Une jeune femme traitée pour des IST

Prescription

Dr B.

Gynécologue

M^lle R.

23 ans, 48 kg, 1,62 m

Zithromax monodose 250 mg

4 comprimés en une prise.

Oroken 200 mg

2 comprimés en une prise.

Spray Pax

1 application locale ce jour.

CE QUE JE DOIS SAVOIR

Législation

Cette ordonnance est conforme.

Contexte

C’est quoi ?

Cette ordonnance prend en charge trois infections sexuellement transmissibles (IST) : une phtiriase pubienne (parasitose due à Phtirius pubis, dit « pou de pubis » ou « morpion ») et une infection génitale basse (vulvo-vaginite, cervicite), souvent liée à une association du gonocoque Neisseria gonorrhoeae et de Chlamydia trachomatis.

Les symptômes

> La phtiriase pubienne se manifeste généralement par un prurit, quelquefois avec des lésions cutanées de grattage. Les parasites (voir encadré p. 37) sont visibles à la base des poils pubiens. Quelquefois, ils atteignent la région péri-anale ou, chez l’homme, la barbe, les poils pectoraux ou axillaires.

> Les infections génitales basses sont dans 50 à 70 % des cas asymptomatiques. M^lle R. se plaignait néanmoins de leucorrhées, qui ont motivé la consultation. Les autres signes possibles sont prurit/œdème vulvaire, brûlures vaginales, dyspareunie (douleur durant les rapports sexuels).

Objectif

> Le traitement de la phtiriase vise à se débarrasser des adultes et lentes du parasite grâce à un insecticide (Spray Pax).

> La prescription pour l’infection génitale basse est probabiliste. Après prélèvements vaginaux, qui confirmeront le diagnostic microbiologique de l’infection, et éventuellement l’adaptation du traitement, la stratégie consiste à prescrire d’emblée une antibiothérapie contre les bactéries les plus fréquemment en cause, Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis, afin de vite interrompre la contagiosité.

Médicaments

Oroken (céfixime)

Le céfixime est un antibiotique de la famille des bêta-lactamines, du groupe des céphalosporines de troisième génération, indiqué notamment dans les infections génitales basses à gonocoques. L’augmentation des résistances de Neisseria gonorrhoeae à la pénicilline, aux tétracyclines et à la fluoroquinolone a conduit l’Afssaps à recommander, en 2008, l’utilisation de céphalosporines de troisième génération. La ceftriaxone injectable est préconisée en première intention, mais M^lle R. s’étant opposée à l’injection IM, la deuxième option est le céfixime par voie orale en prise unique, sous réserve que la sensibilité du gonocoque soit prouvée lors des tests microbiologiques en laboratoire.

Zithromax (azithromycine)

L’azithromycine, antibiotique de la famille des macrolides, agit en inhibant la synthèse des protéines bactériennes. Il est ici prescrit pour traiter l’infection à Chlamydia, non sensible aux céphalosporines.

Spray Pax (pyrèthre + butoxyde de pipéronyle)

Cette association synergique pédiculicide et lenticide contient un insecticide (pyréthrines naturelles, extrait de fleurs de pyrèthre) et du butoxyde de pipéronyle, qui inhibe les enzymes responsables de l’élimination des pyréthrines chez le parasite. Spray Pax bénéficie d’une AMM dans le traitement de la phtiriase pubienne.

Repérer les difficultés

L’observance

M^lle R. vit une situation familiale et sociale complexe qui ne favorise pas l’observance. La prise d’antibiotiques en monodose est ainsi appropriée. La phtiriase impose, en parallèle du traitement local, de traiter les sous-vêtements et la literie, puis une surveillance pour éviter les réinfestations. Il doit être expliqué et sa faisabilité évaluée avec M^lle R.

Le traitement du partenaire

Ces maladies étant transmissibles sexuellement, il est probable que le (s) partenaire (s) de M^lle R. soi (en) t aussi contaminé (s) et entretienne (nt) la propagation des infections et les réinfestations. Chez l’homme, l’infection génitale peut se manifester par une urétrite avec écoulement urétral, dysurie, brûlures mictionnelles. Même en l’absence de ces symptômes, il faut convaincre le (s) partenaire (s) récent (s) et /ou habituel (s) de bénéficier d’un traitement. Les rapports doivent être protégés avec préservatif durant sept jours après un traitement en dose unique.

Le dépistage d’autres IST

La découverte d’une infection génitale basse est l’occasion d’un dépistage systématique d’autres IST. Les sérologies syphilis, infection à VIH, hépatites B et C sont recommandées. La vaccination contre l’hépatite B doit être proposée à tout patient non immunisé. Les rapports doivent être systématiquement protégés par préservatif avec tout partenaire.

CE QUE JE DIS AU PATIENT

J’ouvre le dialogue

« Vous avez bien fait d’aller voir le gynécologue comme on vous l’avait conseillé. Apparemment, vos craintes étaient fondées. Il a instauré un traitement contre les parasites. Il a dû détecter une infection génitale également car il a ajouté un traitement antibiotique. Vous a-t-il expliqué ces traitements ? » Cette dernière question permet de sonder ce qu’a compris la patiente en restant sur le terrain professionnel. Elle peut ou non engager le dialogue sur les IST. « A-t-il prescrit d’autres examens ? Pour vous ou votre partenaire ? » Il est important à ce stade de savoir si la nécessité d’un traitement « global » et d’autres dépistages a été comprise.

J’explique le traitement

Le mécanisme d’action

> Les deux médicaments par voie orale sont des antibiotiques qui vont soigner l’infection. Il est primordial de respecter le nombre de comprimés et de les prendre dès aujourd’hui. Si elle n’est pas traitée correctement, une infection génitale peut se compliquer et mettre en péril la possibilité d’avoir des enfants.

> Le spray est un insecticide qui va tuer les parasites et leurs œufs, exactement comme pour des poux de tête. Pour éviter les réinfestations, il faut aussi éliminer de la literie et des sous-vêtements les parasites et les lentes, qui peuvent vivre respectivement jusqu’à 24 heures et huit jours sans contact avec un hôte ; laver tout le linge dès aujourd’hui à la machine à 60 °C.

> Pour ne pas se réinfester, il est impératif que le ou les partenaires soient traités en même temps pour ces IST, de même que leurs sous-vêtements et leur literie.

Horaires d’administration

> Zithromax : 4 comprimés (1 g), en prise unique, pendant ou en dehors d’un repas.

> Oroken 200 mg : 2 comprimés en une prise, pendant ou en dehors d’un repas. La prise des monodoses peut se faire en même temps, avec un grand verre d’eau, à l’officine pour contrôler la bonne observance. On peut conseiller une collation pour limiter les éventuels effets digestifs.

> Spray Pax : pulvériser par brèves pressions sur toute la région pileuse jusqu’à imprégnation complète de la zone ; laisser en contact durant 30 minutes, puis laver au savon et rincer abondamment. Chez l’homme, il est préférable de traiter toutes les zones pileuses, y compris le tronc et les cuisses. Éviter le contact avec les yeux et les muqueuses (rincer abondamment à l’eau si contact accidentel) et ne pas utiliser le produit sur une peau avec lésions de grattage infectées. Enfin, ne pas vaporiser vers une flamme ou un corps incandescent (produit inflammable).

Effets indésirables

> Zithromax et Oroken : douleurs abdominales, diarrhée, nausées/vomissements, céphalées, vertiges. En cas de vomissement dans les deux heures suivant la prise, conseiller de revoir le médecin. Toute diarrhée aiguë importante après traitement impose de vite consulter (risque de colite pseudo-membraneuse des antibiotiques).

> Spray Pax : possible irritation cutanée transitoire.

J’accompagne

Surveillance

> Phtiriase : une seule application suffit à éradiquer poux et lentes, mais des résistances au produit peuvent nécessiter plusieurs applications. Surveiller que les symptômes et les parasites ont disparu au bout de sept, puis quinze jours.

> Infection génitale : une consultation de suivi au bout de sept jours est systématique afin de vérifier la guérison clinique. Selon les résultats des tests microbiologiques sur les prélèvements initiaux, une adaptation de traitement peut aussi être proposée (présence d’autres souches, résistances constatées sur antibiogramme…).

> Autres IST : les résultats des sérologies systématiquement prescrites (VIH, hépatites B et C, syphilis) sont discutés lors de la consultation de suivi. Rappeler que le risque de transmission d’IST, notamment du VIH, est augmenté en cas d’infection génitale sous-jacente.

Hygiène de vie

> Préservatif : à utiliser pendant sept jours après la prise des antibiotiques pour éviter de contaminer le partenaire. Rappeler son usage systématique avec un partenaire nouveau et/ou au statut inconnu.

> Partenaire (s) : le (s) inciter à consulter.

> Attention au grattage : les lésions de grattage peuvent se surinfecter ou irriter lors de l’utilisation du spray insecticide.

> Hygiène : respecter une hygiène intime externe quotidienne non agressive, mais ne pas pratiquer de douches vaginales.

Vente associée

Des préservatifs et un aérosol antiparasitaire type A-Par pour les surfaces non lavables en machine (canapé, matelas…).

La patiente me demande…

Mon copain se gratte les yeux, est-ce lié aux parasites ?

Oui, c’est possible. Les poux de pubis peuvent s’installer plus rarement dans d’autres zones pileuses, y compris à la base des cils. Il est alors impossible d’utiliser le spray insecticide et préférable de consulter un ophtalmologiste, qui retirera mécaniquement les parasites et prescrira éventuellement une application de pommade à base de vaseline.

Point de parasito

> Le Phtirius pubis ou inguinalis : parasite humain hématophage qui se nourrit en enfouissant sa tête dans la peau. L’adulte, de 1 à 3 mm, noir, a des pinces d’un diamètre adapté aux poils des régions pubienne, péri-anale et périnéale. Il peut se trouver dans d’autres zones pileuses.

> La contamination : elle se fait le plus souvent lors de contacts sexuels, plus rarement par contact avec du linge contaminé.

> Le cycle : la femelle, accrochée à la base du poil, pond des lentes à la surface de la peau. Celles-ci libèrent les larves qui deviennent adultes en dix jours.

> Les signes de l’infestation : les parasites et leurs déjections (petits amas noirs sur la peau ou dans les sous-vêtements) sont visibles à l’œil nu, ainsi que les lentes (petits grains de riz grisés) à la base des poils. Les signes cliniques, dus à la piqûre et aux substances sécrétées, apparaissent quelques jours après l’infestation : prurit, surtout la nuit, et éventuellement lésions bleuâtres (signes d’une allergie locale).