L’assistance médicale à la procréation

une prescription à la loupe

Une patiente débutant une FIV

Ce que vous savez de la patiente

-Valérie et Jean K, mariés depuis 7 ans, n’ont pas d’enfants. Ils sont suivis depuis 3 ans dans un centre spécialisé en reproduction humaine. Valérie vous a confié : « Le problème vient de moi, j’ai les trompes bouchées, sinon chez mon mari tout fonctionne bien. Notre seule chance est de concevoir un bébé par FIV. » Le couple va débuter sa troisième tentative de FIV. Un syndrome d’hyperstimulation ovarienne l’avait obligé à interrompre la précédente tentative. C’est le mari de Valérie qui réalise les injections prescrites par voie sous-cutanée.

Ce que le médecin lui a dit

– Le protocole entrepris cette fois est différent. L’utilisation d’un antagoniste de la LH-RH (Orgalutran) associé à de plus faibles doses de Puregon devrait éviter un syndrome d’hyperstimulation ovarienne.

Sa demande spontanée

– Valérie demande du Nurofen pour des maux de tête.

Détection des interactions

Aucune interaction n’est détectée dans cette ordonnance.

Analyse des posologies

Orgalutran est ici administré dès le premier jour de traitement par Puregon et non pas à partir du 6e jour (schéma de l’AMM). Appelé, le médecin explique que ce protocole s’appuie sur de récentes études. Celles-ci ont montré l’intérêt de commencer plus tôt les injections d’antagonistes de la LH-RH, en particulier chez les patientes à risque d’hyperstimulation (ce qui est le cas de Valérie). Dans ce contexte, la posologie d’Orgalutran est justifiée.

Les posologies des autres spécialités sont conformes à l’AMM.

Avis pharmaceutique

Validité de l’ordonnance

Orgalutran, Puregon et Ovitrelle sont des médicaments dont la prescription est réservée aux spécialistes en gynécologie, obstétrique, endocrinologie et maladies métaboliques (ce qui est le cas ici). Le remboursement du traitement implique que Valérie présente une attestation de la Sécurité sociale confirmant la prise en charge à 100 % des médicaments prescrits dans le cadre de sa stérilité (remboursement limité en général à quatre tentatives de fécondation in vitro).

Stratégie et choix du prescripteur

-La cause de stérilité du couple (stérilité tubaire) rend impossible toute fécondation par les voies naturelles. La stratégie thérapeutique préconisée est donc une assistance médicale à la procréation au moyen d’une technique de fécondation in vitro (FIV).

-L’antagoniste de la Gn-RH (Orgalutran) permet de programmer au mieux le moment de l’ovulation en évitant le pic de LH risquant de déclencher prématurément l’ovulation.

-Puregon participe à la croissance et à la maturation folliculaire des ovaires. Trois injections à 100 UI sont possibles avec les cartouches de 300 UI. Le pharmacien devra donc délivrer 4 boîtes.

-Ovitrelle assure le déclenchement de l’ovulation, puis la ponction des ovocytes est réalisée 36 h après.

-Utrogestan est administré lors de la phase lutéale au cours des FIV. La progestérone permet de préparer l’endomètre à la nidation puis assure le maintien de la grossesse (développement placentaire et diminution de la contractilité utérine). Sa prescription par voie vaginale optimise son action tout en réduisant les effets indésirables (somnolence et vertiges, en partie dus aux métabolites résultant du premier passage hépatique) mais peut induire aussi quelques désagréments pour les patientes (mise en place plus ou moins facile, écoulements possible dans la journée). Pour cette raison sans doute, et pour éviter tout problème de compliance durant les trois mois de prescription, le médecin préfère réaliser un relais par voie orale. La prescription de 2 capsules molles de 100 mg (plutôt qu’une à 200 mg) permettra d’adapter la posologie si des effets indésirables apparaissent.

Modalité de mise en place du traitement

Avant la mise en route d’une technique d’assistance médicale à la procréation, un interrogatoire détaillé, un examen clinique des deux partenaires et, si nécessaire, des examens complémentaires sont réalisés. Pour Valérie, les examens complémentaires ont été les suivants : une courbe de température, un test postcoïtal (voir page 6), des dosages hormonaux (FSH, LH, estradiol et prolactine), une échographie pelvienne, une hystérosalpingographie. La coelioscopie a révélé une obstruction tubaire. La réalisation d’un spermogramme chez Jean n’a détecté aucune anomalie.

Intervention pharmaceutique

– Demande spontanée de Nurofen

La demande de Valérie doit être approfondie pour tenter de trouver la raison de ces maux de tête et éliminer une pathologie migraineuse : sont-ils fréquents ? quelle est leur durée, leur intensité, leur localisation ? sont-ils associés à des nausées ? Valérie prend-elle d’autres médicaments ?

Le recours à un AINS en première intention, et d’autant plus si une grossesse débute, n’est pas recommandée. Le Centre de référence sur les agents tératogènes (http://www.lecrat.org) préconise le paracétamol, quel que soit le terme de la grossesse et même en prévision d’une grossesse. Une légère augmentation des fausses couches est en effet attribuée à l’exposition aux AINS en début de grossesse. Il est donc préférable de lui délivrer du paracétamol à la place du Nurofen.

uS’assurer que la patiente possède Puregon Pen

Le stylo Puregon Pen (dispositif médical) permettant l’utilisation des cartouches prescrites n’est pas mentionné sur l’ordonnance. Remboursé par la Sécurité sociale à raison de un tous les deux ans, il se conserve dans son étui rigide. Vérifier que la patiente le possède déjà.

Suivi du traitement

Dosages et échographies

La stimulation ovarienne nécessite une surveillance médicale stricte, associant dosages d’estradiol et échographies folliculaires dès le 7e jour du cycle. Leur fréquence varie ensuite jusqu’au déclenchement de l’ovulation. Ce monitorage est nécessaire en raison de grandes variations inter- et intra-individuelles dans la réponse ovarienne aux gonadotrophines exogènes. Il permet d’adapter les posologies, de décider du déclenchement par hCG et de diminuer les risques d’hyperstimulation.

Un dosage de bêta-hCG est effectué 15 jours environ après le transfert d’embryons. S’il s’avère positif, une échographie de contrôle est réalisée dès la 4e semaine de grossesse.

Prise en charge des effets indésirables

Réactions locales, douleur au site d’injection, kystes, céphalées, troubles gastro-intestinaux, asthénie, syndrome d’hyperstimulation ovarien sont les effets indésirables possibles de ces traitements. De rares cas d’allergie ont été signalés sous Orgalutran.

Conseils à la patiente

Il est impératif de respecter le calendrier des examens cliniques et biologiques établi par le médecin.

Réussir les injections sous-cutanées

-Ne pas utiliser les solutions si elles sont troubles.

-Se laver les mains à l’eau et au savon et nettoyer le site d’injection avec une compresse imprégnée d’alcool. Laisser sécher une minute. Effectuer l’injection au niveau de l’abdomen, de la cuisse ou éventuellement du bras.

-Respecter les horaires d’injection, en particulier pour Ovitrelle (le médecin la préviendra en fonction des résultats). Elle est généralement réalisée vers 22 h de manière à permettre la ponction à l’hôpital à peu près 36 heures plus tard.

-Changer d’un jour sur l’autre de site d’injection pour diminuer les réactions cutanées lors de l’administration concomitante de deux produits (Puregon et Orgalutran).

-Sortir les médicaments du réfrigérateur une demi-heure avant l’injection.

Utiliser le stylo Puregon Pen

-Utiliser une nouvelle aiguille à chaque utilisation (6 aiguilles fournies par boîte).

Utiliser le tableau d’enregistrement des doses pour connaître la quantité de produit restant.

Sélectionner 100 UI avec le sélecteur de dose.

-La posologie peut changer au cours du traitement et passer à 200 UI/j. Il convient de s’assurer dans ce cas qu’il reste assez de produit avant l’injection. Dans le cas inverse, mettre une nouvelle cartouche ou réaliser deux piqûres pour que la quantité totale administrée soit équivalente à 200 UI.

Gérer les effets indésirables

-Attirer l’attention sur le risque de somnolence avec Utrogestan.

-Les douleurs au point d’injection, rougeurs ou gonflement sont transitoires.

-Une prise de poids, des douleurs abdominales basses, des nausées, des vomissements nécessitent de contacter immédiatement le gynécologue (risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne).

Se méfier de l’automédication

Rappeler que les médicaments en vente libre ne sont pas exempts de risques. Toujours prévenir son pharmacien d’une grossesse éventuelle.

Respecter les règles de conservation des produits

-Orgalutran et Utrogestan se conservent à température ambiante.

-Puregon doit être conservé à l’officine au réfrigérateur. Avant ouverture, la patiente peut conserver le produit à température ambiante pendant une période unique de 3 mois. Après la première utilisation, la durée de conservation maximale est de 28 jours.

-Ovitrelle se conserve au réfrigérateur. Il est toutefois possible pour la patiente de le conserver 30 jours à une température ne dépassant pas 25 °C (le jeter ensuite).

Plan de prise conseillé

uOrgalutran se présente en seringues préremplies à usage unique. Administration par voie sous-cutanée.

uLes cartouches de Puregon s’utilisent avec le stylo Puregon Pen. Les posologies seront ajustées en fonction de la réponse ovarienne sur indication du médecin.

uOvitrelle : seringue préremplie pour administration sous-cutanée. Bien respecter la date et l’heure (généralement vers 22 heures) indiquées par le médecin.

uUtrogestan : par voie vaginale durant 15 jours puis par voie orale durant 3 mois si la grossesse est confirmée. Par voie orale, la prise du soir sera préférée au moment du coucher pour minimiser les effets indésirables (sensation vertigineuse, somnolence).

TESTEZ VOS CONNAISSANCES

1

Parmi les médicaments utilisés dans les techniques d’assistance médicale à la procréation, certains nécessitent d’être prescrits par un médecin spécialiste (gynécologue-obstétricien ou endocrinologue). Il s’agit : a) des gonadotrophines b) du citrate de clomifène c) des antagonistes de la LH-RH

2

Dans un protocole long, les injections d’analogues agonistes de la LH-RH débutent : a) en même temps que les injections de gonadotrophines b) 10 à 15 jours avant la phase de stimulation ovarienne réalisée par les gonadotrophines

3

Les cartouches de Puregon peuvent être conservées à température ambiante : a) à l’officine b) chez la patiente c) durant une période unique de 3 mois ou de 28 jours après la première utilisation

4

Les analogues agonistes de la LH-RH peuvent induire les effets indésirables suivants : a) des bouffées de chaleur b) des douleurs abdominales c) des céphalées

5

Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne constitue un effet indésirable redouté : a) il apparaît juste après l’injection d’hCG b) il peut apparaître avec un traitement par citrate de clomifène c) il est particulièrement à craindre chez les patientes atteintes d’ovaires polykystiques

6

Concernant le remboursement des techniques de FIV : a) La patiente doit présenter une attestation de prise en charge à 100 % délivrée par la Sécurité sociale b) La Sécurité sociale rembourse 6 tentatives de FIV c) La prise en charge s’interrompt le jour du 43e anniversaire de la patiente

7

Les antagonistes de la LH-RH : a) sont généralement mieux tolérés que les agonistes b) exposent davantage que les agonistes au risque d’hyperstimulation ovarienne

8

Pour éviter l’injection de volume trop important de produit, il est possible : a) de diluer jusqu’à 3 flacons de poudre de Gonal-F 75 UI dans 1 ml de solvant b) de mélanger Luveris et Gonal-F dans la même seringue, en commençant par Luveris c) de mélanger Orgalutran et Gonal-F dans la même seringue

9

Concernant le déroulement de la ponction ovocytaire et du transfert : a) la ponction des ovocytes est le plus souvent réalisée sous anesthésie générale légère et de courte durée b) un repos strict de plusieurs jours doit être respecté après le transfert des embryons

10

La spécialité Ovitrelle permet de déclencher l’ovulation : a) La spécialité se conserve toujours à température ambiante b) L’injection sous-cutanée s’effectue 24 à 48 heures après la dernière injection de gonadotrophines ou après l’obtention d’une croissance folliculaire adéquate

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1

Dr Carcauzon Gilles

généraliste

78600 Maisons-Laffitte

Tél. : 03 41 29 75 78

78 1 99999 8

Sur rendez-vous

Clomid : 2 par jour.

Speciafoldine 0,4 mg : 1 par jour.

Ordonnance pour 3 cycles

Ordonnance 2

Dr Le Sausse Delphine

Hôpital Brassens

Service de gynécologie obstétrique

34200 Sète

Tél. : 03 41 29 75 78

34 1 99999 8

Sur rendez-vous

Décapeptyl 0,1 : 1/2 ampoule par jour pendant 10 jours .

Menopur : 1 inj. SC de 1 ampoule durant 10 jours.

Ovitrelle préremplie : 1 boîte.

Ordonnance 1 : Oui.

La spécialité Clomid peut être prescrite par un médecin généraliste, contrairement à la prescription des gonadotrophines, de l’hCG et des antagonistes de la LH-RH. Cependant, des précisions s’imposent : rappeler ou expliquer à la patiente (s’il s’agit de la première délivrance) que Clomid ne doit être pris que 5 jours par cycle. Lui demander si le médecin lui a bien expliqué à quel moment débuter le traitement (généralement entre le 2e et le 5e jour du cycle). Lui préciser également que les deux comprimés doivent être pris en une seule prise quotidienne.

Ordonnance 2 : Oui.

Le médecin est bien habilité à la prescription de ces médicaments. Les conditionnements des spécialités Menopur et Décapeptyl ne contenant pas le matériel nécessaire pour effectuer les injections, le pharmacien doit penser à demander à la patiente qui réalise les injections. Si c’est elle-même ou quelqu’un de son entourage, prévoir pour chaque spécialité et par injection une seringue, une aiguille pour reconstituer la solution à injecter et une aiguille pour l’injection sous-cutanée.

Réponses «Testez vos connaissances »

1 : a et c. 2 : b. 3 : b et c. 4 : a. 5 : b et c. 6 : a et c. 7 : a. 8 : a et b. 9 : a. 10 : b.

Votre pharmacien vous conseille

La fécondation in vitro

Le traitement qui vous est prescrit peut vous paraître compliqué. Il nécessite en effet d’être suivi rigoureusement. Voici quelques conseils pour l’aborder aussi sereinement que possible.

A propos du traitement

– N’attendez pas le dernier moment pour acheter vos médicaments. Il est parfois nécessaire d’en commander certains (24 à 48 heures de délai).

– Respectez scrupuleusement le protocole déterminé par le médecin : le 1er jour de traitement, les heures d’injection, les dosages hormonaux et les échographies de contrôle. Faites-vous expliquer clairement chaque étape par votre médecin ou votre pharmacien.

– Vous pouvez apprendre à réaliser par vous-même les injections sous-cutanées afin d’éviter de dépendre d’une tierce personne (risque de retard…).

A propos des effets secondaires

Une sensation de pesanteur dans le bas ventre ou de jambes lourdes, des céphalées, sont possibles durant le traitement. En revanche, si ces symptômes sont particulièrement gênants, associés à un malaise général, à des nausées, des vomissements ou à une prise de poids, prévenez votre médecin.

Juste après le transfert

Une fois les embryons transférés, ne changez pas vos habitudes de vie. Divertissez-vous, essayez de ne pas penser à une grossesse encore incertaine. Le repos strict est inutile. Pour autant, ne vous lancez pas dans un effort important si vous n’en avez pas l’habitude.

Ne pas culpabiliser après un échec

– La plupart du temps, il est impossible de déterminer la cause de l’échec. Contactez le médecin qui vous a suivi, soit très vite soit après un temps de réflexion pour faire le point.

u Discutez avec des personnes ayant suivi le même parcours, éventuellement par l’intermédiaire d’associations (http://www.maia-asso.org, http://www.paulineadrien.com…).

– Faites un break, même si vous ne pensez qu’à recommencer, un délai d’attente de 2 à 3 cycles est nécessaire pour bien récupérer.

Pr Gozlan Chef de service gynécologie Hôpital Pradier 75019 Paris Tél. : 08 25 15 12 41 75 1 99999 8

PUREGON (cartouches à 300 UI) 100 UI en SC le soir du 2e au 6e jour du cycle. Prévoir les quantités pour 10 jours de traitement

ORGALUTRAN Une injection le soir jusqu’à la veille du déclenchement. Prévoir pour 10 jours de traitement

OVITRELLE La date et l’heure d’injection seront précisées le moment venu

UTROGESTAN 100mg 2 comprimés le matin et 2 le soir à partir du jour de la ponction Traitement pour 15 jours par VOIE VAGINALE. A poursuivre pendant 3 mois par VOIE ORALE en cas de grossesse.

Les médicaments prescrits

Puregon 300 UI/0,36 ml cartouche

(follitropine bêta)

– Gonadotrophine humaine d’origine recombinante, hormone folliculostimulante.

– Indiqué en particulier dans le traitement de l’anovulation et pour stimuler la croissance folliculaire dans le cadre des programmes d’assistance médicale à la procréation.

u Posologie : dans le cadre d’une fécondation in vitro (FIV), une injection sous-cutanée de 100 à 225 UI par jour, en commençant le 2e ou 3e jour du cycle. Le traitement est poursuivi jusqu’à l’obtention d’une croissance folliculaire adéquate en ajustant la posologie (habituellement pas au-delà de 450 UI/j) en fonction de la réponse ovarienne, en moyenne durant 10 jours (de 5 à 20 jours).

Orgalutran 0,25 mg/0,5 ml seringue préremplie (ganirélix)

– Antagoniste de la LH-RH.

– Indiqué en prévention des pics prématurés d’hormone lutéinisante (LH) chez les femmes en cours d’hyperstimulation ovarienne contrôlée dans le cadre des techniques d’assistance médicale à la procréation. Il est utilisé en association à une hormone folliculostimulante.

u Posologie : 1 injection sous-cutanée par jour en débutant le 6e jour de l’administration de FSH et jusqu’à la veille du déclenchement de l’ovulation lorsque l’administration se fait le soir.

Ovitrelle 250 mg/0,5 ml seringue préremplie (choriogonadotrophine alfa)

– Gonadotrophine chorionique (hCG) d’origine recombinante.

– Indiqué dans la stérilité par anovulation ou dysovulation ainsi que dans l’hyperstimulation en vue d’une assistance médicale à la procréation pour déclencher la maturation folliculaire finale.

u Posologie : une injection de 250 mcg en SC, 24 à 48 h après la dernière administration de gonadotrophines pour déclencher l’ovulation.

Utrogestan 100 mg capsules molles

(progestérone)

– Progestatif.

– Par voie orale, indiqué en particulier dans les troubles liés à une insuffisance en progestérone. Par voie vaginale, indiqué dans la prévention d’avortement jusqu’à la 12e semaine de grossesse et dans la supplémentation de la phase lutéale au cours de cycles spontanés ou induits et au cours des cycles de FIV.

u Posologie : 200 mg (en 1 à 2 prises) à 600 mg (en 3 prises) par jour, à partir du jour de l’injection d’hCG jusqu’à la 12e semaine de grossesse.