Une femme souffrant d’asthme allergique persistant sévère

Prescription

Dr P.

Pneumologue CHU

M^me Laure G.

41 ans, 1,65 m, 68 kg

1. Ordo ALD (6 mois)

Seretide 250 µg/25 µg suspension pour inhalation en flacon pressurisé

2 doses matin et soir.

Singulair 10 mg

1 cp le soir au coucher.

Aerius 5 mg

1 cp le matin.

Ventoline 100 µg/dose suspension pour inhalation

À la demande.

2. Ordo d’exception (4 volets)

Xolair 150 mg, seringue 1 ml

Faire pratiquer par une IDE une injection d’une seringue à 150 mg en SC une fois par mois, 6 mois.

CE QUE JE DOIS SAVOIR

Législation

La primoprescription de Xolair se fait sur une ordonnance hospitalière de médicaments d’exception à quatre volets, établie par un spécialiste habilité : dermatologue, spécialiste en médecine interne, pédiatre ou pneumologue. Son renouvellement en ville est possible, par les mêmes spécialistes et avec présentation de la prescription initiale hospitalière (PIH).

Contexte

C’est quoi ?

Il s’agit d’un asthme accompagné d’une rhinite chronique. Ici, l’origine allergique, connue, est liée à des pollens, acariens et moisissures. L’exposition aux allergènes provoque une libération des médiateurs de l’inflammation (leucotriènes, cytokines…) médiée par la production d’immunoglobulines E, responsables d’une inflammation chronique des voies aériennes avec bronchoconstriction et hypersécrétion de mucus bronchique (asthme) et d’une rhinosinusite chronique.

Symptômes

L’asthme se manifeste par des crises lorsque l’obstruction bronchique est importante, avec dyspnée, toux, oppression thoracique et gêne respiratoire avec sifflements. Malgré le traitement et en plus d’une fréquence accrue des crises, Madame G. ressent une gêne respiratoire nocturne et à l’effort, ce qui qualifie son asthme de « persistant sévère ». La rhinosinusite se traduit, elle, par une obstruction nasale et une rhinorrhée, des éternuements, un prurit nasal et des larmoiements.

Objectif

Le traitement de la crise d’asthme, à la demande, soulage vite en dilatant les bronches. Le traitement de fond vise à limiter fréquence et intensité des crises en diminuant l’inflammation bronchique, en dilatant les bronches et en luttant contre la réaction allergique ; son action anti-allergique est aussi recherchée pour contrôler les signes de la rhinosinusite.

Médicaments

Seretide (fluticasone/salmétérol)

Association par voie inhalée d’un corticoïde anti-inflammatoire (fluticasone) et d’un bronchodilatateur bêta-2-agoniste de longue durée d’action (salmétérol) indiqué en traitement de fond de l’asthme.

Singulair (montelukast)

Anti-inflammatoire antagoniste des récepteurs aux leucotriènes (médiateurs de l’inflammation et de la bronchoconstriction), indiqué dans l’asthme en traitement additif de la corticothérapie inhalée et pour soulager les symptômes de la rhinite allergique associée.

Aerius (desloratadine)

Anti-histaminique anti-H1, non sédatif et d’action prolongée, indiqué dans le traitement de la rhinite allergique.

Ventoline (salbutamol)

Bronchodilatateur bêta-2-mimétique à action rapide et de courte durée par voie inhalée, indiqué dans le traitement symptomatique de la crise et des exacerbations de la maladie asthmatique.

Xolair (omalizumab)

Anticorps monoclonal anti-allergique qui se fixe aux IgE sériques produites par l’organisme, indiqué dans le traitement de l’asthme allergique dont la dépendance aux IgE est démontrée par contrôle sérique, non contrôlé malgré un traitement de fond classique à dose maximale.

Repérer les difficultés

Traitement de fond habituel

Un défaut d’observance au long cours ou une manipulation erronée des dispositifs d’administration sont des causes ou des facteurs aggravants possibles du mauvais contrôle de l’asthme. La délivrance de cette nouvelle ordonnance est l’occasion de sonder ces risques.

Nouveau traitement

Bien que la patiente ait reçu la première dose de Xolair à l’hôpital, il est important de lui rappeler l’intérêt de ce nouveau traitement, les effets indésirables à surveiller, le délai d’action, le mode de conservation et la nécessité de poursuivre en parallèle le traitement de fond quotidien. L’auto-injection étant insuffisamment documentée pour ce produit, elle devra faire appel à une infirmière.

CE QUE JE DIS À LA PATIENTE

J’ouvre le dialogue

« Vous avez bien fait de consulter votre pneumologue après ces épisodes d’aggravation. Apparemment, votre traitement de fond ne contrôle pas assez la maladie. Il vous a ajouté un anti-allergique en injection dont je vais vous parler. Avant tout, discutons quelques minutes de votre traitement habituel, qui doit être poursuivi en plus des injections. Rencontrez-vous des difficultés pour le prendre ? »

J’explique le traitement

Mécanisme d’action

→ Seretide et Singulair sont deux anti-asthmatiques qui luttent contre l’inflammation et le rétrécissement chronique des bronches. Ils se prennent tous les jours, même en l’absence de symptômes.

→ La Ventoline dilate rapidement les bronches en cas de crise.

→ Aerius est un anti-allergique qui soulage la sensation de nez bouché, les écoulements nasal et oculaire. Singulair améliore également ces symptômes.

→ Xolair est un anti-allergique qui bloque l’action des substances allergisantes produites par le corps. Sa dose et la fréquence d’injection ont été définies d’après les dosages de ces substances dans le sang.

Horaires d’administration

→ Seretide : deux inhalations espacées de 30 secondes au moins matin et soir ; se rincer la bouche ensuite pour éviter les candidoses buccales et les dysphonies (voix rauque…).

→ Singulair : un comprimé au coucher.

→ Aerius : un comprimé le matin pendant ou en dehors du petit déjeuner.

→ Ventoline : dès les premiers signes de la crise, une à deux bouffées, à renouveler au besoin quelques minutes plus tard, sans dépasser quinze bouffées par jour.

→ Xolair : une injection d’une seringue préremplie à 150 mg par une infirmière toutes les quatre semaines en sous-cutanée dans la région deltoïde ou dans la cuisse.

Effets indésirables

→ Seretide : candidose, gêne pharyngée, dysphonie, voix rauque (liée à la fluticasone). Par voie inhalée, les effets systémiques du corticoïde sont moindres mais non nuls : hypokaliémie, infections, agitation… Le salmétérol peut provoquer céphalées, palpitations et tremblements, le plus souvent au début et transitoires.

→ Singulair : infections des voies aériennes supérieures, diarrhées, nausées, rash cutané, fièvre. Cauchemars, insomnies, anxiété, dépression… ont été décrits.

→ Aerius : asthénie, sécheresse buccale et céphalées sont les plus fréquents.

→ Xolair : réactions au site d’injection (douleur, œdème, érythème, prurit), céphalées, fatigue, syndrome grippal et prise de poids. Des effets graves, mais rares, nécessitent une surveillance accrue, notamment les premiers mois : thrombopénies sévères, réactions allergiques dont choc anaphylactique, AVC, infarctus…

J’accompagne

Surveillance

→ L’efficacité de Xolair demande un délai de douze à seize semaines, au-delà desquelles le médecin réévalue le traitement, essentiellement sur des critères cliniques.

Les signes d’amélioration attendus sont un meilleur débit expiratoire de pointe, des symptômes diurnes et nocturnes moins importants, la diminution du recours à la Ventoline et des exacerbations.

→ La patiente doit surveiller son poids ; un ajustement des doses est prévu en cas de variation importante. Consulter immédiatement en cas de signes d’effets indésirables graves : éruption cutanée (urticaire, rash), douleur musculaire, faiblesse, perte de poids, saignements anormaux (épistaxis, gencives…), engourdissement des membres, troubles visuels, difficultés respiratoires, enflure du visage/de la gorge.

Conservation

→ Laisser Xolair dans son emballage au réfrigérateur entre + 2 °C et + 8 °C.

→ Ne pas garder les aérosols à une température supérieure à 25 °C.

Observance

Si besoin, revoir avec la patiente la technique d’utilisation des aérosols et réexpliquer le fonctionnement du compteur de doses inclus dans Seretide.

Hygiène de vie

→ Éviter tant que possible l’exposition aux allergènes, du moins des pollens saisonniers, en limitant les sorties en campagne, en lavant souvent la literie, les vêtements, les cheveux, et en évitant d’aérer trop souvent. Consulter le calendrier pollinique sur www.pollens.fr. Éviter les atmosphères polluées et enfumées. Les moyens de lutte contre les acariens (aspirateur fréquent, produits de traitement et literie anti-acariens…) sont à poursuivre.

→ Penser à la vaccination anti-grippale.

Vente associé

Proposez un lavage nasal plusieurs fois par jour avec une solution d’eau de mer hypertonique décongestionnante (Physiomer hypertonique…), à alterner avec une autre enrichie en manganèse, qui renforce les défenses contre les allergènes (Stérimar Mn…).

La patiente me demande…

« J’ai entendu dire que votre pharmacie proposait des entretiens sur l’asthme, c’est vrai ? »

C’est exact. Le pharmacien peut vous proposer des entretiens personnalisés pour aider à mieux comprendre la maladie et à gérer votre traitement. Ces entretiens ne sont pris en charge par l’Assurance maladie que pour les personnes qui commencent un traitement inhalé par corticoïdes ou qui l’ont arrêté depuis plus de quatre mois, ce qui n’est pas votre cas malheureusement. Je vais vous expliquer en quoi ils consistent car, moyennant une participation financière de votre part, nous pouvons toutefois vous les proposer.

Un nouveau service de la Sécu

Depuis octobre, l’Assurance maladie propose le service d’accompagnement personnalisé Sophia à destination des asthmatiques, avec des informations sur la maladie et son traitement envoyées par mail ou courrier, un numéro où joindre un infirmier-conseil, une newsletter… Pour en profiter gratuitement après inscription volontaire, il faut bénéficier du régime de l’Assurance maladie, avoir entre 18 et 44 ans, résider dans l’un des dix-huit départements où ce service est disponible, avoir un médecin traitant et au moins deux remboursements d’anti-asthmatiques sur l’année. Pour en savoir plus et s’inscrire : www.ameli-sophia.fr. Ce service peut être proposé en complément de l’entretien pharmaceutique.