Les troubles musculo-squelettiques

La maladie

PLUSIEURS PATHOLOGIES

Les troubles musculo-squelettiques (TMS) regroupent différentes pathologies de l’appareil locomoteur. Les plus fréquentes sont les lombalgies, les cervicalgies, les douleurs articulaires, les tendinites (coiffe des rotateurs de l’épaule, épicondylite au coude…, voir Dico+) et le syndrome du canal carpien.

Les parties du corps les plus souvent touchées sont le dos (rachis, voir Dico+) et les membres, principalement supérieurs (cou, épaule, coude, poignet et main), plus rarement les membres inférieurs (genou et cheville).

Lombalgies

Mal de dos, sciatique, lumbago…, les lombalgies, affections très courantes, se manifestent par des douleurs localisées dans le bas du dos. Elles sont souvent liées aux manutentions manuelles, aux chutes, à des postures de travail contraignantes ou à un travail physiquement pénible. Elles récidivent dans un tiers des cas et entraînent des conséquences parfois graves : arrêt de travail, inaptitude, invalidité… Dans plus de 90 % des cas, l’origine de ces douleurs n’est pas identifiée ; il n’y a aucune anomalie ni sur les radiographies ni lors des examens biologiques(1).

TMS des membres

Plusieurs pathologies des membres supérieurs ou inférieurs sont considérées comme liées au travail. Elles concernent plusieurs localisations.

Parmi les pathologies de l’épaule, le syndrome de la coiffe des rotateurs est caractérisé par une douleur de l’épaule ressentie lors d’un mouvement d’abduction du bras, c’est-à-dire lorsque celui-ci s’écarte du corps, au passage à l’horizontale.

→ La coiffe des rotateurs est un ensemble de muscles et de tendons qui forment une structure anatomique renforçant l’articulation de l’épaule. Cet ensemble muscles-tendons sert à donner la force pour lever le bras et le tourner. Il contribue également à la stabilité de l’épaule.

→ Les lésions de la coiffe des rotateurs peuvent avoir des origines multiples : tendinopathie lorsque les tendons frottent sous l’acromion (os situé juste au-dessus de l’épaule), voire une tendinite calcifiante en cas de dépôts calcaires sur les tendons.

→ L’épicondylite (« tennis elbow ») est une inflammation douloureuse des tendons du coude. L’épicondyle est une région anatomique – petite bosse palpable sur la face externe du coude – où s’attachent les muscles extenseurs des doigts et du poignet. Ils permettent surtout l’extension du poignet et des doigts et la supination (mouvement de tourner la main vers l’extérieur), et plus accessoirement la préhension. Or, la surface de l’épicondyle sur laquelle se fixe le tendon commun à tous ces muscles est relativement étroite par rapport aux contraintes qu’elle subit. L’épicondylite survient ainsi après un effort répétitif, une traction réitérée sur la même zone du tendon. Les douleurs sont provoquées par les mouvements d’extension contrariés des doigts et du poignet (par le fait de relever les doigts et le poignet contre résistance) et par les mouvements de supination contrariés (le fait de mettre la paume vers le ciel contre résistance).

→ Épitrochléite : l’autre tendinite courante du coude, située sur la « bosse » opposée à l’épicondyle (l’épitrochlée est la bosse située la plus à l’intérieur, l’épicondyle est la plus à l’extérieur lorsque l’avant-bras est placé le long du corps, la paume de la main tournée vers l’avant). Moins fréquente et traînante que l’épicondylite, elle est aussi causée par une forte sollicitation.

Il s’agit, entre autres, du syndrome du canal carpien, des tendinites des fléchisseurs et des extenseurs de la main et des doigts, d’un hygroma (voir Dico+)…

→ Le syndrome du canal carpien correspond à la compression du nerf médian au canal carpien (voir Dico+). Il apparaît quand le tissu synovial entourant les tendons s’épaissit. Il prend alors plus de place dans le canal et le nerf médian se trouve comprimé. Le plus souvent, aucune cause à cette compression n’est retrouvée mais, dans certains cas, des mouvements répétés de flexion-extension sont impliqués.

Il s’agit d’hygroma, des tendinites, de compression nerveuse au niveau du genou…

→ L’hygroma est une tuméfaction ronde qui correspond au gonflement d’une bourse habituellement vide. Cette bourse séreuse est une cavité close qui facilite le glissement de la peau sur l’os lors de la flexion du genou. Cette poche peut s’enflammer, les parois fabriquent alors du liquide synovial et la tuméfaction apparaît.

PHYSIOPATHOLOGIE

Deux phénomènes sont à l’origine des TMS :

→ l’hypersollicitation dynamique par le mouvement, les gestes répétitifs ;

→ l’hypersollicitation statique dont est responsable l’immobilité des travailleurs sédentaires, alors que l’activité musculaire au niveau des cervicales ou des trapèzes est permanente et entraîne des contractions musculaires à bas bruit (travail sur ordinateur…).

L’hypothèse du « syndrome des fibres Cendrillon » met en cause certaines fibres musculaires à seuil d’activation bas qui sont donc souvent mobilisées pour des contractions de faible niveau. En plus grande proportion dans les muscles posturaux (cou, dos, jambe), elles sont recrutées les premières pour le maintien postural, et restent contractées jusqu’au relâchement complet du muscle. La douleur est la conséquence du sur-recrutement de ces fibres musculaires, qui, comme Cendrillon, ne s’arrêtent jamais.

SIGNES CLINIQUES

Les TMS se manifestent principalement par des douleurs des membres ou du dos qui entraînent une gêne pour la réalisation des actes de la vie professionnelle ou quotidienne. Certaines formes sévères associant plusieurs localisations anatomiques sont plus invalidantes.

FACTEURS FAVORISANTS

Les situations d’hypersollicitation des tissus péri-articulaires sont aujourd’hui principalement liées à l’organisation du travail. Les principaux facteurs de risque rencontrés dans l’activité professionnelle sont les sollicitations biomécaniques (gestes répétitifs, efforts excessifs, postures inconfortables, position statique prolongée…), et le stress en lien avec l’organisation du travail.

TMS liés au travail

L’expression « TMS liés au travail » est utilisée dans de nombreux pays pour désigner les TMS d’origine mécanique. Au cours d’une vie professionnelle, c’est la combinaison de facteurs biomécaniques (travail en force, gestes répétitifs, positions pénibles, maniement de charges lourdes, matériel de manutention inapproprié, etc.), associés à une organisation du travail inadaptée, un temps de récupération insuffisant et des situations de stress, qui entraîne les TMS.

Leur survenue résulte d’un déséquilibre entre les capacités fonctionnelles des personnes et les sollicitations dans le contexte du travail. Les personnes atteintes « doivent être incitées à signaler leurs douleurs auprès de la médecine du travail, pour une meilleure prise en compte des TMS dans l’organisation du travail. C’est un enjeu fort des parcours de promotion de la santé », insiste le professeur Yves Roquelaure, chef du service Médecine du travail et pathologies professionnelles du CHU d’Angers.

Contraintes professionnelles

Les TMS ne concernent pas que le travail mais ils sont toujours liés à une charge d’activité. Connus depuis longtemps chez les sportifs, ils peuvent également être en lien avec les activités de loisirs ou le bricolage. « Les femmes, qui ont plus de TMS, ont aussi une charge de vie extra-professionnelle plus lourde », remarque le professeur Roquelaure.

Toutefois, les activités extra-professionnelles n’expliquent pas la prévalence des TMS car, dans ce cas, la personne régule son activité. Elle adapte son rythme à ses capacités et peut s’arrêter si besoin. Alors que, au travail, le professionnel doit parfois privilégier un travail de qualité au détriment de sa santé. Tout dépend alors de sa capacité d’action et des marges de manœuvre dont il dispose pour s’organiser.

Densification du travail

Travail à flux tendu, exigence de polyvalence, recours de plus en plus fréquent à l’intérim, l’organisation du travail est clairement mise en cause dans l’augmentation constante des TMS. Si les contraintes physiques sont souvent améliorées par des aides matérielles, le rythme de travail est beaucoup plus intense qu’auparavant. « L’optimisation des techniques de production fait disparaître toutes les ruptures qui existaient dans le travail et constituaient des temps de récupération pour le salarié. Ces temps ont disparu au profit d’une densification du travail », constate Yves Roquelaure. Ces modes d’organisation développés initialement dans l’industrie se sont propagés aux métiers de services.

Reconnaissance au travail

La prévention précoce des TMS repose principalement sur la réduction des contraintes dans les situations de travail. « La part affective et émotionnelle de la douleur est importante dans les TMS. Elle interroge le sens du travail, le sens du geste et les dimensions éthiques d’un travail de qualité. Une hypo-sollicitation psychologique peut être en cause quand le salarié ne peut déployer son savoir-faire parce qu’il est trop pressé », prévient Yves Roquelaure.

Les actions collectives de prévention peuvent porter sur les conditions de travail (diminution des gestes répétitifs, aménagement des postes de travail, instauration de micro-pauses de récupération, formation des personnels…) comme sur l’adaptation des outils et équipements (exemples : soulève-malades, lits électriques, etc.).

Défaut d’éducation physique

Au niveau individuel, le professeur Roquelaure note « un manque d’assouplissement, des raideurs articulaires, notamment au niveau des épaules, et une tendance à ne pas travailler assez en extension mais plutôt penché en avant en flexion rotation interne, un peu comme une mère qui prend son enfant. Il y a un défaut d’éducation physique général et de promotion de la santé musculo-squelettique et physique, y compris au niveau scolaire ». Corriger les attitudes posturales, apprendre à s’échauffer et à s’entraîner, des précautions qui paraissent évidentes dans le sport, mais pas dans le travail…

ÉVOLUTION

La majorité des troubles musculo-squelettiques évolue favorablement sous l’influence de thérapeutiques adaptées(2), mais les récidives sont fréquentes pour les affections tendineuses.

Dans les formes chroniques, les plus sévères, les TMS conduisent à un dysfonctionnement des membres et à une incapacité à réaliser des gestes simples. L’intensité de la douleur et de la gêne varie d’une personne à l’autre en fonction de l’importance de l’activité gestuelle, mais évolue également dans le temps pour une même personne.

Ses traitements

Le choix du traitement dépend de la pathologie en cause et de sa sévérité.

OBJECTIF

Le traitement vise à soulager la douleur et à récupérer la fonctionnalité de la zone concernée.

STRATÉGIE

Elle consiste à associer, selon les cas, médicaments antalgiques et médecine physique, voire de la chirurgie dans de rares cas.

D’autres mesures doivent concerner l’adaptation du poste de travail, sans lesquelles il existe une forte probabilité de récidive.

INTERVENTIONS NON MéDICAMENTEUSES

Repos

Lorsqu’il est nécessaire, le repos se doit d’être partiel, temporaire et court. Un arrêt prolongé n’est pas bénéfique pour le patient En voici deux exemples.

→ Dans une lombalgie : l’immobilité complète dans un lit est souvent néfaste et ne doit jamais se prolonger plus de trois jours. Dans certains cas, une ceinture lombaire peut être utilisée pour les activités pénibles.

→ Dans un syndrome du canal carpien : en l’absence de signes de gravité, le traitement peut comprendre le port d’une attelle amovible pour immobiliser le poignet pendant la nuit et soulager les symptômes nocturnes, en général sur une période de trois mois.

Médecine physique

Le traitement des troubles musculo-squelettiques repose le plus souvent sur une reprogrammation du mouvement, empêché par la douleur ou la crainte de sa survenue, et un travail en kinésithérapie sur les gestes et postures.

Les assouplissements et la rééducation posturale permettent également de lutter contre l’inflammation.

MÉDICAMENTS

Traitements de la douleur

En premier lieu, du paracétamol à la posologie de 1 g, trois fois par jour.

Des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont éventuellement prescrits contre les poussées inflammatoires. En cas de soulagement insuffisant, les antalgiques contenant un opiacé (codéine, tramadol) peuvent être employés.

Infiltrations

Des injections locales de corticoïdes sont proposées lorsque les traitements oraux ne soulagent pas suffisamment la douleur.

→ Exemples de corticoïdes de synthèse, anti-inflammatoires stéroïdiens, injectables : cortivazol (Altim) ou acétate de prednisolone (Hydrocortancyl), surtout utilisés pour leur effet anti-inflammatoire puissant et prolongé ; bétaméthasone (Célestène, Betnesol injectable…) pour son effet anti-inflammatoire puissant et rapide…

Relaxants musculaires

Des « myorelaxants » sont associés dans certains cas afin de diminuer les contractions douloureuses. Exemples : méphénésine (Décontractyl), méthocarbamol (Lumirelax) ou thiocolchicoside (Coltramyl, Miorel et génériques), qui diminue les stimulations nerveuses envoyées aux muscles par le cerveau.

Attention : depuis avril 2014 (Lettre aux professionnels de santé, ANSM, avril 2014, sur www.ansm.sante.fr), le thiocolchicoside est contre-indiqué pendant la grossesse, au cours de l’allaitement, ou chez les femmes en âge de procréer sans contraception efficace. La durée du traitement oral ne doit pas dépasser sept jours consécutifs (cinq par voie injectable). L’apparition d’une diarrhée ou de douleurs gastriques (effets indésirables) peut nécessiter une diminution des doses ou la prise d’un pansement gastrique.

Traitements locaux

Ils peuvent aussi être proposés sous forme de gels ou de crèmes contenant un AINS (kétoprofène) ou un myorelaxant (idrocilamide). Ils ont une efficacité limitée.

Attention : le kétoprofène en gel peut provoquer des réactions de photosensibilisation. Les zones traitées doivent être recouvertes par un vêtement pour ne pas être exposées au soleil, même voilé, pendant la durée du traitement et les quinze jours qui suivent son arrêt.

Autres thérapeutiques

Berberis Complexe N° 83 est traditionnellement utilisé dans le traitement symptomatique des lombalgies communes ; Ledum complexe n° 81, dans le traitement des tendinites (épicondylites par exemple)…

Par exemple, le fluor (Oligostim Fluor) ou le fluorure de sodium (Oligosol Fluor) sont employés dans les cas de tendinite.

CHIRURGIE

Les interventions chirurgicales concernant les troubles musculo-squelettiques sont rares. C’est surtout le cas lorsqu’une hernie discale fait pression sur les fibres nerveuses qui contrôlent les mouvements, ou pour le traitement du syndrome du canal carpien en cas d’échec du traitement médical, ou d’emblée si les signes de gravité sont importants. Le traitement chirurgical est également possible dans le cas des tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs de l’épaule chez l’adulte, qui surviennent le plus souvent sur une tendinopathie chronique, en cas d’épaule douloureuse, faible ou invalidante, après échec d’un traitement médical de première intention (médication orale, infiltration, kinésithérapie).

PRÉVENTION

De la chronicité

La prise en charge adéquate des TMS à la phase aiguë vise à éviter le passage à une forme chronique qui serait invalidante et nécessiterait un traitement plus complexe.

→ Par exemple, une lombalgie aiguë dure moins de six semaines et guérit en quelques jours dans 90 % des cas. En l’absence de signes de gravité, le traitement repose sur la reprise d’une activité physique adaptée et sur une prise en charge médicale (principalement antalgiques et kinésithérapie).

Avec une durée comprise entre six semaines et trois mois, la lombalgie est dite subaiguë. À ce stade, l’entrée dans une lombalgie chronique de plus de trois mois doit être évitée à cause de son caractère invalidant et de la complexité de son traitement. Ce dernier nécessite la mise en place d’un dispositif de prise en charge global où peuvent collaborer un kinésithérapeute, un ergothérapeute, un psychothérapeute, voire le médecin du travail ou une assistante sociale afin de favoriser la réinsertion socioprofessionnelle du patient.

Les facteurs de risque de passage d’une lombalgie subaiguë à chronique (forme la plus rare, moins de 5 % des cas) sont, entre autres, une douleur intense, un impact fonctionnel, la peur de se faire mal, une insatisfaction au travail, des tâches physiques lourdes, un état dépressif, un isolement ou un faible soutien social, le stress (voir témoignage p. 30).

→ Autre exemple, une tendinite non traitée peut devenir tenace. Le tendon et sa gaine se collent l’un à l’autre et se calcifient, ce qui provoque des douleurs et diminue la mobilité de l’articulation.

De la récidive

Prévenir la répétition d’un TMS lié au travail nécessite soit un changement de poste, soit son adaptation en vue d’éviter l’hypersollicitation en cause car le même geste reproduira les mêmes effets chez la personne déjà atteinte.

Conseils aux patients

ADAPTER LA PRISE EN CHARGE

Conduite à tenir

En cas de plainte de mal de dos ou de tendinite à l’officine, adaptez à la situation votre conseil sur la conduite à tenir (voir tableau ci-dessus).

Surveiller l’automédication

Il n’est pas rare que les patients algiques surconsomment des médicaments pour soulager la douleur. Leur emploi du temps chargé et le refus d’envisager un arrêt de travail sont des motifs souvent évoqués pour ne pas consulter également. Soyez vigilant lors de demandes répétées d’antalgiques conseils et incitez les patients à consulter leur médecin.

PRÉVENIR

Il existe quelques conseils à donner pour prévenir les troubles musculo-squelettiques en adaptant les postures au travail.

→ Travail de bureau

– Régler chaise et bureau pour maintenir le dos droit et pouvoir garder les pieds au sol ; utiliser un repose-pieds au besoin.

– Tenir les yeux à 60/80 cm de l’écran d’ordinateur. Le haut de l’écran doit se situer à la même hauteur que les yeux.

– Éviter d’avoir une source lumineuse face à soi.

– Maintenir une température ambiante entre 21 et 23 °C.

– Varier les tâches pour ne pas rester trop longtemps dans la même position, voire travailler debout de temps en temps.

– Prendre des pauses, faire des étirements.

→ En atelier, en cas de manutention de charges

– Diviser les charges à porter pour éviter les efforts et utiliser un outil d’aide à la levée dans la mesure du possible.

– Varier les tâches.

– Aménager des temps de récupération.

Avec l’aimable participation du professeur Yves Roquelaure, chef du service Médecine du travail et pathologies professionnelles du CHU d’Angers (49).

(1) Lombalgies, bouger pour guérir plus vite, Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles, sur www.inrs.fr.

(2) Note de problématique sur les troubles musculo-squelettiques, Yves Roquelaure, professeur de médecine et santé au travail à l’université d’Angers. À consulter sur leest.univ-angers.fr

(3) Prévention des troubles musculo-squelettiques (TMS) dans l’entreprise, campagne du ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé, octobre 2011.

Tous les secteurs d’activités sont touchés

Agroalimentaire, commerce, habillement, imprimerie, industrie pharmaceutique, services à la personne, aucune entreprise, quelle que soit sa taille, n’est épargnée par les troubles musculo-squelettiques. Contrairement aux idées reçues, les métiers de manutention ne sont pas les seuls concernés, même si certains secteurs sont plus particulièrement touchés, tels les professions agricoles, la grande distribution, les secteurs de l’aide à domicile et de la propreté.

À l’officine*, le risque d’apparition de TMS dépend de l’état d’aménagement ergonomique du comptoir (conception des rayonnages, automate de distribution, siège assis/debout au comptoir…) et de la réserve installée parfois dans des locaux pas toujours adaptés (local exigu, encombré, mal agencé, mal éclairé, rayonnages mal conçus…) avec une accessibilité parfois difficile (escaliers, dénivelés…).

L’ergonomie générale de ces zones de travail peut être de qualité variable pour la prise en compte des risques de TMS (postures, manutentions manuelles, gestes répétitifs…).

(*) Pharmacien et préparateur d’officine, les risques du métier, Travailler mieux, la santé et la sécurité au travail, sur www.travailler-mieux.gouv.fr

Info+

En 2010, les TMS représentaient 85 % des maladies professionnelles reconnues pour les actifs du régime général, et 95 % pour les salariés agricoles⁽³⁾. Ce qui fait des TMS un signal fort de dysfonctionnement et de pénibilité au travail.

Avis d’expert

Professeur Yves Roquelaure, chef du service Médecine du travail et pathologies professionnelles du CHU d’Angers (49).

“Le stress aggrave le pronostic”

Par définition, les troubles musculo-squelettiques sont la conséquence d’un effort physique, les douleurs liées uniquement au stress sont des troubles psychosomatiques. Dans les TMS, le stress intervient à trois niveaux et aggrave le pronostic :

– le stress agit comme l’un des composants des TMS au même titre que l’activité physique d’hypersollicitation. Il augmente la charge mécanique avec, entre autres, des gestes plus saccadés et une tension musculaire accrue. Les douleurs des épaules et du dos sont, par exemple, fortement liées au niveau de stress ;

– le stress active par lui-même des mécanismes inflammatoires assez proches des voies de l’inflammation générée par l’hypersollicitation mécanique des tissus en cause dans les TMS ;

– la dimension psycho-sociale du stress est un facteur de chronicité. La prise en charge des douleurs est plus difficile chez les personnes stressées, avec, entre autres, une surreprésentation de la gravité de la maladie qui rend le pronostic d’évolution plus péjoratif.