliquée notamment dans l’activation de lymphocytes T et B, de monocytes et d’ostéoclastes responsable de l’ostéolyse. L’IL6 stimule aussi l’hématopoïèse. CTLA-4 (abatacept) : protéine soluble constituée d’une partie active du CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen-4), exprimée à la surface des lymphocytes T, ce qui inhibe l’activation de ces derniers.

• Effets indésirables. Communs. Augmentation du risque infectieux, réactions au point d’injection, réactions allergiques possibles, risque potentiel d’augmentation de certains cancers : lymphome (émergence d’un lymphome préexistant lors de l’introduction du traitement), tumeurs cutanées non mélanodermiques. Spécifiques. Sous anti-TNF alpha, possible aggravation d’une insuffisance cardiaque. Sous anti-IL6 : risque de dyslipidémie, neutropénie, diverticulite et perforation digestive.

• Surveillance. Clinique pour le risque infectieux et NFS mais pas de rythme consensuel défini. Surveillance hépatique régulière sous anti-TNF alpha et anti-IL6. Surveillance du bilan lipidique sous anti-IL6.

• Grossesse. Hormis pour le certolizumab pegol (Cimzia), la contraception est en général efficace chez la femme et parfois chez l’homme, jusqu’à plusieurs mois après l’arrêt du traitement selon les molécules.

• Législation. Médicaments d’exception soumis à prescription initiale hospitalière (PIH), notamment réservée aux rhumatologues. Renouvellement possible par les mêmes spécialistes en ville. PIH annuelle pour les anti-IL6.

Thérapies ciblées anti-JAK

• Mode d’action. Obtenues par synthèse, ces molécules inhibent l’action de différentes janus kinases, enzymes jouant un rôle clé dans la production de cytokines intervenant dans l’inflammation et l’immunité.

• Effets indésirables. Nausées et augmentation du risque infectieux ; risque de troubles métaboliques avec augmentation du HDL et de LDL, d’événements cardiovasculaires et thromboemboliques veineux. Augmentation potentielle du risque de lymphomes, de cancers du poumon et de cancers cutanés non mélanomateux.

• Grossesse. Contraception efficace chez la femme selon les molécules jusqu’à quatre semaines après l’arrêt du médicament, moins selon le CRI.

• Législation. Médicaments d’exception soumis à prescription initiale hospitalière annuelle, notamment réservée aux rhumatologues. Renouvellement possible par les mêmes spécialistes en ville sous réserve de présenter la PIH datant de moins d’un an.

Les conseils aux patients

Observance

Quelle que soit la prescription

• Vérifiez que le rythme de surveillance et les modalités de prise sont connus. En cas de doute, le patient doit contacter son rhumatologue ou à défaut son médecin traitant. Il doit informer tout professionnel de santé du traitement suivi.

• Pour les biothérapies, le patient doit avoir sur lui la carte de suivi du traitement.

Au cas par cas

• Antalgiques et AINS. Le patient apprend à gérer les prises qui doivent rester ponctuelles, à la dose minimale efficace, sur la durée la plus courte possible au moment des poussées. À prendre au cours d’un repas pour les AINS, le soir si les douleurs réveillent la nuit.

• Corticoïdes. Ne jamais les interrompre brutalement. En règle générale, prise unique le matin pour limiter les troubles du sommeil et le freinage de l’axe hypothalamo-hypohyso-surrénalien. Des mesures hygiénodiététiques limitent la prise de poids et les troubles métaboliques (hypertension, élévation de la glycémie) : réduction du sel, des graisses et des sucres rapides, apport suffisant en protéines, calcium, vitamine D. Une dose ≥ 7,5 mg par jour d’équivalent prednisone sur plus de trois mois justifie une surveillance du risque de déminéralisation osseuse par ostéodensitométrie.

• Sous traitements de fond. Éviter les contacts avec des personnes malades et avoir une bonne hygiène générale : lavage des mains, désinfection des plaies, soins de pédicure si besoin… Le patient doit avoir reçu des consignes sur la gestion de sa thérapie en cas de signes d’infections : toux, brûlures urinaires…

→ Sous méthotrexate. Insister sur l’administration hebdomadaire et la reconnaissance d’un surdosage : maux de gorge, fièvre, aphtes, diarrhées, vomissements, éruptions cutanées, saignements ou faiblesse inhabituelle. Indiquer sur la carte-patient fourni avec chaque boîte le jour de prise du médicament.

→ Sous léflunomide. Il peut être recommandé une autosurveillance de la tension artérielle.

→ Sous sulfasalazine. Se protéger du soleil avec protection vestimentaire et solaire avec indice élevé. Signaler nausées, vomissements pour adapter si besoin la posologie. Coloration possible des urines en brun, sans conséquences.

→ Sous hydroxychloroquines. Vertiges, bourdonnement d’oreille, troubles de la vue notamment nécessitent un avis médical.

→ Sous biothérapies. Les injections peuvent être réalisées par les patients après apprentissage. Sortir le médicament du réfrigérateur quinze à trente minutes avant l’injection. Piquer à 45-90° par rapport à la peau après avoir fait un pli cutané et désinfecté à l’alcool.

→ Sous anti-IL6. Des douleurs abdominales pouvant évoquer une diverticulite doivent alerter.

→ Sous anti-JAK. Il existe un risque d’hypercholestérolémie et potentiellement d’atteinte cardiovasculaire. « Toutefois, les études ont été faites dans la population américaine dont le profil cardiovasculaire n’est pas le même qu’en France », souligne le Dr Grange. Rougeur, œdème, douleur de la jambe ou du mollet, ou difficultés respiratoires, toux doivent amener à consulter en raison de suspicion d’événement thromboembolique veineux.

Vie quotidienne

Soulager les douleurs

• En attendant l’action d’un traitement de fond, les applications de froid peuvent aider à soulager. Il faut également épargner le plus possible ses articulations atteintes en s’aidant d’orthèses des mains ou des doigts, ou d’orthèses plantaires qui limitent les gestes et positions douloureuses.

• En dehors des poussées, la chaleur peut aider à soulager l’enraidissement matinal s’il persiste. Des vidéos montrant des exercices de dérouillage pour les membres supérieurs, inférieurs et le rachis cervical sont consultables sur https://www.agirpourmapr.com/derouiller-mes-articulations.

• Cures thermales ou balnéothérapies peuvent apporter un bénéfice chez certains patients sur la raideur articulaire ou les douleurs, à distance d’une poussée de la maladie.

• Il est recommandé dans tous les cas de noter la durée et l’intensité des poussées pour faciliter la communication avec le médecin et améliorer la prise en charge.

Activité physique

« Elle est essentielle car elle exerce sans doute une petite action anti-inflammatoire protégeant l’articulation et limitant l’enraidissement. En outre, elle limite la perte musculaire, renforce le capital osseux, réduit le risque cardiovasculaire et est bénéfique pour le moral », indique le Dr Grange. Les études montrent qu’elle est associée à une meilleure qualité de vie. Des activités d’endurance en particulier (marche, vélo…), des sports aquatiques ou encore des exercices de kinésithérapie sont préconisés. La prescription d’une activité physique adaptée peut être justifiée. « Au cours d’une poussée, il faut ménager l’articulation pour ne pas provoquer de douleur supplémentaire. Un repos total n’est pas recommandé car le mouvement est la meilleure façon d’assouplir et entretenir l’articulation. » Des exercices de kinésithérapie adaptés peuvent par exemple être poursuivis.

Alimentation

• Les régimes d’exclusion sont délétères et aucun n’est recommandé, sauf intolérance avérée au lactose, au gluten… « Quelques études cliniques montrent qu’une alimentation de type méditerranéen avec fruits et légumes, huiles végétales, céréales… diminuent légèrement l’activité de la maladie », note le Dr Grange. Ce type d’alimentation limite aussi le risque cardiovasculaire. Conseiller d’enrichir l’alimentation en oméga-3 (huiles de noix, colza, poissons gras…), bénéfiques sur le plan cardiovasculaire et aux propriétés anti-inflammatoires. Aucune étude ne montre un bénéfice de l’éviction des produits laitiers, « prétendument délétères » car augmentant l’inflammation. Au contraire, en prévention du risque ostéoporotique, la consommation de deux produits laitiers par jour comme en population générale est préconisée(3).

• Sous méthotrexate en particulier, il faut modérer la consommation d’alcool qui augmente sa toxicité hépatique.

• Encourager l’arrêt du tabac qui est un facteur favorisant la survenue de la maladie et aggravant son évolution outre qu’il augmente les pathologies cardiovasculaires. Il est également associé à un risque augmenté de parodontites (voir ci-dessous).

Hygiène buccodentaire

Elle est importante car les parodontopathies aggravent la maladie. Une brosse à dents électrique peut pallier si besoin la difficulté du geste du brossage et des bains de bouche sans alcool peuvent compléter les recommandations habituelles : deux brossages par jour à l’aide d’une brosse à dent souple et d’un dentifrice fluoré.

Fatigue

Si le traitement de fond est efficace, la maladie est « au repos » et la fatigue, de fait, grandement réduite. Les plaintes de fatigue chronique semblent d’ailleurs moins fréquentes chez les patients sous biothérapie. Au cours des poussées, il faut se ménager sans pour autant se mettre au repos complet.

Vaccination

• Les vaccins vivants (fièvre jaune, rougeole, oreillons, rubéole, varicelle, zona…) sont contre-indiqués ou déconseillés avec la plupart des traitements de fond ; ils doivent être faits avant leur introduction ou nécessiter leur arrêt.

• La vaccination annuelle contre la grippe est recommandée ainsi que la vaccination antipneumococcique et les rappels anti-Covid-19 selon préconisations.

Qualité de vie

Les programmes d’éducation thérapeutique sont une aide indispensable pour mieux comprendre la maladie, vivre avec et impliquer l’entourage dans ses répercussions qui en découlent. Une aide psychologique est parfois nécessaire. Les associations de patients sont aussi source de soutien et d’informations.

(1) Actualisation des recommandations de la Société française de rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde 2019. https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2018.10.002.

(2) Inhibiteurs de Janus kinase et traitement des maladies inflammatoires chroniques : restrictions d’utilisation pour diminuer le risque d’effets indésirables graves. ANSM 2023. https://ansm.sante.fr/actualites/inhibiteurs-de-janus-kinase-et-traitement-des-maladies-inflammatoires-chroniques-restrictions-dutilisation-pour-diminuer-le-risque-deffets-indesirables-graves.

(3) Recommandations de la Société française de rhumatologie sur l’alimentation des patients ayant un rhumatisme inflammatoire chronique 2022.

Dico +

→ Le liquide synovial est composé d’ions, de glucose, de protéines et d’une concentration élevée d’acide hyaluronique qui lui confère son pouvoir lubrifiant.

→ Citrullination : mécanisme naturel de transformation d’une protéine, l’arginine, en citrulline. Lorsque l’arginine est convertie en citrulline, la protéine ou le peptide qui en résulte est citrulliné(e).

Dico +

→ Syndrome sec : ensemble de symptômes et de manifestations cliniques résultant d’une diminution des sécrétions de diverses muqueuses du corps.

Interview

“Sans parler de guérison, on a actuellement les moyens d’obtenir une rémission prolongée”

Dr Laurent Grange, rhumatologue au CHU de Grenoble Alpes (38).

Parvient-on désormais à bien contrôler la polyarthrite rhumatoïde ?

Oui, si on ne parle pas de guérison, on a les moyens actuellement d’obtenir une rémission prolongée grâce aux nombreux traitements de fond et à un « contrôle serré » de la maladie. L’objectif étant qu’il n’y ait plus ou quasiment plus de signes d’inflammation aux contrôles biologiques (VS…) et radiologiques ou échographiques qui sont effectués presque à chaque visite de suivi. Et de fait, la douleur doit s’estomper, tout comme les raideurs matinales. Certains cas restent toutefois encore difficiles à contrôler. Quoi qu’il en soit, on sait qu’il faut agir au plus vite pour ralentir la progression de la maladie. Le méthotrexate associé à la cortisone reste le traitement de référence pour espérer une rémission dans les trois à six mois. Une fois la rémission obtenue, on diminue la cortisone puis on l’arrête le plus rapidement possible. Si on n’y parvient pas, on change de traitement de fond et on passe à une thérapie ciblée.

Comment se fait le choix de la thérapie ciblée ?

On n’a pas d’arguments pour dire qu’il est préférable d’utiliser telle ou telle thérapie ciblée. C’est donc du cas par cas, en fonction du patient. Les anti-JAK permettent d’éviter des injections sous-cutanées. Les perfusions intraveineuses sont préférables chez des patients fragiles ou susceptibles d’être peu observants. L’étanercept (Enbrel), à la demi-vie courte, bénéficie d’un profil de tolérance « infectieuse » un petit peu meilleur. Le certolizumab pegol (Cimzia), un anti-TNF alpha pégylé, ne passe pas la barrière placentaire et est préféré chez des patientes qui envisagent une grossesse.

Quels sont les conseils à donner vis-à-vis du risque infectieux ?

Les thérapies ciblées sont des immunomodulateurs et non des immunosuppresseurs. Il est d’abord recommandé d’être à jour de ses vaccinations telles que grippe, pneumocoque et Covid-19. Un rhume ou des signes de cystite ne nécessitent en général pas d’interrompre le traitement mais il faut contacter le médecin afin de rapidement prendre en charge la cystite, par exemple. En cas de fièvre, la règle est d’interrompre les thérapies ciblées en attendant l’avis du médecin. Il faut aussi garder en mémoire l’importance d’un suivi dermatologique car les propriétés immunodépressives de ces traitements peuvent favoriser le risque de certains cancers de la peau.

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→ Des injections intra-articulaires de corticoïdes (on parle de synoviorthèse), à demi-vie longue (triamcinolone hexacétonide…), peuvent être indiquées lorsque le nombre d’articulations touchées est limité.

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→ Des injections intra-articulaires de substances radioactives (à l’hôpital, on parle de synoviorthèse isotopique) peuvent aussi être indiquées dans les formes résistantes. Elles réalisent une « nécrose » de la synovite.

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→ D’autres traitements tels que azathioprine, anti-IL1 (anakinra), ciclosporine… ont une indication dans la polyarthrite rhumatoïde mais, du fait d’une moindre efficacité, ne sont plus utilisés ou rarement.

→ À l’hôpital, le rituximab, biothérapie dirigée contre les lymphocytes B, est recommandé après échec d’au moins un anti-TNF alpha ou de contre-indications aux autres biothérapies.

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→ Le CRAT, Centre de référence sur les agents tératogènes (lecrat.fr), renseigne de façon plus précise sur les risques tératogènes, fœtotoxiques et les répercussions liées à une exposition paternelle. Une adresse courriel est réservée aux professionnels de santé (crat.secretariat.trs@aphp.fr).

Les fiches du Club rhumatismes et inflammations (Cri) donnent aussi des indications.

Principales contre-indications

→ Méthotrexate : insuffisance rénale ou hépatique sévère, allaitement, grossesse, insuffisance respiratoire chronique, syndrome d’immunodéficience acquise.

→ Léflunomide : insuffisance hépatique, insuffisance rénale modérée à sévère, immunodéficience ou infection grave, grossesse, allaitement.

→ Salazopyrine : hypersensibilité connue aux sulfamides ou aux salicylés.

→ Hydroxychloroquine : rétinopathies, allaitement.

→ Anti-TNF alpha : tuberculose évolutive ou infections sévères, insuffisance cardiaque modérée à sévère.

→ Anti-IL6, abatacept, anti-JAK : infections sévères actives ou incontrôlées.

→ Anti-JAK : grossesse.

En savoir +

→ Société française de rhumatologie

Pour les patients et les professionnels de santé, de nombreux conseils et fiches d’information synthétiques sur les traitements.

sfr.larhumatologie.fr

→ Club rhumatismes et inflammations

Des informations pratiques sur les biothérapies, notamment pour les professionnels de santé.

cri-net.com

→ Éducation thérapeutique du patient

La liste des centres d’ETP de la polyarthrite rhumatoïde sur etp-rhumatologie.org

En savoir +

→ Association nationale de défense contre la polyarthrite rhumatoïde (ANDAR).

www.polyarthrite-andar.com.

Tél. : 0 800 001 159.

→ Association française des polyarthritiques et des rhumatismes inflammatoires chroniques (AFP^ric).

www.polyarthrite.org.

Tél. : 01 40 03 02 00.

Des informations sur la maladie, les traitements, la vie au quotidien.

→ Association française de lutte antirhumatismale (AFLAR).

www.aflar.org.

Tél. : Allo rhumatismes : 0 810 420 242.

Avec l’aide et la relecture du Dr Laurent Grange, rhumatologue au CHU Grenoble Alpes (38).