La grossesse

Un pictogramme inquiétant

Analyse du cas

Les données relatives à l’utilisation des opiacés faibles chez la femme enceinte sont contrastées. La monographie du tramadol mentionne qu’il ne doit généralement pas être pris pendant la grossesse et qu’il est préférable de ne pas l’utiliser au 1er trimestre, qu’une administration ponctuelle au 2e trimestre est possible et qu’au 3e trimestre il pourra induire un syndrome de sevrage (irritabilité, tremblements, hypertonie, cris stridents) chez le nouveau-né.

Concernant la codéine, son administration ponctuelle paraît possible, certaines spécialités précisant qu’elle ne doit pas être utilisée dans les 3 derniers mois de grossesse.

Selon le Centre de référence sur les agents tératogènes (Crat), le recours à la codéine et au tramadol est possible quel que soit le terme de la grossesse. Il précise que les données relatives à l’utilisation de codéine n’ont pas mis en évidence d’effet néonatal aux conditions d’usage thérapeutique usuelles.

Si un opiacé fort est nécessaire, il faut privilégier la morphine, pour laquelle les données sont nombreuses et rassurantes, quel que soit le terme de la grossesse.

Attitude à adopter

La pharmacienne enjoint à M^me Z, dans le cas où le test serait positif, de consulter rapidement un gynécologue pour discuter de ses douleurs et décider de la prise en charge la mieux adaptée. Elle rassure la jeune femme quant au risque malformatif au cas où elle aurait consommé du tramadol dernièrement.

À RETENIR

Le tramadol ne doit pas être utilisé sans avis médical chez la femme enceinte. S’il n’est pas contre-indiqué, son administration ponctuelle ne doit être envisagée que si nécessaire et avec prudence à proximité de l’accouchement.

Le bon choix ?

Léa B., 21 ans, est enceinte de 6 mois. Elle souffre depuis quelques jours d’une douleur au poignet. En attendant son prochain rendez-vous chez le gynécologue, dans 3 jours, elle décide d’utiliser des produits de sa pharmacie familiale. Elle arrive à la pharmacie avec une boîte d’Advil : « Je crois que c’est un bon médicament contre les douleurs qui m’avait bien soulagée avant ma grossesse. Je peux en prendre ? »

Analyse du cas

L’utilisation chronique ou ponctuelle d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), même sous forme locale, est formellement contre-indiquée dès le début du 6e mois de grossesse (24 semaines d’aménorrhée). Les AINS peuvent provoquer une toxicité fœtale cardiaque (constriction du canal artériel, risque d’hypertension artérielle pulmonaire et d’insuffisance cardiaque) et/ou rénale (oligoamnios, voire insuffisance rénale) parfois irréversible. Au 3e trimestre de la grossesse, les AINS exposent aussi la mère et l’enfant a un risque d’allongement du temps de saignement.

Jusqu’au début du 6e mois de grossesse, la prise d’AINS est à éviter. Selon le Centre de référence sur les agents tératogènes (Crat), une utilisation ponctuelle est cependant envisageable. Dans le cas où une prise chronique est indispensable après 13 semaines d’aménorrhée, une surveillance du liquide amniotique est souhaitable.

Conduite à tenir

Le pharmacien explique à Léa qu’Advil contient un anti-inflammatoire contre-indiqué pendant la grossesse et lui conseille du paracétamol, antalgique à privilégier chez la femme enceinte.

ATTENTION !

Les AINS sont fœtotoxiques et sont contre-indiqués à partir du 6^e mois de grossesse. Leur utilisation, même ponctuelle, doit être évitée pendant les 5 premiers mois.

ANTISÉCRÉTOIRE GASTRIQUE

Une bonne nouvelle !

Isabelle D., 32 ans, est une habituée de l’officine. Elle est traitée depuis 1 mois pour un ulcère gastrique non à Helicobacter pylori et vient chercher son renouvellement de rabéprazole (Pariet), 20 mg par jour. Elle demande également un test de grossesse. La pharmacienne s’alerte.

Analyse du cas

Il est préférable de différer le traitement d’un ulcère gastrique découvert chez une femme enceinte. En outre, la découverte d’une grossesse chez une femme traitée pour un ulcère gastrique impose une réévaluation du traitement.

En effet, d’après la monographie du rabéprazole, cet inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est contre-indiqué au cours de la grossesse, du fait d’un manque de données cliniques chez la femme enceinte. Selon le Centre de référence des agents tératogènes (Crat), les données concernant le rabéprazole sont rassurantes mais peu nombreuses, c’est pourquoi les autres IPP doivent être préférés chez la femme enceinte. L’ésoméprazole, le lansoprazole et le pantoprazole peuvent être maintenus dans la perspective d’une grossesse et leur utilisation reste possible quel que soit le terme de la grossesse.

Attitude à adopter

La pharmacienne informe M^me D que, par prudence, le rabéprazole ne doit pas être pris pendant la grossesse. Si le test est positif, il faudra impérativement qu’elle consulte son médecin pour qu’il réévalue son traitement.

À RETENIR

En prévision ou en cas de grossesse, un traitement par rabéprazole est contre-indiqué par manque de données suffisantes. Le recours à un autre IPP peut être envisagé.

HUILES ESSENTIELLES 

« Ça ne peut pas faire de mal »

Victoire H., enceinte de 2 mois et demi, se plaint à la pharmacienne de nausées qui lui rendent son quotidien inconfortable : « Je ne supporte plus les odeurs de cuisine et, dès que je sens celle du café, j’ai des nausées. Auriez-vous quelque chose ? J’ai lu que l’huile essentielle de menthe poivrée soulageait efficacement les nausées. C’est de l’aromathérapie, c’est naturel, ça ne peut pas faire de mal, ni à mon bébé ni à moi. »

Analyse du cas

De façon générale, les huiles essentielles (HE) doivent être évitées au cours de la grossesse.

L’HE de menthe poivrée (Mentha x piperita), proposée en cas de nausées et de vomissements, est, quant à elle, formellement contre-indiquée chez la femme enceinte en raison de la présence de menthone. Comme toutes les cétones, la menthone présente une double toxicité, neurotoxique et abortive.

Toutefois, si la voie orale reste fortement déconseillée chez la femme enceinte quelle que soit l’HE utilisée, certains auteurs préconisent la voie cutanée pour les HE les plus douces (lavande, ravintsara, citron, etc.), à condition de diluer l’HE (jusqu’à 10 %) et de se limiter à un traitement localisé, en évitant la ceinture abdominale.

La voie respiratoire peut aussi être proposée lorsque l’HE s’y prête (éviter les HE caustiques).

Conduite à tenir

La pharmacienne explique à Mme H. qu’elle ne doit pas utiliser d’HE de menthe poivrée pendant sa grossesse car elle est dangereuse pour le fœtus. Elle propose, comme solution alternative, de l’essence de citron, à utiliser par voie olfactive, simplement en passant le nez au-dessus du flacon en cas de besoin. Les HE de gingembre voire de camomille romaine, utilisées en olfaction, se montrent aussi efficaces.

Mme H. peut également essayer les hydrolats de menthe ou de citron par voie orale.

À RETENIR

L’utilisation d’HE par voie orale est déconseillée chez la femme enceinte. Les HE à cétones sont formellement contre-indiquées.

ANTIÉMÉTIQUES

Soulager Claire de ses nausées

Marc et Claire L. forment un couple bien connu de l’officine. Marc, qui se prépare à partir quelques jours en congrès, vient acheter une brosse à dents et un antalgique pour ses maux de tête. Lorsque la pharmacienne prend des nouvelles de Claire, enceinte de 2 mois, Marc confie qu’elle est incommodée par des nausées. Il demande s’il y aurait un produit « efficace mais qui conviendrait au bébé ».

Analyse du cas

Les nausées au cours de la grossesse sont fréquentes et généralement bénignes. Le métoclopramide est utilisé depuis les années 1960 dans les nausées et les vomissements liés à la grossesse. D’après le Centre de référence sur les agents tératogènes (Crat), il n’est pas tératogène et peut être employé quel que soit le terme. Toutefois, il expose la mère aux effets indésirables des neuroleptiques, ainsi qu’à une hypotension artérielle par action adrénolytique. En outre, il passe à travers le placenta et son utilisation en fin de grossesse peut exposer le nouveau-né à des effets neurologiques et entraîner des symptômes de sevrage, justifiant une surveillance adaptée.La métopimazine n’est pas tératogène chez l’animal, mais n’a pas été étudiée au cours de la grossesse. Son utilisation n’est pas recommandée. L’alizapride est contre-indiqué.La dompéridone à très fortes doses est tératogène chez le rat (anomalies vasculaires, oculaires et squelettiques). Selon le Crat, les données publiées sont très peu nombreuses, mais aucun élément inquiétant n’a été retenu. Selon la monographie, elle ne doit être prescrite que lorsque le bénéfice attendu le justifie.La doxylamine est un antihistaminique H1 très bien évalué chez la femme enceinte qui, d’après le Crat, est la molécule à privilégier au cours de la grossesse. En France, la doxylamine n’a longtemps été indiquée que comme hypnotique. Désormais, deux spécialités non remboursées associant de la doxylamine et de la vitamine B6, Xonvea et Cariban, indiquées dans le traitement symptomatique des nausées et vomissements de la femme enceinte qui ne répondent pas aux traitements classiques sont commercialisées.

Les antinaupathiques anti-H1 ne sont pas mieux tolérés que la doxylamine et ont été moins étudiés au cours de la grossesse.L’ondosétron est parfois utilisé hors autorisation de mise sur le marché (AMM) en cas d’échec des autres traitements.

Conduite à tenir

La pharmacienne insiste sur les mesures diététiques : plusieurs collations dans la journée, boire souvent en petite quantité, préférer les repas pauvres en graisses et riches en sucres lents pour prévenir les hypoglycémies génératrices de nausées. Pour les en-cas, privilégier les amandes, les noix et les fruits secs riches en vitamine B6, réputée antinauséeuse, et boire des tisanes de gingembre.

À RETENIR

Selon le Crat, les molécules à privilégier pour traiter les nausées et les vomissements gravidiques sont le métoclopramide et la doxylamine.

ANTIASTHMATIQUES

Arrêter le traitement ?

Noémie T., 28 ans, souffre d’un asthme persistant traité par Symbicort Turbuhaler 200/6 µg (budésonide, formotérol), une bouffée matin et soir, et Bricanyl Turbuhaler 500 µg (terbutaline) en cas de crise. Elle se confie à la pharmacienne sur son désir d’enfant et se demande si son traitement est compatible avec une grossesse.

Analyse du cas

Selon le groupe femmes et poumon de la Société de pneumologie de langue française (SPLF), l’asthme est la maladie chronique la plus fréquente pendant la grossesse. Il doit être traité aussi efficacement qu’en dehors de la grossesse, car, mal contrôlé, il peut avoir des effets délétères : risque de retard de croissance et de prématurité de l’enfant, d’hypertension artérielle chez la mère.

Selon le Centre de référence sur les agents tératogènes (Crat), les formes inhalées doivent être privilégiées du fait de leur faible passage systémique. L’utilisation de β2-mimétiques inhalés (d’action longue ou rapide) ne présente pas de problème au cours de la grossesse. Le choix d’un corticoïde inhalé se porte sur le budésonide, qui est le mieux évalué. La béclométasone, la fluticasone ou la mométasone peuvent aussi être utilisées.

On manque de données sur les anticholinergiques inhalés, le montélukast et l’omalizumab. Cependant, selon le Crat, les anticholinergiques inhalés et le montélukast peuvent être employés en cas de nécessité.

Si une corticothérapie systémique est nécessaire, la prednisone, la prednisolone et la méthylprednisolone, inactivées à 90 % par le placenta, seront préférées.

Attitude à adopter

La pharmacienne rassure M^me T : son traitement est compatible avec une grossesse. Elle l’encourage cependant à prévoir une consultation médicale préconceptionnelle

À RETENIR

Chez la femme enceinte, l’asthme doit être traité aussi efficacement qu’en dehors de la grossesse. Les traitements inhalés, aux doses minimales efficaces, sont à privilégier.

ANTIBIOTIQUES

Morsure de chat

Après avoir été mordue par un chat, Naëlle C., 34 ans, a fait appel à SOS Médecins pour une adénopathie. Suspectant une surinfection bactérienne, le médecin a prescrit de la doxycycline. Naëlle demande au pharmacien si ce médicament n’est pas dangereux pour son bébé. Elle est enceinte de 4 mois et ne l’a pas dit au médecin pressé.

Analyse du cas

En raison du bénéfice thérapeutique très important des antibiotiques, très peu d’entre eux sont contre-indiqués pendant la grossesse. Chez la femme enceinte, les antibiotiques autorisés doivent être utilisés à dose efficace conformément aux modalités usuelles d’administration.

D’après les monographies, l’usage de la doxycycline est contre-indiqué après le 1er trimestre de grossesse. Elle est susceptible de colorer les dents de lait du futur enfant.

Le Crat indique que, dans les situations où les cyclines présentent un réel avantage, leur utilisation est envisageable même au-delà du 1er trimestre.

Conduite à tenir

Le pharmacien contacte le prescripteur pour lui faire part de la grossesse en cours de Naëlle. Il lui propose de remplacer la doxycycline par l’association amoxicilline/acide clavulanique.

Il demande à sa patiente de toujours indiquer sa condition à tous les professionnels de santé.

À RETENIR

La prescription de cyclines doit éveiller la vigilance chez une femme en âge de procréer. Cette classe d’antibiotique expose à un risque de coloration des dents de lait du fœtus exposé.

ANTIÉPILEPTIQUE

Risque de déséquilibre

Nathalie W., 27 ans, est traitée pour une épilepsie généralisée bien équilibrée par lamotrigine, 200 mg matin et soir. Elle est par ailleurs sous contraception par Minidril. Elle vient à la pharmacie pour faire renouveler son traitement. « Ne me délivrez pas ma pilule. Mon ami et moi aimerions avoir un bébé », annonce-t-elle.

Analyse du cas

L’innocuité de la lamotrigine au cours de la grossesse est établie, le risque de malformation étant le même que dans la population générale (2 %).

L’arrêt de la prise d’une pilule contraceptive doit se faire sous contrôle médical car les œstroprogestatifs accélèrent le métabolisme de l’antiépileptique et son arrêt peut déséquilibrer le traitement .Un surdosage en lamotrigine est à craindre si sa posologie n’est pas réduite progressivement et suivie par dosage sanguin en cas de besoin.

De plus, la grossesse, du fait de modifications métaboliques, entraîne des variations de clairance des médicaments parfois de plus de 200 %. Il est conseillé de surveiller les taux sanguins de lamotrigine avant et pendant la grossesse.

L’épilepsie n’est pas directement responsable de malformations congénitales. En revanche, un risque malformatif chez le futur enfant et de troubles neurocomportementaux est démontré pour certains traitements antiépileptiques. Selon le Centre de référence sur les agents tératogènes (Crat), la polythérapie n’est pas en soi un facteur de risque important d’effets indésirables sur l’enfant à naître. Enfin, un apport en acide folique semble inefficace en prévention des malformations congénitales chez les femmes traitées.

La décision de changer de traitement antiépileptique en perspective ou au cours de la grossesse doit tenir compte des risques des médicaments pour l’enfant à naître, mais aussi du bénéfice pour la mère. Un traitement antiépileptique ne doit pas être modifié ou arrêté sans l’avis d’un spécialiste.

Conduite à tenir

Le pharmacien explique à Mme W. que l’arrêt de la pilule contraceptive ainsi que la grossesse sont susceptibles de déséquilibrer son traitement antiépileptique.Il l’invite donc à prendre rendez-vous avec son neurologue et son gynécologue afin de prévoir cet arrêt de contraception et de planifier la grossesse.

ATTENTION !

Lorsqu’une femme souffrant d’épilepsie désire être enceinte, une prise en charge multidisciplinaire incluant le neurologue et l’obstétricien doit être envisagée pour s’assurer notamment que le traitement est compatible avec la grossesse.

ANTIHYPERTENSEURS

Une grossesse détendue

Elodie U., 34 ans, souffre d’une hypertension artérielle chronique traitée et équilibrée par quinapril 20 mg. Ayant été informé de son désir de grossesse, son cardiologue a modifié le traitement par labétalol 200 mg 2 fois par jour. Actuellement enceinte de 7 mois et demi, Elle sort de son cours de préparation à l’accouchement et passe renouveler son ordonnance : « Je crois que mon médecin a changé mon traitement avant ma grossesse pour éviter des problèmes pour mon bébé. Mais si je veux l’allaiter, est-ce que ce sera possible avec ce traitement ? »

Analyse du cas

Chez la femme enceinte, l’hypertension artérielle dite chronique, c’est-à-dire présente avant la grossesse ou constatée avant 20 semaines d’aménorrhée (SA), expose à un risque plus élevé de prééclampsie. Elle peut également survenir après 20 SA, on parle alors d’hypertension artérielle gravidique, et touche 5 à 10 % des patientes enceintes.

En raison de ses complications graves (prééclampsie, crise d’éclampsie), l’hypertension au cours de la grossesse reste la première cause de morbidité et de mortalité maternelle et fœtale. La surveillance d’une femme souffrant d’hypertension au cours de sa grossesse doit être multidisciplinaire.

Chez une femme souffrant d’hypertension artérielle chronique, une consultation préconceptionnelle est indispensable afin d’adapter au mieux le traitement médicamenteux. Le désir de grossesse de Mme U a conduit le cardiologue à remplacer l’inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC), le quinapril, par un ß-bloquant, le labétalol.Chez la femme enceinte, les IEC et les sartans (antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, ou ARAII) ne doivent pas être utilisés quel que soit le terme de la grossesse. Ils sont contre-indiqués au cours des 2e et 3e trimestres en raison d’un passage transplacentaire pouvant entraîner une toxicité rénale fœtale responsable d’un oligoamnios (quantité trop faible de liquide amniotique), parfois irréversible, voire fatal, et un retard d’ossification des os du crâne. Leur utilisation au cours du premier trimestre est déconseillée faute de données suffisantes.Parmi les autres antihypertenseurs, il est préférable de trouver une alternative à l’hydrochlorothiazide chez une femme enceinte hypertendue en raison de son effet hypovolémiant.Le labétalol est un α- et ß-bloquant dont l’utilisation au cours de la grossesse est la mieux évaluée. Il est faiblement excrété dans le lait maternel, ce qui rend son utilisation possible au cours de l’allaitement.

Conduite à tenir

Le pharmacien rassure M^me U : le labétalol est peu excrété dans le lait maternel. Son traitement sera donc compatible avec l’allaitement.

À RETENIR

Le labétalol peut être utilisé au cours de la grossesse et de l’allaitement chez une patiente hypertendue.

Prévenir l’iatrogénie

GROSSESSE

LES INFORMATIONS À GARDER EN MÉMOIRE LORS D’UNE DISPENSATION CHEZ UNE FEMME ENCEINTE

Antiémétiques : la prévention des nausées repose d’abord sur des mesures hygiénodiététiques (faire des collations, boire souvent, préférer les repas pauvres en graisse, etc.).
Les molécules à privilégier au cours de la grossesse sont, selon le centre de référence sur les agents tératogènes (Crat), la doxylamine et le métoclopramide sur prescription médicale.

Antalgiques : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont fœtotoxiques et contre-indiqués à partir du 6^e mois de grossesse. Leur utilisation, même ponctuelle, doit être évitée pendant les 5 premiers mois. Le paracétamol est l’antalgique à privilégier. Le tramadol ne doit pas être utilisé sans avis médical chez la femme enceinte. S’il n’est pas à proprement parler contre-indiqué, son administration ponctuelle ne doit être envisagée que si nécessaire et avec prudence à proximité de l’accouchement.

Antibiotiques : très peu d’entre eux sont contre-indiqués pendant la grossesse. Chez la femme enceinte, les antibiotiques autorisés doivent être employés à dose efficace conformément aux modalités usuelles d’administration. L’utilisation d’aminosides, de cotrimoxazole, de cyclines et de fluoroquinolones est à éviter.

Antihypertenseurs : l’α-méthyldopa, la nicardipine et le labétalol peuvent être administrés quel que soit le terme de la grossesse. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les sartans sont contre-indiqués au cours des 2^e et 3^e trimestres.

Vaccins : les vaccinations contre la grippe, le Covid-19 et la coqueluche sont recommandées au cours de la grossesse. Les vaccins vivants atténués contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR), la varicelle, ainsi que la tuberculose (BCG) sont contre-indiqués. Une grossesse doit être évitée dans le mois qui suit la vaccination.

Huiles essentielles (HE) : à éviter au cours de la grossesse. Les HE à cétones sont formellement contre-indiquées.

Antiasthmatiques : chez la femme enceinte, l’asthme doit être traité aussi efficacement qu’en dehors de la grossesse, pour ne pas avoir d’effet délétère sur le fœtus. Les traitements inhalés, aux doses minimales efficaces, sont à privilégier.

Antisécrétoire gastrique : en prévision ou en cas de grossesse, un traitement par rabéprazole est contre-indiqué par manque de données suffisantes. Le recours à un autre inhibiteur de la pompe à protons (IPP) doit être envisagé.

Antiépileptiques : lorsqu’une femme souffrant d’épilepsie désire être enceinte, une prise en charge multidisciplinaire incluant le neurologue et l’obstétricien doit être envisagée pour s’assurer notamment que le traitement est compatible avec la grossesse. L’acide valproïque et le topiramate sont fortement tératogènes et leur prescription entre dans le cadre d’un programme de prévention des grossesses.

Nausées et vomissements gravidiques

– Parmi les femmes enceintes, 75 % souffrent de nausées, accompagnées pour la moitié d’entre elles de vomissements. Les nausées et les vomissements s’observent le plus souvent au cours du 1er trimestre, avec un pic de fréquence au deuxième mois. Ils débutent généralement avant 8 semaines d’aménorrhée (SA) et disparaissent progressivement entre la 12e et la 14e SA. Ces troubles peuvent néanmoins persister au 2e trimestre (chez 10 % des femmes) et au 3e trimestre (3 %).
– Dans la plupart des cas, ces symptômes sont modérés et sans gravité. Cependant, certains vomissements peuvent être incoercibles (hyperhémèse gravidique) et provoquer d’importants troubles hydroélectrolytiques, ainsi que des carences nutritionnelles qui risquent de se répercuter sur l’embryogenèse. Dans ce cas, une hospitalisation est nécessaire et un traitement neuroleptique hors AMM, justifié. Ces vomissements irrépressibles surviennent dans 0,3 à 2 % des cas.
– Des vomissements débutant au 2e ou au 3e trimestre de grossesse doivent inciter à une consultation médicale, car ils peuvent constituer des signes de prééclampsie (hypertension artérielle associée à une protéinurie qui peut évoluer vers une crise convulsive potentiellement fatale).

Médicaments antiépileptiques et grossesse

L’antiépileptique le plus tératogène est l’acide valproïque, même à faible dose. Il expose à un risque malformatif (11 %) : malformations cardiaque, des membres, des voies urinaires et des organes génitaux, spina bifida, fentes labiales ou palatines. Il expose l’enfant à des troubles du développement (jusqu’à 30 à 40 % des cas) tels que des troubles du spectre autistique.

De même, des études récentes ont mis en évidence, chez les enfants exposés au topiramate pendant la grossesse, une augmentation du risque de survenue de troubles du spectre autistique (x 2,77) et de déficience intellectuelle (x 3,47) par rapport aux enfants nés d’une mère épileptique non traitée.

Ainsi, tout doit être fait pour éviter l’utilisation d’acide valproïque et de topiramate chez la femme enceinte. Des conditions particulières de prescription et de dispensation de l’acide valproïque et du topiramate aux jeunes filles, aux femmes en âge de procréer et aux femmes enceintes (si le traitement n’a pas pu être arrêté) ont été mises en place : prescription initiale annuelle réservée aux spécialistes en neurologie ou en pédiatrie et présentation du formulaire d’accord de soins à chaque délivrance.

Au cours de la grossesse, selon le Crat, les antiépileptiques pouvant être utilisés sont :

– la lamotrigine en première intention pour laquelle les données sont nombreuses et rassurantes ;

– le lévétiracétam, la phénytoïne, l’oxcarbazépine et l’eslicarbazépine en seconde intention, pour lesquels les données, bien que moins nombreuses, sont également rassurantes ;

– le Crat cite aussi la prégabaline, bien qu’un risque de malformations congénitales majeures (x 1,5) ait été évoqué. L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) recommande de ne pas utiliser cette molécule au cours de la grossesse à moins d’une nécessité absolue ;

– la gabapentine, la phénytoïne et le clonazépam, moins bien évalués, ne seront proposés qu’en l’absence de possibilité de traitement par les molécules précédentes ;

Les autres molécules antiépileptiques peuvent être poursuivies en dernier recours, et si leur interruption est impossible en raison d’un risque trop important pour la mère.