Les marges des officinaux européens

Considérés comme les principaux leviers de maîtrise dans le secteur pharmaceutique, les indicateurs de fixation des prix et de remboursements sont passés au crible par les pays européens et motivent leur participation au tout récent Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information ou PPRI (voir encadré p. 39).

Dans l’Europe des 27, le médicament contribue pour 18,6 % aux dépenses de santé. L’écart se creuse cependant entre les pays à la prescription très réglementée (Danemark, Pays-Bas…) et appliquant une politique de substitution, où ce taux est inférieur à 10 %, et les pays entrants (Bulgarie, Slovaquie, Pologne, Hongrie…) où le médicament se taille une part supérieure à 25 % des dépenses de santé. Pour l’instant.

Dans ce paysage, la France fait une nouvelle fois figure de cavalier seul, devançant de loin les autres pays en ce qui concerne la consommation de boîtes par habitant. Car, même en relativisant les conditionnements, notre consommation annuelle arrive, avec 50 boîtes par habitant, en tête devant la Grèce, numéro deux avec 33 boîtes ! La France confirme cette tendance en gardant la pole position pour les prescriptions : 29 ligne par an et par habitant soit 3,5 fois plus qu’en Suède !

Il serait cependant abusif de corréler consommation et système d’assurance maladie. Car si la consommation est tempérée en Scandinavie, en Grande-Bretagne et en Irlande, pays où la santé est affaire d’Etat, l’application d’un service de santé national n’a pas les mêmes effets dissuasifs sur le pourtour méditerranéen.

La tendance : marge dégressive ou honoraires fixes

Dans la majorité des pays européens, la fixation des prix fabricant relève du domaine législatif. En Italie, en Lettonie ou encore en Grande-Bretagne, elle fait en revanche l’objet de négociations avec l’industrie. En règle générale, pour déterminer les prix des médicaments sur leur marché, tous les pays se basent sur le référencement international (ou de leurs pays voisins dans le cas de la Belgique, des Pays-Bas ou de l’Autriche) en tenant compte, bien entendu, du montant du remboursement appliqué.

En ce qui concerne les marges accordées aux répartiteurs, quelques pays comme l’Italie, la Pologne ou l’Irlande sont adeptes des marges linéaires pour les médicaments remboursés. Mais le modèle de la marge dégressive prime dans le reste de l’Europe. Deux inconnues subsistent : les marges que s’octroient les grossistes aux Pays-Bas et au Danemark, qui ne sont pas portées à la connaissance des pouvoirs publics ! Tandis qu’à Chypre, les répartiteurs négocient au coup par coup avec les laboratoires, pour la plupart étrangers. En Bulgarie, ce sont les pharmaciens qui se fournissent auprès du plus offrant – ou moins-disant – sur les prix. Cette pratique reste toutefois isolée.

Les titulaires européens sont soumis à deux régimes différents : la rémunération graduée en fonction des catégories de médicaments est encore très largement utilisée. Les schémas de rémunérations basés sur des honoraires fixes (honoraires de services) comme aux Pays-Bas (6,10 euros au maximum par prescription), en Slovénie ou en Grande-Bretagne, ou encore basés sur des schémas de marges dégressives (Autriche, Allemagne, Hongrie), ont cependant tendance à s’imposer. Ainsi, le Danemark a mis en place le 8 avril dernier une réforme visant à déconnecter le profit du pharmacien du prix du médicament afin de limiter l’impact de la délivrance de produits chers. Le calcul de la marge est régulé de sorte à garantir au pharmacien le niveau de bénéfice conclu entre le Syndicat national des pharmaciens danois et le ministère de la Santé danois.

C’est dans la fixation de la TVA que les pays européens font preuve de plus de diversité, avec des pics à 25 %. Curieusement, ce sont deux pays scandinaves, la Norvège et le Danemark, soucieux de contenir le coût du médicament par une politique volontariste, qui imposent le plus ces produits.

Chaînes, génériques, TFR… : une tendance européenne

Si le recours aux génériques ne constitue pas le fleuron des politiques de santé dans l’Europe du Sud, il s’étend quasiment à tout le reste de l’Europe, notamment à l’Est. Ainsi, des politiques volontaristes comme celle de la Hongrie contribuent à maintenir les prix de vente de 20 à 30 % en dessous des produits originaux. Grâce à une différence de prix de 40 %, la Suède se targue d’avoir économisé 760 millions d’euros depuis 2002, date à laquelle elle a lancé la substitution. Ce pays est le seul de l’OCDE a détenir un monopole d’Etat sur la pharmacie. Sera-t-il capable de maintenir ce cap ? A voir…

Pour la Norvège, l’expérience a été payante. Ayant ouvert son marché en 2001 aux chaînes, elle parvient à juguler les prix. Et pour cause, les mesures incitatives sur les groupes génériques profitent aux marges des répartiteurs qui ne sont autres que… les propriétaires des chaînes !

Autres instruments de maîtrise des coûts, les TFR, partis de l’exemple de l’Allemagne et des Pays-Bas, sont aujourd’hui déclinés dans la majorité des pays. Après l’Est européen, l’Italie les a introduits en 2003 dans l’espoir de réduire les écarts de prix.

Mais ces remèdes ne s’avèrent pas suffisants pour enrayer la hausse des dépenses en médicaments. Selon une étude de l’OCDE, elles croissent plus rapidement que le PIB des pays industrialisés, à l’exception de la Nouvelle-Zélande. Et les Etats n’ont pour l’instant d’autres solutions à proposer que leur désengagement et les déremboursements. La Suède s’y convertit peu à peu. L’Autriche, quant à elle, introduira une franchise (jusqu’à 2 % du revenu annuel) au premier janvier prochain.

Le PPRI, un laboratoire pour les Etats européens

Initié par les instances autrichiennes de santé publique, souvent sollicitées par les pays entrants sur les méthodes de fixation des prix pharmaceutiques en Europe occidentale, le Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information (PPRI)* a été relayé par la Commission européenne et l’Organisation mondiale de la santé. Les 27 pays de l’UE (plus le Canada) participent désormais à cette plate-forme d’échanges sur leurs systèmes respectifs de tarification et de remboursements du médicament.

Pas moins de 50 institutions sont intégrées à ce réseau dressant le tableau le plus complet qui n’ait jamais été fait sur le médicament en Europe. A l’issue d’une collaboration de deux ans, la commission du PPRI a rendu ses résultats publics à Vienne cet été, lançant les jalons d’une coopération plus approfondie. Le PPRI poursuivra son action sous forme d’échanges d’informations et d’analyse comparative des politiques européennes.

Car si, en Europe, le domaine de la santé reste de la compétence des pays, chaque pays ne tente pas moins de tirer profit des réformes menées par ses voisins.

* Leur première synthèse sera disponible prochainement sur http://ppri.oebig.at