La maladie de Parkinson

La maladie

PHYSIOPATHOLOGIE

Rappels anatomiques

Les noyaux gris centraux situés à la base du cerveau sont des structures cérébrales impliquées dans les fonctions motrices, cognitives et comportementales. Le contrôle de ces fonctions repose sur un équilibre entre trois neurotransmetteurs : dopamine, acétylcholine et glutamate.

Les neurones dopaminergiques sont concentrés principalement au niveau de la substance noire ou  » locus niger « , l’un des noyaux gris centraux.

Dégénérescence des neurones dopaminergiques

• Un dépôt d’agrégats protéiques dans certaines cellules neuronales existe dans la maladie de Parkinson, comme dans la plupart des maladies neurodégénératives. Ces agrégats, appelés corps de Lewy (voir Dico+), sont essentiellement présents dans les neurones dopaminergiques de la substance noire et provoquent progressivement leur mort.

• Cette dégénérescence neuronale rompt l’équilibre physiologique entre les différents neurones, les neurones cholinergiques et glutamatergiques devenant prédominants.

Autres lésions neuronales

Des lésions neuronales touchent aussi des neurones non dopaminergiques. Ces atteintes expliquent l’apparition de symptômes parfois associés à la maladie ou se révélant plus tardivement (démence…).

Causes de la mort neuronale

Les causes précises de la maladie sont inconnues. Une origine combinant des facteurs génétiques et environnementaux est avancée.

• Des gènes de prédisposition ont été identifiés,, notamment dans les formes très précoces de la maladie (avant 40 ans). Des antécédents familiaux sont retrouvés dans 15 à 25 % des cas.

• Au niveau environnemental : solvants organiques, métaux lourds (mercure, plomb, cadmium), pesticides… sont suspectés.

Signes cliniques

Signes « avant-coureurs »

Discrets, ils apparaissent souvent avant les premiers symptômes typiques de la maladie : fatigue, difficultés à se concentrer, voire syndrome dépressif, douleurs articulaires (épaule, rachis) souvent prises pour des douleurs rhumatismales, troubles du sommeil, troubles digestifs (constipation), de l’odorat. Une micrographie (voir Dico+ p. 29) est quelquefois constatée.

Triade parkinsonienne

Trois troubles neurologiques moteurs caractérisent la maladie. Ils sont présents à des degrés divers selon les patients et le stade de l’affection. Unilatéraux au début, ils deviennent bilatéraux lorsque la pathologie progresse.

L’akinésie (difficulté d’initiation du mouvement), la bradykinésie (lenteur du mouvement) ou l’hypokinésie (faible amplitude du mouvement) se manifestent par une pauvreté des mimiques, du clignement des yeux au niveau du visage ; lors de la marche, une perte du ballant du bras et la réduction de la longueur des pas ; au niveau de l’écriture, une micrographie ; une difficulté dans les mouvements fins comme le boutonnage des vêtements…

Il affecte notamment la main (pouce-index, poignet), la jambe, parfois les lèvres. Il est accru par la fatigue, l’émotion ou la concentration intellectuelle. Il diminue lors des mouvements volontaires de la partie du corps concernée.

C’est une augmentation du tonus musculaire. Elle se traduit par une résistance au mouvement passif imprimé par l’examinateur, cédant par à-coups ; c’est le signe de la « roue dentée ». Elle favorise une attitude de posture caractéristique : crispée, voûtée, la tête penchée en avant.

Autres symptômes

Peu ou pas améliorés par les traitements dopaminergiques, ils sont parfois présents au début de la maladie ou surviennent plus tardivement.

• Il s’agit d’une instabilité posturale, fréquente chez les sujets âgés, ou d’une dystonie chez le sujet jeune : contracture douloureuse au niveau de la main lors de l’écriture ou du pied.

• Troubles de l’élocution ou de la déglutition favorisant une hypersialorrhée (voir Info+ p. 29).

• Anxiété, dépression, troubles du sommeil, douleurs, constipation peuvent s’aggraver avec le temps.

• Plus tardivement : hypotension orthostatique, troubles cognitifs et du comportement (troubles de la mémoire, de l’attention, hallucinations, confusion), troubles urinaires et sexuels (dysfonction érectile).

Évolution et complications

La vitesse de progression de la maladie est variable selon les patients et de nombreuses formes sont d’évolution très lente, mais inévitablement, trois étapes se distinguent.

• Une période de stabilisation des symptômes sous l’effet du traitemen : c’est la « lune de miel », qui dure en général entre cinq et huit ans ;

• une période où surviennent les fluctuations motrices, avec réapparition des signes moteurs de la maladie. Cela traduit les fluctuations d’efficacité du traitement. Sous L-dopa, ces complications peuvent aussi être associées à des dyskinésies ou des dystonies (voir Dico+ p. 29 et encadré p. 31). Des fluctuations non motrices sont également fréquentes à ce stade : douleurs, paresthésies, dérèglements végétatifs (nausées, douleurs abdominales, mictions impérieuses, sueurs…), épisodes dépressifs aigus.

• Une phase plus tardive, au cours de laquelle les symptômes peu sensibles au traitement dopaminergique s’aggravent, augmentant le risque de complications, dont certaines peuvent être à l’origine du décès : troubles de l’équilibre et de la marche avec chutes, hypotension orthostatique, aggravation des troubles de la déglutition avec risques de fausse route, aggravation des troubles neuropsychiatriques avec hallucinations visuelles et parfois démence.

Diagnostic

Il repose sur la clinique. Le repérage des troubles moteurs est parfois difficile car les manifestations initiales sont souvent discrètes et les symptômes caractéristiques n’apparaissent pas en même temps.

Une consultation neurologique est recommandée. Le diagnostic est parfois confirmé après plusieurs années, devant l’absence de signes atypiques, la progression lente de la maladie et la bonne réponse à la dopathérapie.

Signes cliniques caractéristiques

• Une akinésie ou une bradykinésie ou une hypokinésie doit être présente, associée à au moins l’un des signes suivants : tremblement, rigidité ou instabilité posturale.

• L’installation progressive des symptômes et leur caractère asymétrique confortent le diagnostic, de même que la présence de certains symptômes : dépression, arthralgies, troubles olfactifs, troubles du sommeil, etc.

Critères d’exclusion

Ils permettent d’éliminer d’autres diagnostics.

• Syndrome parkinsonien iatrogène : il est dû à des neuroleptiques « classiques » ou cachés (halopéridol, olanzapine, métoclopramide, buspirone…), à certains inhibiteurs calciques…

• Autre cause (antécédents d’AVC, de traumatismes crâniens répétés…) ou autre maladie neurologique dégénérative. Ces autres syndromes parkinsoniens répondent moins bien au traitement dopaminergique.

• Tremblement essentiel : cause la plus fréquente de tremblement chez l’adulte, c’est un tremblement d’action, contrairement au tremblement parkinsonien. Bilatéral, il implique les membres mais aussi la tête, le cou ou la voix.

Examens complémentaires

Ils peuvent se justifier en cas de doute devant des formes atypiques ou des symptômes débutant avant 40 ans : IRM cérébrale, scintigraphie au DAT-scan (voir Dico+ p. 28).

Reflétant la perte dopaminergique, ce dernier examen différencie un syndrome parkinsonien (maladie de Parkinson ou autre maladie dégénérative) d’un tremblement essentiel ou d’un syndrome iatrogène.

Suivi

Évaluation et suivi

Des échelles standardisées permettent une évaluation globale de la maladie et son suivi. La plus utilisée, l’UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) comprend six sections portant sur l’état mental et comportemental, les activités quotidiennes, l’examen moteur, les complications du traitement. Deux autres échelles évaluent la perte d’autonomie et la dépendance.

Professionnels consultés

• Médecin généraliste : une fois le patient stabilisé et en l’absence de complications, une consultation tous les trois mois au minimum est recommandée.

• Neurologue : une consultation tous les six mois en l’absence de complications ; trois à quatre fois par an ou plus à un stade avancé.

• Orthophoniste, kinésithérapeute : dès les premiers stades de la maladie et au cas par cas.

Son traitement

Objectifs

• Les traitements sont symptomatiques. Une prise en charge multidisciplinaire est nécessaire, faisant intervenir le généraliste, le neurologue et différents professionnels de santé (kinésithérapeute, orthophoniste, infirmière…).

• Ils visent à améliorer les symptômes moteurs (principalement rigidité, tremblement) et non moteurs (dépression, troubles du sommeil, douleurs…), et à prévenir les complications liées au traitement.

Stratégie thérapeutique

L’âge du patient et l’importance de la gêne fonctionnelle guident le choix thérapeutique.

Gêne fonctionnelle absente ou minime

L’abstention thérapeutique est proposée en association à une surveillance régulière.

Un inhibiteur de la monoamine oxydase B ou IMAO B (rasagiline, sélégiline) est indiqué afin d’augmenter la concentration de dopamine, notamment chez un sujet jeune. « Des études montrent qu’un traitement précoce par rasagiline (Azilect) aurait des effets potentiellement protecteurs et permettrait de ralentir l’évolution de la maladie », explique le Pr Luc Defebvre, neurologue à Lille (voir interview p. 33).

L’amantadine (Mantadix) ou les anticholinergiques (Akineton LP, Lepticur…) sont proposés.

Antidépresseurs, anxiolytiques, antalgiques… sont prescrits si besoin.

Gêne fonctionnelle marquée

Un traitement dopaminergique est instauré soit par la L-dopa, appelée aussi lévodopa, qui est transformée en dopamine au niveau cérébral afin de pallier le déficit cérébral en dopamine, soit par un agoniste dopaminergique qui stimule directement les récepteurs dopaminergiques. L’un ou l’autre est prescrit en association transitoire avec la dompéridone, qui va limiter les nausées et vomissements induits par les médicaments.

Le traitement est toujours débuté à faible dose, puis progressivement augmenté afin de trouver le seuil minimal efficace.

• Chez les patients âgés (> 70 ans). Le traitement de choix et de référence est la lévodopa en monothérapie, qui présente le meilleur rapport bénéfice/effet indésirable ; les agonistes dopaminergiques exposent à davantage de troubles cognitifs.

L’inconvénient est que la lévodopa expose, surtout chez le sujet jeune, et plus précocement que les agonistes dopaminergiques, à des complications dues à des variations de la sensibilité des récepteurs dopaminergiques : fluctuations motrices, mouvements anormaux, contractures musculaires (voir encadré p. 31).

• Chez le sujet < 60 ans. L’objectif est d’améliorer les symptômes moteurs, tout en retardant l’instauration de la L-dopa en raison du risque de dyskinésies. Les agonistes dopaminergiques sont donc préférés en première intention, avec une surveillance attentive des effets indésirables, notamment psychiques (troubles du contrôle des impulsions).</p

En cas d’intolérance, une bithérapie lévodopa à dose modérée/agoniste dopaminergique est proposée, voire une monothérapie par lévodopa en cas d’effets indésirables importants sous agonistes.

Au stade des fluctuations et complications motrices

L’objectif est de tendre vers une stimulation dopaminergique la plus régulière possible en gardant la dose minimale efficace à chaque prise. Plusieurs options sont possibles.

On peut fractionner les doses, recourir à la rotigotine, agoniste dopaminergique sous forme transdermique permettant une stimulation dopaminergique continue, ou ajouter de la L-dopa.

On peut : fragmenter les doses ; recourir à une forme dispersible d’action rapide en cas de blocage important ; adapter les horaires de prise car une prise de lévodopa avant le repas est plus efficace ; ajouter un inhibiteur de la catéchol-O-méthyl-transférase (ICOMT) ou un IMAO B qui inhibe la dégradation de la dopamine ; l’associer à un agoniste dopaminergique ; recourir à une forme LP, notamment en cas d’akinésie nocturne ou matinale.

En situation d’échappement

Cet agoniste injectable par voie sous-cutanée permet de lever un blocage sévère en quelques minutes. Dans les formes plus aiguës, l’apomorphine est utilisée en perfusion sous-cutanée continue par pompe.

À l’hôpital, la Duodopa, un gel de lévodopa et carbidopa administré via une sonde digestive, peut être proposé en cas d’échec, de contre-indications ou d’intolérance à un traitement par pompe à apomorphine ou à la stimulation cérébrale profonde.

Pour les troubles non moteurs

Apathie (désintérêt social, émotionnel…), troubles respiratoires, digestifs, urinaires, sexuels, douleurs…, « leur prise en charge est tout aussi importante que celle des troubles moteurs, explique le Pr Defebvre. Des questionnaires nous permettent d’identifier les troubles et d’évaluer leur impact sur la vie quotidienne ».

Les complications psychiatriques (hallucinations, troubles du comportement…) sont liées à l’évolution de la maladie et/ou aux différents traitements, notamment anticholinergiques, antagonistes dopaminergiques et IMAO B. La simplification du traitement est entreprise avec réduction des doses, voire utilisation de la lévodopa seule.

Place de la chirurgie

La neurostimulation cérébrale profonde consiste à implanter des électrodes au niveau de structures cérébrales très précises du cerveau, les noyaux sous-thalamiques ou les globus pallidus internes, structures impliquées dans la régulation des mouvements et de la fonction musculaire et qui sont hyperactives chez le patient parkinsonien. Le fait de les stimuler à haute fréquence en continu va permettre d’inhiber ces structures et de corriger les troubles moteurs. Les électrodes sont reliées à un générateur sous-cutané qui délivre une stimulation électrique réglable.

La neurostimulation est discutée chez les patients dont la maladie évolue depuis au moins cinq ans, ayant une bonne sensibilité à la L-dopa mais qui conservent des dyskinésies importantes et gênantes. Elle est contre-indiquée en cas de troubles cognitifs et/ou de troubles psychiatriques non contrôlés.

Une période d’adaptation de quelques semaines à quelques mois est nécessaire pour adapter le traitement médicamenteux en fonction de l’amélioration induite. La stimulation cérébrale profonde permet de réduire les médicaments et de diminuer de façon importante les fluctuations et les dyskinésies.

Médicaments

L-dopa ou lévodopa

• Molécules (spécialités) : lévodopa + bensérazide (Modopar), lévodopa + carbidopa (Sinemet).

• Mode d’action : la lévodopa franchit la barrière hémato-encéphalique, et est transformée en dopamine sous l’action de la dopadécarboxylase. Elle pallie ainsi le déficit cérébral en dopamine. Pour éviter la dégradation de la lévodopa en dopamine avant le franchissement de la barrière hémato-encéphalique, on lui associe un inhibiteur périphérique de la dopadécarboxylase : le bensérazide ou la carbidopa.

• Effets indésirables : nausées, vomissements, notamment à l’initiation du traitement, hypotension, rares troubles du rythme cardiaque, hallucinations, délire, somnolence, troubles du comportement, notamment lors de doses élevées, mais moins fréquents que sous agonistes dopaminergiques (dépendance au jeu, achats compulsifs, libido accrue, hypersexualité).

• Surveillance : de l’apparition de troubles psychiques ou de troubles du comportement.

Agonistes dopaminergiques

La bromocriptine (Parlodel), molécule ergotée, n’est presque plus utilisée en raison du risque de fibrose (de la plèvre, des valves cardiaques). On emploie aujourd’hui des molécules non ergotées.

• Molécules (spécialités) : piribédil (Trivastal), pramipexole (Sifrol, Oprymea), ropinirole (Requip), apomorphine en sous-cutanée (Apokinon), rotigotine transdermique (Neupro).

L’amantadine, peu employée car peu efficace, éventuellement dans les formes débutantes, a un mode d’action mal défini. Elle agirait en provoquant la libération de dopamine au niveau cérébral ; elle a une action antiglutamatergique intéressante pour contrôler des dyskinésies.

• Mode d’action : ils stimulent directement les récepteurs dopaminergiques.

• Effets indésirables : proches de ceux de la lévodopa. Nausées, vomissements, hypotension orthostatique, œdèmes périphériques, hallucinations, délire, somnolence, accès de sommeil, troubles graves du comportement (dépendance au jeu, achats compulsifs, hypersexualité, compulsions alimentaires…), généralement réversibles en diminuant les doses ou à l’arrêt. Sous pramipexole, troubles oculaires. Réactions cutanées au site d’injection (apomorphine) ou d’application (rotigotine).

• Surveillance : de l’apparition de troubles du comportement nécessitant une diminution de la posologie ou un arrêt progressif du traitement.

Inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl-transférase (ICOMT)

• Molécules (spécialités) : entacapone (Comtan), tolcapone (Tasmar). En raison d’un risque d’hépatite aiguë, la tolcapone est réservée aux non-répondeurs ou intolérants à l’entacapone.

• Mode d’action : ils inhibent l’une des enzymes responsables de la dégradation périphérique de la lévodopa, et augmentent ainsi la quantité de lévodopa au niveau cérébral.

• Effets indésirables : douleurs abdominales, diarrhées et majoration des effets indésirables de la lévodopa ; on les contrôle par une réduction des doses de cette dernière. Possibles troubles du rythme cardiaque, accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde. Coloration brun-rouge des urines sous entacapone, jaune intense sous tolcapone. Sous tolcapone, risque d’atteinte hépatique aiguë rare mais grave.

• Surveillance : de la fonction hépatique, régulièrement, sous tolcapone. Arrêter le traitement en l’absence d’amélioration clinique nette dans les trois semaines suivant son instauration.

• Législation : prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en neurologie pour tolcapone.

IMAO B

• Molécules (spécialités) : rasagiline (Azilect), sélégiline (Déprényl).

• Mode d’action : ils inhibent le catabolisme de la dopamine par la monoamine oxydase B, et donc en augmentent la concentration.

• Effets indésirables : céphalées, syndrome grippal, confusion, hallucinations, vertiges, nausées, troubles compulsifs possibles.

• Surveillance : aucune en particulier.

Conseils aux patients

Observance

Suivi du traitement

Bien suivre les traitements prescrits en respectant les horaires de prise. Tout dopaminergique ne doit jamais être interrompu brutalement, au risque d’apparition d’un syndrome de sevrage équivalent au syndrome malin des neuroleptiques (voir Dico+).

Automédication

Toujours signaler la prise d’un antiparkinsonien au comptoir car il existe de nombreuses interactions, y compris avec les médicaments conseil (rhume, toux…). Proposez à la personne malade de les répertorier systématiquement dans le dossier patient.

Gérer les effets indésirables

• Nausées : ne prendre aucun autre antiémétique que la dompéridone (voir interview).

• Diarrhée : sous entacapone et tolcapone, elle nécessite de mettre en place les conseils classiques (boissons abondantes, régime pauvre en fibres…). Une diarrhée prolongée et persistante impose l’arrêt du traitement.

Dépendance au jeu, achats compulsifs, hypersexualité, etc., sensibiliser l’entourage à leur survenue lors de la mise en route d’un traitement dopaminergique. Ils peuvent nécessiter de diminuer les doses, voire d’arrêter les agonistes et d’optimiser le traitement par L-dopa.

• Atteinte hépatique : sous tolcapone (Tasmar), tout signe évocateur d’une atteinte hépatique doit être vite signalé au médecin (nausées persistantes, fatigue, anorexie, ictère, urines foncées, prurit, sensibilité de l’hypochondre droit).

• Transpiration excessive : parfois en rapport avec les fluctuations, elle est à signaler systématiquement au médecin car elle peut nécessiter un ajustement des doses des traitements antiparkinsoniens.

• Des accès de sommeil en journée peuvent survenir. « Ils sont notamment fréquents sous agonistes dopaminergiques, mais une prise le soir du médicament permet de les limiter », précise le Pr Defebvre. La conduite automobile requiert, pour sa part, la plus grande prudence.

Vie quotidienne

Hypotension orthostatique

Liée à la maladie, elle est aggravée par les traitements. Il est recommandé d’augmenter ses apports en sel et en eau et de limiter ou de supprimer l’alcool, d’éviter les stations debout prolongées et d’incliner la tête de lit afin de dormir en position semi-assise, de se lever progressivement en deux temps en se mettant sur le côté. Par ailleurs, le port de bas de compression est préconisé.

Améliorer les troubles moteurs

• L’activité physique doit être encouragée : natation, marche à grandes enjambées, yoga, vélo… Outre un effet bénéfique sur le moral, elle entretient la tonicité musculaire, limite la raideur des articulations, oblige à exercer sa motricité. Les mouvements involontaires peuvent perturber la précision des gestes mais n’empêchent pas généralement la pratique de l’activité.

• Les exercices de kinésithérapie (équilibre, marche, posture, prévention des déformations articulaires, amélioration de l’amplitude et de la rapidité des mouvements…) sont importants et recommandés dès l’annonce du diagnostic.

• Toute aggravation ou modification des signes moteurs doit être signalée sans tarder au médecin.

Adapter l’alimentation

• Encourager une alimentation variée et équilibrée pour limiter la perte de poids, fréquente.

• La constipation, présente chez 80 % des patients, doit être prise en charge rapidement pour ne pas qu’elle s’aggrave. Des laxatifs doux (osmotiques, de lest, ou microlavement occasionnellement) peuvent être recommandés. En prévention, augmenter les fibres alimentaires (fruits et légumes) et les apports liquidiens, et effectuer une activité physique régulière (marche). Proposer de recourir à des moyens « simples » : jus d’orange à jeun ou verre d’eau au lever, eau riche en magnésium…

• En cas de troubles de la déglutition, prévoir de petites bouchées, prendre garde aux textures des aliments, en évitant les aliments secs, émiettés ou collants. Recourir à des eaux gélifiées ou accroître la viscosité des boissons à l’aide de poudres épaississantes : Clinutren Thickenup Clear, Nutilis Powder… Veiller à un positionnement correct de la tête : droite dans le prolongement de la colonne et légèrement inclinée en avant.

Signaler les troubles urinaires

Il faut mentionner leur aggravation ou leur brusque modification pour exclure une infection urinaire. S’ils sont gênants la nuit, recommander de supprimer les boissons après dîner.

Améliorer le sommeil

Fréquents, les troubles du sommeil peuvent avoir de multiples causes : angoisses, humeur dépressive, crampes, difficultés à se retourner dans son lit, douleurs rachidiennes, syndrome des jambes sans repos. Quelques conseils peuvent les limiter : activité physique suffisante en journée, pas de siestes trop longues (maximum 30 minutes), limiter les excitants (caféine…) après 16 ou 17 heures.

Lutter contre le repli sur soi

Encourager les sorties, si nécessaire en profitant des périodes « ON ».

Les dyskinésies et le regard des autres ne doivent pas empêcher les activités sociales et intellectuelles (restaurant, visites…).

Aménager le domicile

L’ergothérapeute peut donner des conseils pour réaménager, sécuriser le logement (enlever les tapis, fauteuils avec accoudoirs, bandes antidérapantes au niveau des escaliers…), améliorer les activités du quotidien (se laver, s’habiller, manger…) et l’achat d’ustensiles adaptés (couverts à gros manches ou coudés, verres larges et lourds…).

Pallier la sécheresse buccale

Paradoxalement à l’hypersalivation, les patients atteints de Parkinson présentent souvent une sécheresse buccale liée aux troubles de la déglutition et qui favorise l’apparition de caries. Recommander de sucer des bonbons à la menthe sans sucre ou de recourir à des substituts salivaires (Artisial, Aequasyal…). Anticiper les problèmes avec des visites de contrôle régulières chez le dentiste.

Info+

> La maladie débute entre 58 et 62 ans, mais avant 40 ans dans 10 % des cas. Elle est au deuxième rang des pathologies dégénératives après la maladie d’Alzheimer, et la deuxième cause de handicap moteur d’origine neurologique après les AVC.

> La démence, complication fréquente toucherait jusqu’à 80 % des patients après quinze à vingt ans d’évolution.

Principales contre-indications médicales

Lévodopa : psychoses graves, confusion mentale, accidents cardiaques avec angor et troubles du rythme récents, glaucome à angle fermé.

Ropinirole : insuffisance hépatique, insuffisance rénale sévère.

Rotigotine : imagerie par résonance magnétique ou cardioversion.

Apomorphine : insuffisance hépatique, déficience intellectuelle, confusion mentale, manifestations psychotiques.

ICOMT (entacapone, tolcapone) : insuffisance hépatique, phéochromocytome, antécédents de syndrome malin des neuroleptiques (SMN) et/ou de rhabdomyolyse non traumatique.

IMAO B. Rasagiline : insuffisance hépatique sévère. Sélégiline : ulcère duodénal ou gastrique en évolution.

Info+

> L’hypersialorrhée, très fréquente, est liée à la stase salivaire par diminution des mouvements automatiques de déglutition. Très gênante et source d’inconfort social, elle est mal vécue par l’entourage.

Complications liées aux traitements dopaminergiques

Les fluctuations motrices et les dyskinésies sont observées chez 40 % des patients après quatre à six années de traitement et sont constantes à un stade avancé.

• Les fluctuations motrices correspondent à la réapparition des signes parkinsoniens : tremblements, raideur musculaire ou akinésie (difficulté à initier le mouvement). Elles peuvent être :

> prévisibles et survenir par exemple en fin de dose ou encore le matin ou la nuit lorsque le traitement dopaminergique cesse d’agir ;

> non prévisibles : la plus sévère est l’effet ON/OFF, qui se traduit par des passages brutaux d’un statut non parkinsonien (ON) à un état parkinsonien sévère (OFF, avec rigidité, tremblements, akinésie).

• Les dyskinésies (mouvements anormaux involontaires et incontrôlés) induites par la lévodopa sont de plusieurs types. Les dyskinésies de pic de dose sont consécutives à des taux élevés de dopamine (mouvements involontaires de balancement du corps, de rotation de la tête…) ; celles de début ou de fin de dose affectent souvent les membres inférieurs sous forme de dystonies, par exemple l’extension du gros orteil.

Info+

> La dompéridone peut induire des effets indésirables cardiaques graves, surtout chez les plus de 60 ans. Ainsi, son association à des médicaments allongeant l’intervalle QT ou des inhibiteurs du CYP3A4 est contre-indiquée : ritonavir, azolés antifongiques, clarithromycine…

> Les troubles de la parole s’installent lentement ; une prise en charge précoce limite leur aggravation par l’orthophonie, qui améliore aussi les troubles de la déglutition. L’hypersalivation peut être limitée par des injections de toxine botulique dans les glandes salivaires.

Info+

> Restreindre les apports protidiques avant 16 heures est parfois proposé par le neurologue car les acides aminés perturbent l’absorption de la lévodopa. Dans ce cas, les protéines sont apportées au cours d’une collation en fin de journée et au dîner pour limiter toute carence.

Interview

“Attention aux différentes formes de lévodopa qui n’ont pas les mêmes délais et durées d’action”

Professeur Luc Defebvre, service de neurologie et pathologie du mouvement, CHRU de Lille (59)

À la pharmacie, comment faire face au mieux à un traitement souvent lourd et complexe ?

Le préparateur doit être très vigilant, notamment aux différentes formes de lévodopa car gélules, formes LP ou orodispersibles n’ont pas les mêmes délais et durées d’action. Une erreur peut complètement déséquilibrer le traitement. Attention aussi aux nombreux dosages de Stalevo qui ne doivent en aucun cas être interchangés ou associés. Par exemple, un comprimé de Stalevo 100 mg (en lévodopa) n’est pas l’équivalent de deux comprimés à 50 mg car la dose de l’ICOMT (l’entacapone) serait, elle, doublée. Ensuite, le préparateur peut s’enquérir de la tolérance du traitement et inciter le patient à se rapprocher de son médecin face à certains effets indésirables : nausées, hypotension, somnolence, œdème des membres inférieurs, hallucinations, troubles du comportement, dyskinésies.

Comment gérer les effets indésirables graves cardiaques associés à la prise de dompéridone ?

La dompéridone est utilisée de longue date dans la maladie de Parkinson. Cette molécule ne passe quasiment pas la barrière hémato-encéphalique, à la différence des autres antiémétiques (métoclopramide, métopimazine…) qui peuvent, de ce fait, inhiber l’efficacité du traitement antiparkinsonien. Il est très difficile de s’en passer, le risque étant que les patients ne prendraient plus leur traitement. Des effets indésirables graves peuvent effectivement survenir, mais ils sont rares. Des précautions permettent de les limiter : d’abord en effectuant un ECG avant la prescription, ensuite en ne prenant la dompéridone que lorsqu’elle est vraiment utile, c’est-à-dire à l’initiation du traitement ou lors des augmentations de doses. Une prise en continu doit être évitée.

Info +

> La clozapine est le seul antipsychotique anti-hallucinatoire et anti-délirant utilisable sans aggraver le syndrome parkinsonien.

À RETENIR

SUR LA MALADIE

> La maladie de Parkinson est une affection dégénérative.

> Les principaux signes résultent de la perte progressive des neurones dopaminergiques au niveau cérébral.

> Trois troubles neurologiques moteurs la caractérisent : dyskinésie, tremblement de repos et rigidité. Unilatéraux au début, ils deviennent bilatéraux lorsque la maladie progresse.

> Elle se manifeste aussi par des troubles non moteurs (troubles digestifs, du sommeil, cognitifs et du comportement, douleurs…).

SUR LE TRAITEMENT

> Les traitements sont symptomatiques : ils visent à maintenir un taux de dopamine et à gérer les troubles associés.

> Devant une gêne minime : inhibiteur de la mono-oxydase B.

> En cas de gêne fonctionnelle marquée : antidopaminergiques chez les moins de 60 ans ou lévodopa chez les plus de 70 ans.

> Les agonistes dopaminergiques ont des effets indésirables, notamment psychiques avec troubles du contrôle des impulsions.

> Les fluctuations motrices et les dyskinésies sont observées chez 40 % des patients après quatre à six ans de traitement.

SUR LE PATIENT

> Ne pas interrompre brutalement un traitement dopaminergique au risque d’un syndrome de sevrage ; attention aux médicaments conseil car il existe de nombreuses interactions.

> En cas de nausées, ne prendre que de la dompéridone.

> En cas de dépendance au jeu, d’achats compulsifs ou d’hypersexualité, etc. sous agonistes dopaminergiques, alerter le médecin. Idem en cas de transpiration excessive, qui peut signer une fluctuation motrice et demander d’ajuster le traitement.

> Attention à l’hypotension orthostatique.

> Les troubles de l’élocution ou de la déglutition favorisent une hypersialorrhée et une sécheresse buccale ; conseiller petites bouchées, aliments peu secs ou collants et de manger tête droite.

> Encourager le maintien d’une activité physique et sociale pour améliorer l’humeur.