Débusquez les arrêts maladie fictifs

1 Une absence justifiée

Première obligation, le salarié malade doit avertir le plus tôt possible son employeur de son absence. Aucun formalisme n’est imposé et le salarié peut confier cette mission à un proche s’il est dans l’impossibilité de le faire. Mais cette simple information n’est pas suffisante. Le salarié doit justifier son absence. Il a trois jours pour transmettre à son employeur un certificat médical. A défaut, il commet une faute grave qui pourrait être sanctionnée par un licenciement. L’arrêt de travail doit également être déclaré à la caisse primaire d’assurance maladie sous un délai de 48 heures.

2 Des horaires de sortie encadrés

Pendant son arrêt de travail, le salarié malade ne peut s’absenter de son domicile qu’aux heures de sortie autorisées. Elles sont indiquées sur l’avis d’arrêt de travail et ne peuvent excéder trois heures consécutives par jour, y compris les samedis, dimanches et jours fériés. Il s’agit d’un cadre strict car le non-respect des horaires peut entraîner la suppression (partielle ou totale) des indemnités journalières de la Sécurité sociale. Pour certaines pathologies (par exemple une dépression, un cancer) dont les sorties font partie de la thérapie, le médecin peut augmenter ou fractionner ce nombre d’heures. En revanche, la mention « sorties libres » est interdite. Et si le salarié malade envisage une convalescence hors de son département, il doit au préalable obtenir l’accord de sa caisse d’assurance maladie.

3 Le contrôle de la Sécurité sociale

Le service médical de l’assurance maladie contrôle systématiquement les arrêts de travail de longue durée à partir du 60e jour d’indemnités journalières. Pour les arrêts de travail de courte durée, le contrôle est ciblé. Le médecin-conseil de l’Assurance maladie évalue l’état de santé de l’assuré et la justification médicale de l’arrêt de travail en le rencontrant ou en prenant contact avec son médecin traitant. Selon la CNAMTS, environ 15 % des arrêts de travail se sont révélés médicalement injustifiés en 2005. Dans ce cas, les indemnités journalières sont supprimées, ce qui a pour effet de suspendre le versement des indemnités complémentaires à la charge de l’employeur. Si le salarié passe au travers du contrôle de la Sécurité sociale, l’employeur peut recourir à la contre-visite médicale.

4 La contre-visite patronale

L’employeur ne peut évidemment pas contester médicalement l’arrêt de travail prescrit par le médecin traitant du salarié. Mais en cas de doute d’un arrêt de complaisance, il peut organiser une contre-visite médicale. L’employeur peut donc légalement vérifier que le salarié est vraiment malade. Cette faculté de contrôle est la contrepartie de son obligation de verser au salarié des indemnités complémentaires. En clair, si l’employeur indemnise le salarié pendant son arrêt de maladie, il a un droit de regard. Pour cela, l’employeur mandatera n’importe quel médecin de ville ou il s’adressera à un organisme spécialisé dans le contrôle médical, comme Synéance, Securex, Mediverif, Bioptim, etc. Ces sociétés privées sont des intermédiaires entre l’employeur et le médecin contrôleur. « En pratique, le médecin se rend à l’improviste au domicile du salarié en dehors de ses heures de sortie. Plus exceptionnellement, le salarié peut être convoqué à son cabinet », explique Zaïa Ghomri, responsable clientèle chez Synéance. Le seul objectif de la contre-visite est médical. « Le médecin prend connaissance du dossier du patient (radios, analyses, ordonnances, etc.), évalue l’observance du traitement et effectue un examen afin de vérifier que le patient présente une pathologie l’empêchant de travailler. Il s’agit d’un constat au jour du contrôle, sans effet rétroactif », précise Zaïa Ghomri. Si la Cour de cassation a jugé qu’un tel contrôle ne portait pas atteinte à la vie privée du salarié, il ne doit en aucun cas entraîner une violation du secret médical. Ainsi, à l’issue de l’examen, le médecin remplit un rapport administratif qui renseigne uniquement l’employeur sur la capacité du salarié à reprendre ou non son travail. Reste que la mission du médecin peut être entravée par quelques obstacles : chez Synéance, 33 % des contrôles ne peuvent être effectués car le médecin trouve porte close lors de son passage, 5 % des adresses sont inexactes et 1 % des patients refusent de se soumettre à l’examen médical. Mais ces circonstances ne permettent pas au salarié de se dérober car elles aboutissent toutes à la même conclusion : l’arrêt de travail n’est plus justifié, sauf si le salarié dispose d’un motif légitime (par exemple, refus du contrôle en raison du caractère douloureux de l’examen médical, absence pendant le contrôle pour cause de consultation chez un médecin)

5 Les sanctions encourues

« Lorsque le médecin contrôleur considère que le salarié est apte à retravailler, ce dernier obtempère dans la majorité des cas car il se sent démasqué », constate Nicolas Peral, consultant chez Bioptim. Mais si le salarié ne reprend pas son travail et s’en tient à l’arrêt prescrit par son médecin traitant, aucune faute ne peut lui être reprochée. Donc pas question d’envisager une procédure de licenciement pour abandon de poste. « La seule sanction est financière. Le salarié est privé des indemnités complémentaires à la charge de l’employeur pour la période postérieure à la contre-visite », précise Nicolas Peral.

La situation se complique lorsque le salarié revoit son médecin traitant et que ce dernier ne confirme pas la reprise du travail et maintient l’arrêt. « Dans ce cas, le droit aux indemnités complémentaires est rétabli. Si l’employeur entend contester ce droit, il lui incombe de recourir à une nouvelle contre-visite. Et une véritable partie de Ping-pong s’engage entre le médecin traitant et le médecin contrôleur », explique Nicolas Peral. Quant aux indemnités journalières de la Sécurité sociale, elles ne sont pas automatiquement suspendues car la contre-visite patronale ne la lie pas. « Mais, en pratique, nous transmettons les conclusions du médecin contrôleur à l’assurance maladie. Si l’arrêt de travail a été jugé abusif, celle-ci risque évidemment de diligenter un contrôle par un de ses médecins conseils », conclut Nicolas Peral.

à retenir

Suite à la contre-visite médicale, le salarié perd le bénéfice des indemnités complémentaires si :

le médecin contrôleur juge que le salarié est apte à reprendre son travail ;

le médecin n’a pu effectuer l’examen médical en raison du refus du salarié ou de son absence, sauf motif légitime.

Maladie et licenciement

L’état de santé d’un salarié ne peut constituer un motif de licenciement. En revanche, si l’absence prolongée d’un collaborateur entraîne des perturbations dans le fonctionnement de l’officine et si cela impose son remplacement définitif, alors l’employeur pourra le licencier. Mais pas question d’agir hâtivement ! La convention collective prévoit un délai de protection. L’employeur ne peut enclencher la procédure de licenciement avant un minimum de :

4 mois d’absence (en une ou plusieurs fois) au cours des 12 derniers mois pour les salariés non cadres ayant moins de 2 ans d’ancienneté ;

6 mois d’absence (en une ou plusieurs fois) au cours des 12 derniers mois pour les salariés non cadres dès 2 ans d’ancienneté, et pour les salariés cadres quelle que soit leur ancienneté.