Le syndrome d’apnée du sommeil

La maladie

Définition

Un trouble du sommeil

Le syndrome d’apnée du sommeil (SAS) associe des troubles respiratoires anormalement fréquents lors du sommeil à des symptômes cliniques au cours ou en dehors du sommeil.

• Les troubles respiratoires correspondent à un blocage du flux d’air entrant vers les poumons. Il s’agit d’apnées lorsque le blocage des voies aériennes supérieures est total, et d’hypopnées s’il est partiel (diminution de plus de la moitié du débit).

• Apnées et hypopnées sont physiologiques pendant le sommeil, mais dans le cas du syndrome d’apnée du sommeil, leur fréquence et leur durée, d’un minimum de 10 secondes, sont anormales.

Selon la SPLF

La définition du syndrome d’apnée du sommeil retenue par la Société de pneumologie de langue française (SPLF) est la suivante.

• Le patient présente au moins cinq épisodes d’apnées ou d’hypopnées par heure de sommeil, associés :

→ soit à une somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres causes ;

→ soit à au moins deux des symptômes suivants, non expliqués par d’autres causes : ronflements sévères et quotidiens, sensation d’étouffement ou de suffocation au cours du sommeil, sommeil jugé non réparateur, fatigue diurne, difficultés de concentration, nycturie (plus d’un lever par nuit pour uriner).

Physiopathologie

Deux origines

Dans 90 % des cas, le SAS est d’origine périphérique. Ce syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) résulte d’un mécanisme obstructif sur les voies aériennes supérieures.

• De façon physiologique, lorsque l’on s’endort, les muscles des parois des voies aériennes se relâchent, provoquant un rétrécissement du conduit respiratoire.

• Quand le rétrécissement rend difficile le passage de l’air, les tissus vibrent, provoquant le ronflement. Quand il est plus important, il génère des apnées et hypopnées, responsables d’une diminution de l’oxygénation sanguine. En réaction à la baisse d’oxygène, l’organisme stimule les centres de la respiration, qui commandent une augmentation de l’effort ventilatoire. Les mouvements du thorax persistent sans entrée d’air.

Dans 10 % des cas, les apnées/hypopnées sont dues à un dysfonctionnement des centres cérébraux qui régulent la respiration, soit primaire, soit lié à certaines affections (AVC, Parkinson, affections pulmonaires obstructives, insuffisance cardiaque…) ou à des médicaments (benzodiazépines, opiacés…).

Cliniquement, les apnées centrales se caractérisent par l’absence d’efforts ventilatoires, mais le plus souvent, elles sont associées à des apnées obstructives, on parle alors de SAS mixte. Lorsque le SAS est mixte, les apnées/hypopnées débutent comme une apnée centrale mais se terminent avec des efforts ventilatoires.

Conséquences

Après chaque apnée/hypopnée, la fréquence cardiaque s’accélère, la tension artérielle augmente jusqu’à un micro-réveil, conscient ou non, qui permet au patient de reprendre sa respiration. Ces épisodes, qui peuvent se répéter jusqu’à plusieurs centaines de fois durant la nuit, fractionnent le sommeil, limitant notamment le temps de sommeil profond réparateur.

Sévérité

Attention : le syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil obstructif (SAHOS) étant de loin le plus fréquent, les recommandations médicales les concernent essentiellement.

D’après la SPLF, la sévérité du SAHOS – légère, modérée ou sévère – est évaluée selon deux critères. C’est le résultat le plus élevé de l’un de ces critères qui détermine le degré de sévérité.

• L’indice d’apnées/hypopnées (IAH) ou nombre d’apnées/hypopnées par heure de sommeil :

→ SAHOS léger : entre cinq et quinze événements par heure ;

→ SAHOS modéré : entre seize et trente ;

→ SAHOS sévère : au-delà de trente.

• L’importance de la somnolence diurne non expliquée par d’autres facteurs :

→ SAHOS léger : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant peu de répercussion sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant durant des activités réclamant peu d’attention (regarder la télévision, lire, être passager d’une voiture) ;

→ SAHOS modéré : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant une répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle et survenant au cours d’activités nécessitant une plus grande attention (concert, réunion…) ;

→ SAHOS sévère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire perturbant de façon importante la vie sociale ou professionnelle et apparaissant lors d’activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire).

À savoir : des tests simples permettent d’évaluer la somnolence diurne pour dépister ou suivre l’efficacité du traitement, par exemple l’échelle de somnolence d’Epworth qui évalue la nécessité d’une consultation (voir encadré page suivante).

Facteurs favorisant le SAS

Non modifiables

• Âge : l’incidence augmente avec l’âge.

• Particularités morphologiques du visage ou des voies aériennes supérieures : position des mâchoires, de la langue, du palais, taille des amygdales…

• Sexe : les hommes sont deux fois plus touchés que les femmes avant la ménopause ; après, l’incidence est la même.

Modifiables

• Obstruction nasale intermittente ou permanente : polype, antécédents ORL, allergies…

• Substances : alcool, tabac (toux nocturne, encombrement bronchique…), médicaments sédatifs (opiacés, hypnotiques…).

• Pathologies : hypertension artérielle, maladies cardio-vasculaires, diabète, hypothyroïdie, antécédents d’AVC et d’accident ischémique transitoire ; une forte proportion de ces patients souffre aussi d’un SAS. Par exemple, 80 % des personnes avec HTA résistante, 50 % des insuffisants cardiaques, 33 % des diabétiques…

Le lien existe mais reste difficile à objectiver en raison de co-facteurs de morbidité tels que l’obésité ou le tabac. Le SAS serait par ailleurs un facteur de risque de ces pathologies (voir Comorbidités).

• Poids : le surpoids provoque des dépôts de graisse dans l’arrière-gorge qui favorisent le collapsus des voies aériennes en position couchée. Plus de 70 % des patients avec obésité majeure souffrent de SAS. Néanmoins, 30 à 40 % des apnéiques ont un poids normal.

Symptômes

Ronflement bruyant et pauses respiratoires sont les signes les plus souvent présents, essentiellement détectés par l’entourage. Ils s’accompagnent plus ou moins d’autres symptômes.

• Perçus par l’entourage : changements fréquents de position dans le lit, multiples micro-réveils nocturnes, sommeil agité, somnambulisme, réveils avec confusion…

• Perçus par le patient : réveils nocturnes avec sensation d’étouffement/tachycardie, sueurs nocturnes, levers multiples pour uriner, somnolence ou fatigue diurne, maux de tête et fatigue au réveil, sensation de sommeil non réparateur, reflux gastro-œsophagien. Au final, la qualité de vie est altérée avec des troubles de la concentration, de l’attention, de la mémoire, une baisse de la libido, une irritabilité, des troubles de l’humeur.

Comorbidités et gravité

• Accidents : le taux d’accidents de la route est estimé sept fois supérieur chez les patients souffrant de SAS en raison de la somnolence diurne(1).

• Dépression : la prévalence des dépressions est élevée (de 7 % à 45 % selon les études), liée à la fatigue, à la perte d’énergie, à la difficulté à se concentrer et à accomplir les tâches quotidiennes.

• Maladies cardio-vasculaires et diabète. Le SAS est avancé comme un facteur de risque et/ou aggravant indépendant pour certaines pathologies cardio-vasculaires : athérosclérose, HTA, coronaropathies, AVC, troubles du rythme, insuffisance cardiaque… Cela est probablement lié aux phénomènes d’hypercapnie (augmentation du CO₂ dans le sang) et d’hypoxémie, aux micro-réveils et à la variation du volume pulmonaire. Ce lien reste néanmoins à quantifier par des études cliniques. Les apnées seraient par ailleurs associées à des perturbations du métabolisme glucidique et lipidique, possiblement liées à l’apparition/aggravation de diabète de type 2 en raison d’un trouble de la production d’insuline et de l’absorption des graisses.

Diagnostic

Il est orienté par la clinique, notamment la somnolence diurne et les ronflements, et confirmé par des examens spécifiques, réalisés en centre d’exploration du sommeil.

Polygraphie ventilatoire (PV)

Cet examen ambulatoire étudie plusieurs paramètres respiratoires (rythme respiratoire, mesure du CO₂ expiré…) et la fréquence cardiaque.

• Principe. L’appareil d’enregistrement, relié à un boîtier électronique, comporte plusieurs capteurs. Une canule nasale enregistre les flux respiratoires et deux ceintures au niveau du thorax et de l’abdomen, les mouvements respiratoires. Un capteur à la base du cou pour les sons de la respiration et les ronflements, un doigtier pour l’oxymétrie (saturation du sang en oxygène).

• En pratique. Le patient se fait appareiller en centre spécialisé mais retourne le plus souvent dormir chez lui.

• Résultats. Ils sont lus par un médecin spécialisé et déterminent notamment l’indice d’apnées/hypopnées (IAH).

Enregistrement polysomnographique

C’est un examen plus complet.

• Principe. Il ajoute des capteurs électro-encéphalographiques qui mesurent l’activité cérébrale, notamment les micro-réveils, oculographiques qui évaluent les mouvements oculaires, témoins notamment du sommeil paradoxal, et myographiques qui enregistrent l’activité des muscles du menton et des jambes.

• En pratique. Il est généralement réalisé en centre pendant une nuit.

• Résultats. En plus de l’IAH, il confirme la gravité de l’apnée du sommeil en déterminant les stades du sommeil ainsi que la durée et la gravité des apnées. Il différencie le syndrome d’apnée du sommeil des autres troubles du sommeil : hypersomnie, narcolepsie (voir Dico+ page suivante), impatience des membres inférieurs…

Suivi

Le suivi du syndrome d’apnée du sommeil est multidisciplinaire. Il concerne à la fois le médecin traitant, un pneumologue, des médecins spécialistes du sommeil et, selon les besoins en diagnostic et traitement, un ORL, un dentiste/orthodontiste formé, un diététicien, un cardiologue… Une visite médicale (dentiste spécialisé si prothèse mandibulaire, pneumologue, centre du sommeil…) est conseillée tous les six mois.

Évolution

Outre certaines interventions chirurgicales très ciblées selon les particularités anatomiques, le syndrome ne se soigne pas mais peut régresser grâce à des mesures hygiéno-diététiques (voir plus bas).

Lorsqu’un traitement mécanique est nécessaire, il doit être poursuivi à vie pour améliorer les symptômes et prévenir les complications.

Le patient vérifie son efficacité cliniquement (sensation de meilleur sommeil, baisse de la somnolence…), éventuellement par contrôle via les examens du sommeil.

Les patients appareillés (voir Traitement) sont accompagnés par le prestataire médical (mise en place du matériel, visite de contrôle, réglage des problèmes mécaniques…).

Son traitement

Objectifs

Le but du traitement du SAHOS est de maintenir ouvertes les voies aériennes supérieures durant le sommeil de façon à diminuer les épisodes obstructifs, et donc la somnolence diurne et ses conséquences : défauts d’attention, accidents de la route, fatigue, troubles de l’humeur, métaboliques et cardio-vasculaires… La correction des apnées/hypopnées permet de réduire le risque cardio-vasculaire.

Stratégie

• Le traitement du SAHOS est bien codifié. Il s’appuie dans tous les cas sur des règles hygiéno-diététiques pour ne pas aggraver, voire améliorer les apnées/hypopnées. Elles sont associées selon le degré de sévérité à un traitement spécifique par dispositifs médicaux, ventilation par pression positive continue (PPC) ou orthèses d’avancées mandibulaires (OAM) et/ou, plus rarement, à une intervention chirurgicale.

• Le traitement du SAS d’origine centrale est en priorité celui de la cause : pathologies sous-jacentes, arrêt des médicaments en cause… Il peut, selon les cas, rejoindre celui du SAHOS.

Initiation du traitement

Selon les recommandations de la HAS, actualisées en 2014, un traitement est nécessaire dès un SAS modéré ou sévère. Il se définit ainsi : IAH ≥ 15 et présence d’au moins trois des symptômes suivants : somnolence diurne, ronflements sévères et quotidiens, sensation d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil, fatigue diurne, nycturie, céphalées matinales.

Choix du dispositif

• La pression positive continue (PPC), dispositif de référence pour le traitement du SAHOS, est recommandée en première intention lorsque l’IAH est supérieur à 30, et quand l’IAH est compris entre 15 et 30, en présence d’un sommeil de mauvaise qualité (au moins dix micro-éveils par heure de sommeil) ou d’une maladie cardio-vasculaire grave associée (hypertension artérielle résistante, fibrillation auriculaire récidivante, insuffisance ventriculaire gauche sévère ou maladie coronaire mal contrôlée, antécédent d’accident vasculaire cérébral).

• L’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM), alternative principale à la PPC, est recommandée en première intention lorsque l’IAH est compris entre 15 et 30 en l’absence de maladie cardiovasculaire grave associée

L’orthèse d’avancée mandibulaire est recommandée en deuxième intention lorsque la PPC est indiquée mais que le patient la refuse ou la tolère mal.

À savoir : selon les études comparatives, la PPC montre une efficacité supérieure à l’OAM sur la réduction de l’indice d’apnées/hypopnées mais leur efficacité sur la somnolence diurne n’est pas significativement différente. La meilleure tolérance de l’OAM est un critère actuellement avancé pour argumenter l’équivalence des deux traitements.

Règles hygiéno-diététiques

À faire

• Réduire son poids si besoin. Selon les études, une perte de 10 % du poids s’accompagne en moyenne d’une diminution de 26 % de l’IAH, et une perte de 20 %, d’une réduction de 48 %.

• Traiter toute obstruction nasale : rhume, allergie…

À éviter

• La position dorsale, associée à l’apparition plus fréquente des apnées/hypopnées.

• Les traitements hypnotiques, sédatifs, en particulier les benzodiazépines et apparentés et l’alcool, qui sont des dépresseurs du centre de la respiration et augmentent ainsi le risque d’apnées/hypopnées.

• Les dîners trop copieux qui influent négativement sur la qualité du sommeil.

• La privation de sommeil qui aggrave la fatigue et la somnolence diurne.

Dispositifs

Ventilation par pression positive continue (PPC)

Un appareil propulse l’air ambiant sous pression modulable dans les voies aériennes supérieures du patient afin d’éviter ou de limiter leur obstruction pendant le sommeil.

Le dispositif comprend plusieurs éléments.

• Un générateur de pression muni d’une turbine qui propulse l’air et d’un dispositif d’observance. Il s’agit d’un compteur qui indique le nombre d’heures d’utilisation, possiblement rattaché à un dispositif de télésurveillance. On distingue les générateurs de PPC :

→ à mode constant : la pression délivrée est fixe, déterminée individuellement d’après les examens du sommeil ;

→ autopilotés : la pression s’adapte automatiquement à la respiration de la personne pour délivrer une pression minimale efficace lors du sommeil ;

→ à confort expiratoire ou à deux niveaux de pression : la pression diminue lors de l’expiration pour davantage de confort.

• Une tubulure de raccord entre l’appareil et le masque.

• Un masque en plastique de série ou moulé d’après le visage du patient, notamment chez les enfants, dont le pourtour bordé d’un coussinet assure l’étanchéité. La bonne tenue du masque est assurée par un harnais de fixation autour de la tête.

On distingue différents masques :

→ narinaires : les embouts sont placés dans les narines ;

→ nasaux : ils recouvrent le nez et la lèvre supérieure ;

→ faciaux : ils couvrent le nez et la bouche, voire l’ensemble du visage.

• Un système d’humidification/réchauffement de l’air ambiant si le patient se plaint de sécheresse nasale ou buccale ou de rhinite chronique.

Idéalement, le port est recommandé tout au long du sommeil, y compris durant les éventuelles siestes et pendant au moins quatre heures par jour.

Il est fréquent que le patient ressente une sensation d’inconfort, d’étouffement, d’intolérance à la pression, des fuites d’air responsables d’une irritation oculaire et/ou cutanée, qui nécessitent un ajustement du matériel ou du niveau de pression.

La délivrance du dispositif et le suivi sont assurés par des prestataires de soins à domicile formés, directement sollicités par le patient ou par un professionnel de santé qui le suit. Le pharmacien peut être impliqué dans le cadre d’un contrat de sous-traitance.

• Soumise à indication. La prise en charge du dispositif et des prestations associées (appareil en location, tubulures et masques, livraison à domicile, maintenance, éducation du patient, gestion administrative, suivi et coordination du traitement avec le médecin…) est assurée pour les patients présentant une somnolence diurne et au moins trois des symptômes suivants : ronflements, céphalées matinales, vigilance réduite, troubles de la libido, HTA, nycturie, associés soit à un IAH supérieur ou égal à 30, soit à un IAH inférieur à 30 avec au moins dix micro-réveils par heure de sommeil.

• Elle est assurée, après entente préalable, durant cinq mois, puis par périodes d’un an, sur la base d’un forfait hebdomadaire fixé à 21 €, décrit dans la liste des produits et prestations au Titre I, chapitre 1, section : Dispositifs médicaux pour traitement de l’insuffisance respiratoire et prestations associées, paragraphe 4 : Dispositif médical à pression positive continue pour le traitement de l’apnée du sommeil et prestations associées.

• Le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation d’une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit et de son efficacité clinique.

Orthèses d’avancée mandibulaire (OAM)

Ces orthèses amovibles portées lors du sommeil maintiennent la mâchoire inférieure et la langue en position avancée de façon à augmenter le calibre des voies ariennes supérieures au fond de la gorge.

Il s’agit d’orthèses de série ou sur mesure en matériaux souples ou rigides. Elles se placent sur les mâchoires pendant le sommeil. Elles sont soit monobloc, soit bi-bloc avec une gouttière pour la mâchoire supérieure et une autre pour la mandibule (mâchoire inférieure), liées par un système.

Elle se fait par collaboration entre des médecins spécialistes du sommeil et de la cavité buccale (dentistes, orthodontistes formés). Le suivi est assuré tous les six mois environ par les deux spécialistes.

Nombre de dents insuffisant ou troubles du parodonte (saignements gingivaux…).

Il s’agit d’hypersalivation ou sécheresse buccale, de douleurs des mâchoires, de saignement des gencives ou de déplacements dentaires.

• Sur entente préalable et pour la seule indication du SAHOS sévère : IAH > 30/h ou 5/h ≤ IAH ≤ 30/h associé à une somnolence diurne sévère, en deuxième intention après refus ou intolérance d’un traitement par pression positive continue.

• Tarif LPP : de 250 € à 339 € uniquement, sans prix limite de vente pour les six produits sur mesure inscrits à la LPP, titre II : Orthèses et prothèses externes, chapitre 4, section 6 : Orthèses d’avancée mandibulaire. Une part reste à la charge de l’assuré.

• Renouvellement possible tous les deux ans, à condition que soit démontrés l’efficacité (amélioration de la somnolence et diminution de l’IAH) et le respect du suivi tous les six mois.

À noter : l’orthèse auto-adaptable thermoformable n’est pas prise en charge mais elle peut être prescrite par un médecin ou conseillée à l’officine. Les prix varient selon les modèles de 20 € à 100 € en moyenne. L’orthèse Oniris est validée en France par une étude clinique. Son prix de vente conseillé est de 69 €. Pour en savoir plus : www.oniris-ronflement.fr.

Chirurgie

Outre chez l’enfant, où l’adénotonsillectomie (voir Dico+) est un traitement fréquent du SAHOS, le recours à la chirurgie chez l’adulte est plus limité.

Les interventions visent à réduire ou reconstruire les parties molles de l’arrière-gorge ou les os de la mâchoire dans le but de dégager les voies aériennes.

Opérations légères

Des gestes simples peuvent être recommandés, éventuellement associés aux dispositifs médicaux, en cas de particularités anatomiques :

• l’uvulo-palato-pharyngoplastie consiste à effectuer une ablation des amygdales, une résection de la luette et d’une partie du tissu mou au fond de la gorge ;

• la chirurgie nasale permet de redresser un septum dévié ou d’ôter des polypes nasaux.

Ostéotomie d’avancement des mandibules

C’est une opération plus complexe réservée, sur critères anatomiques, à quelques patients sévères bien sélectionnés (impact anatomique et psychologique). Elle consiste à sectionner la mâchoire afin de l’avancer, la mise en place étant assurée par des plaques de titane.

Voie de recherche

La stimulation électrique nocturne du nerf hypoglosse (nerf moteur de la langue) grâce à une pile implantée en sous-cutanée en haut de la poitrine est autorisée aux États-Unis et testée en France.

Conseils aux patients

Observance

Conseils généraux

• Inciter à une utilisation régulière du traitement qui conditionne son efficacité, l’idéal étant de recourir aux dispositifs toute la durée du sommeil. La « téléobservance » comme condition du remboursement de la PPC a été suspendue (voir encadré page 36) mais reste une solution de suivi pour établir un contrat avec le malade et l’encourager par des résultats positifs.

• Rappeler que toute difficulté de tolérance (sensation d’étouffement, masque inadapté, irritation…) est un frein qui doit être levé en le signalant au prestataire ou au médecin afin d’adapter le matériel.

Avec une PPC

Poser la machine près du lit sur la table de nuit dégagée. Il est possible de s’habituer progressivement au matériel par une utilisation dans la journée. En cas de sensation d’inconfort, en avertir immédiatement le prestataire de santé. Laver et sécher soigneusement la peau du visage avant la mise en place.

Nettoyer l’appareil régulièrement avec un chiffon humide (pas d’alcool, ni d’eau de Javel…). Un lavage à l’eau tiède savonneuse suivi d’un rinçage à l’eau claire est recommandé chaque semaine pour les tubulures, chaque jour pour le masque, à sécher avec un linge propre, et chaque mois pour le harnais.

Demander un certificat de douane au prestataire en cas de départ à l’étranger et se munir d’un adaptateur secteur pour la prise au besoin.

Avec une OMA

Se brosser soigneusement les dents avant l’insertion, passer l’orthèse sous l’eau tiède afin de faciliter son installation. Au début, s’aider d’un miroir. Favoriser la mise en place en appuyant fermement sur les gouttières et non avec les dents, au risque de détériorer le matériau.

Nettoyer l’orthèse avant et après le port en la brossant avec une brosse à dents, et éventuellement un peu de savon liquide, rincer abondamment à l’eau claire. Une à deux fois par semaine, désinfecter l’orthèse avec un produit adapté (comprimé antibactérien employé pour les appareils orthodontiques) et/ou un bac à ultrasons fourni par le fabricant. Conserver l’orthèse à distance d’une source de chaleur. Ne pas utiliser d’eau de Javel.

Chirurgie

Rappeler au patient d’informer le chirurgien si une intervention est prévue, le syndrome d’apnée du sommeil étant un facteur de risque connu en cas d’anesthésie générale.

Vie quotidienne

Conseils hygiéno-diététiques

• En cas de surpoids, rappeler au patient les règles d’une alimentation équilibrée, avec trois vrais repas quotidiens sans grignotage, en limitant les aliments sucrés et gras. L’objectif est une perte de poids, même modérée, en tout cas une stabilisation. Orienter au besoin la personne vers un diététicien pour une prise en charge individuelle.

• Pour tous les patients, conseiller de faire un repas du soir léger, au moins deux heures avant le coucher.

Elle est bénéfique à la fois pour perdre du poids et pour améliorer la qualité du sommeil. Éviter néanmoins de pratiquer une activité physique ou sportive dans les trois heures qui précèdent le coucher.

• Limiter le tabac : l’irritation de la gorge et des bronches et la toux nocturne détériorent la qualité du sommeil.

• Attention avec l’alcool : il relâche excessivement les muscles des voies aériennes supérieures, augmente les ronflements et agit également comme un dépresseur central de la respiration.

Sommeil

Éviter les somnifères, en particulier les benzodiazépines, qui dépriment le centre de la respiration, même si le sommeil est ressenti comme de mauvaise qualité.

• Pour éviter de dormir sur le dos, essayer de placer des oreillers le long du corps pour éviter le basculement ou incliner légèrement le matelas en dévers du côté où l’on dort.

• Adopter un oreiller ferme, par exemple à mémoire de forme, qui soutient plus efficacement la nuque. Certains oreillers présentent des évidements latéraux pour positionner sans gêne le masque de PPC.

Conduite automobile

Rappeler aux patients les risques accrus d’accidents de la route liés à la somnolence au volant. Conseiller aux patients sévères de ne pas conduire plus d’une heure sans arrêt. Un arrêté ministériel interdit par ailleurs la conduite en cas de syndrome d’apnée du sommeil sévère non traité mais le médecin n’est pas tenu de tenir cette information à disposition.

Avec l’aimable relecture de Gérard Vincent, docteur en chirurgie dentaire, attaché à l’hôpital Bretonneau à Paris et membre de la Société américaine dentaire du sommeil.

(1) Évaluation clinique et économique des dispositifs médicaux et prestations associées pour prise en charge du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS).

Volet 2 : Évaluation économique et analyse des bases de données, Haute autorité de santé, juillet 2014.

Le cycle du sommeil

Le sommeil lent se compose de cinq phases.

Phase I : endormissement.

Phase II : sommeil léger.

Phase III : sommeil profond.

Phase IV : sommeil très profond.

Phase de sommeil paradoxal ou REM (Rapid Eye Movement) : cerveau plus actif, hausse du rythme cardiaque, mouvements oculaires, relâchement musculaire (période où surviennent les rêves).

Une nuit normale se compose de trois à cinq cycles complets.

Que se passe-t-il en cas de micro-réveil dû à une apnée ou hypopnée ?

Le cycle de sommeil lent est interrompu et recommence sans cesse en début de phase I. Le patient ne fait pas de cycle complet de sommeil, est en déficit de sommeil profond, le sommeil n’est pas réparateur.

L’avis du spécialiste
“Certains signes doivent inciter à s’enquérir du ronflement et du sommeil”

Gérard Vincent

docteur en chirurgie dentaire, attaché à l’hôpital Bretonneau à Paris et membre de la Société américaine dentaire du sommeil, spécialiste des ronflements et des troubles du sommeil, auteur du livre En finir avec les ronflements (Éditions Eyrolles, 2015).

« Certains signes ou pathologies doivent faire s’interroger l’officinal quant à un risque de syndrome d’apnée du sommeil : un patient fatigué, en surpoids, une femme enceinte qui se plaint de mal dormir, une attention particulière pour un produit contre le ronflement, des reflux gastro-œsophagiens, une ordonnance pour des troubles du rythme, une hypertension, un diabète de type 2, des antécédents cardio-vasculaires… Il peut alors simplement demander si le patient ronfle et s’il considère son sommeil de mauvaise qualité. Si c’est le cas, sans raison apparente comme une obstruction nasale, l’essai d’une orthèse d’avancée mandibulaire auto-adaptable est un outil supplémentaire de dépistage : si le patient est amélioré dans son ronflement et qu’il se sent moins fatigué, il faut l’encourager à consulter car c’est un signe d’apnée du sommeil. En aidant au dépistage des apnées, l’officinal prend toute sa place dans la mécanique pluridisciplinaire de ce syndrome. »

L’orthèse d’avancée mandibulaire

Pas de déremboursement « sanction » en cas d’inobservance

Le Conseil d’État a annulé en février 2014 les arrêtés du 9 janvier et du 22 octobre 2013 qui conditionnaient la prise en charge des dispositifs pour pression positive continue (PPC) à l’observance des patients.

→ Que disaient les arrêtés ? La ministre de la Santé et le ministre délégué chargé du Budget posaient comme condition à la prise en charge des dispositifs leur utilisation au moins trois heures par nuit et vingt jours par mois, objectivés par un système de télésurveillance transmettant les données au médecin et à l’Assurance maladie. Ce « remboursement conditionnel » devait concerner l’ensemble des patients, soit environ 500 000 personnes, d’ici à 2016.

→ Qu’a dit le Conseil d’État ? Saisi par les associations de patients, l’instance a estimé que les ministres n’ont pas légalement la compétence de subordonner par voie d’arrêté le remboursement du dispositif PPC à une condition d’utilisation effective par le patient. En effet, l’article L. 161-37 du code de la Sécurité sociale, qui prévoit les conditions de subordination de la prise en charge des dispositifs médicaux, ne fait pas mention de l’observance par le patient.

→ Qu’en est-il aujourd’hui ? Même si les discussions continuent entre prestataires, autorités sanitaires et associations de patients, le traitement continue d’être remboursé sans conditions dans les limites de l’indication et sous entente préalable. Par contre, le renouvellement de l’entente préalable après cinq mois de PPC reste subordonné à l’observance du patient, sans que soit décrite la manière dont les données d’observance sont recueillies par le médecin.

À RETENIR

SUR LA MALADIE

→ Le syndrome d’apnée du sommeil (SAS) correspond à des épisodes anormalement fréquents, au moins cinq par heure, d’apnées ou hypopnées durant le sommeil associés à des signes cliniques.

→ Une apnée est un blocage total du flux d’air entrant vers les poumons par les voies aériennes supérieures. Lorsqu’il est partiel (diminution de plus de la moitié du débit), on parle d’hypopnée.

→ Ces épisodes sont le plus souvent dus à l’obstruction temporaire des voies aériennes supérieures, notamment favorisée par l’obésité.

→ Ils induisent un diminution de l’oxygène sanguin et des micro-réveils fréquents qui dégradent la qualité du sommeil, provoquent une somnolence diurne, des troubles psychosociaux, voire à la longue des complications cardio-vasculaires et métaboliques.

→ Dans 90 % des cas, le SAS est d’origine périphérique. Ce syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) résulte d’un mécanisme obstructif sur les voies aériennes supérieures.

→ Les premiers signes cliniques sont souvent perçus par l’entourage : ronflement important, pauses respiratoires, sommeil agité.

SUR LE TRAITEMENT

→ Les règles hygiéno-diététiques sont la base de la prise en charge.

→ Selon le degré de sévérité, un dispositif de pression positive continue (PPC) ou une orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) peut être prescrit pour dégager les voies aériennes durant le sommeil.

→ La chirurgie n’est pas fréquemment indiquée, sauf chez les enfants, où une ablation des amygdales et des végétations adénoïdes est le traitement le plus fréquent.

SUR LE PATIENT

→ Utiliser les dispositifs médicaux le plus longtemps possible, idéalement durant tout le sommeil pour une efficacité optimale.

→ Si besoin, perdre du poids afin de limiter l’obstruction des voies aériennes.

→ Éviter la position couchée sur le dos qui favorise la survenue d’apnées.

→ Éviter l’alcool et les médicaments sédatifs/hypnotiques qui aggravent la situation.

→ En attendant l’efficacité optimale du traitement, faire preuve de grande prudence en cas de conduite automobile, la somnolence diurne étant associée à un taux important d’accidents.

→ Signaler au médecin ou au prestataire de santé tout inconfort avec les dispositifs prescrits pour trouver rapidement une solution qui améliore la tolérance.

Dico+

→ Ventilation : c’est l’inspiration et l’expiration qui permettent le transport de l’air dans le système ventilatoire (voies aériennes et muscles respiratoires), le passage du dioxyde de carbone (CO₂) du sang vers les poumons et de l’oxygène (O₂) des poumons vers le sang. La fonction respiratoire comporte trois étapes : ventilation, circulation et respiration cellulaire.

Dico+

→ Micro-réveil : réveil bref dont la personne ne se souvient pas.

Info+

→ Ronflement et apnée : plus de 90 % des personnes atteintes d’apnée du sommeil ronflent, mais seuls 10 % des ronfleurs ont un syndrome d’apnée du sommeil.

Dico+

→ Narcolepsie : trouble du sommeil caractérisé par des accès de sommeil diurnes, de brusques relâchements du tonus musculaire sans perte de conscience (cataplexie), parfois associés à des hallucinations et des paralysies.

Info+

→ L’oxygénothérapie n’a pas d’efficacité dans la prise ne charge du SAS mais elle est recommandée en cas d’hypoxémie associée non corrigée sous pression positive continue.

Info+

→ Le SAS touche environ 2 % des enfants de 2 à 6 ans, associé le plus souvent à des amygdales et végétations de grande taille, ainsi qu’à des troubles de croissance des maxillaires. La somnolence diurne est rare, les symptômes étant plutôt irritabilité et hyperactivité. Les recommandations de prise en charge sont en première intention une adénotonsillectomie (voir Dico+ p. 35), suivie si nécessaire d’un traitement orthodontique avec une utilisation éventuelle de la PPC durant le traitement et, en cas d’échec ou de contre-indications, l’emploi de la PPC à long terme (notamment obésité). Environ 1 000 enfants de moins de 18 ans étaient traités par PC en 2012.

Info+

→ 837 000 patients environ sont traités pour apnée du sommeil en France. Environ 7 000 bénéficient d’un traitement par orthèse d’avancée mandibulaire sur mesure et environ 30 000 d’orthèses auto-adaptables.

→ Une brochure destinée au grand public réalisée par le Cespharm et la Fédération française de cardiologie reprend les grandes lignes du syndrome et propose le test de somnolence d’Epworth pour dépister les patients à risque. Disponible sur www.cespharm.fr

Dico+

→ Adénotonsillectomie : ablation des amygdales et des végétations adénoïdes.

Info+

→ Aucun médicament n’a pour l’instant sa place dans les recommandations, bien que certains antidépresseurs, antioxydants… soient testés dans cette indication.

En savoir+

→ www.reseau-morphee.fr

Ce réseau de santé consacré à la prise en charge des troubles chroniques du sommeil propose une rubrique et une brochure dédiées au syndrome d’apnée du sommeil. Des questionnaires en ligne permettent de plus un premier dépistage, notamment de la somnolence diurne.

→ www.has-sante.fr Recommandations de la HAS 2014. À voir également les rapports d’évaluation clinique et économique des dispositifs médicaux et prestations associés pour prise en charge du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS).

→ www.apneedusommeil.net Site spécialisé géré par la Fédération française des associations et amicales de malades insuffisants ou handicapés respiratoires (www.ffaair.org).