L’incontinence urinaire

« Y a-t-il des solutions pour traiter l’incontinence ? »

L’incontinence urinaire est un trouble fonctionnel qui peut rapidement altérer la vie des patients. Elle est souvent vécue comme honteuse et dégradante. Au comptoir, il est important de briser le tabou pour permettre aux personnes de parler librement de ce symptôme et de ses conséquences. Transmettre une information claire sur les causes possibles et les options thérapeutiques disponibles leur permet d’envisager une prise en charge. Les patients sous traitement ont également besoin d’un accompagnement adapté.

Rappels sur la physiologie excrétrice

Le stockage des urines dans la vessie et la vidange vésicale sont régulés par le système nerveux autonome. Une stimulation parasympathique assure la contraction de la vessie et le relâchement du col vésical, permettant l’évacuation de l’urine vers l’urètre et la miction. Inversement, une stimulation sympathique augmente la pression du sphincter lisse (par stimulation des récepteurs α-adrénergiques) et assure le relâchement de la vessie (par stimulation de récepteurs ß-adrénergiques), ce qui permet le stockage de l’urine dans la vessie.

Un premier besoin d’uriner est ressenti lorsque la vessie contient 100 à 300 ml, mais elle peut continuer à se remplir grâce au contrôle volontaire du sphincter strié qui fait office de « verrou de sécurité ». Habituellement, le besoin devient pressant quand la vessie a stocké 400 ml d’urine.

La différence entre la pression sphinctérienne associée à celle de l’urètre et celle de la vessie assure donc la continence, pendant le stockage des urines. Lorsque les forces de retenue deviennent inférieures à la pression vésicale, une incontinence se manifeste.

Facteurs de risque ou aggravants une incontinence

Parmi les principales étiologies, on trouve des causes diverses.

Gynéco-obstétricales : lésions périnéales liées aux accouchements, grossesse, ménopause (provoquant un changement structurel des muscles périnéaux du fait de la carence en œstrogènes).

Neurologiques : accident vasculaire cérébral, maladies de Parkinson et d’Alzheimer, sclérose en plaques, lésions médullaires, spina-bifida, polynévrite diabétique, etc.

Liées au mode de vie : activités professionnelles nécessitant une station debout prolongée ou le port de charges lourdes, consommation de boissons stimulant le détrusor (muscle lisse de la vessie) telles que le café, le thé ou l’alcool.

Tumorales : tumeurs vésicales, adénome et cancer de la prostate, suites de chirurgie prostatique.

D’autres facteurs sont également impliqués comme les infections urinaires, la constipation, l’obésité, la toux, le tabagisme, les entraves à la mobilité rendant difficile l’accès aux toilettes ou le déshabillage, la perte des repères liée à une mise en institution.

Les différents types d’incontinence

L’incontinence à l’effort

Représentant de 30 à 50 % des cas selon les études, c’est une incontinence plutôt diurne avec des fuites urinaires de faible quantité en général, non précédées d’un besoin d’uriner. Une augmentation de la pression abdominale à la suite d’un effort (toux, éternuement, rires, saut, port de charges, course à pied, etc.) déclenche une fuite involontaire d’urine, non contrôlée par les sphincters. Ce type d’incontinence touche plus volontiers les femmes et est consécutive à une altération du plancher pelvien (multiparité, accouchements difficiles par voie basse, par exemple). Elle résulte généralement d’une hypermobilité urétraleet est plus rarement liée à une insuffisance sphinctérienne.

Chez l’homme, elle est plus rare, mais peut s’observer à la suite d’interventions chirurgicales prostatiques.

L’incontinence par hyperactivité vésicale

Egalement appelée incontinence avec urgenturie, elle se traduit par une impériosité (besoin urgent d’uriner) et une pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions), liée à un trouble du remplissage vésical. Elle est, dans la majorité des cas, idiopathique, mais peut être due à une cystite ou à une tumeur vésicale et peut s’observer en cas de lésion médullaire. Elle constitue environ 20 % des cas d’incontinence et sa prévalence augmente avec l’âge (près d’une personne âgée de plus de 75 ans sur trois souffre d’hyperactivité vésicale).

L’incontinence mixte

Représentant environ 30 à 40 % des incontinences urinaires, elle associe des fuites dans des circonstances d’effort ou de mouvement et des fuites lors du remplissage vésicale (urgenturie). Elle est fréquente chez le sujet âgé.

Les fausses incontinences

L’incontinence par regorgement

Elle est consécutive à une rétention urinaire liée à un trouble de la vidange vésicale. Celui-ci peut être du à un défaut de contractilité de la vessie (liée à l’âge ou à une atteinte neurologique chez les patients blessés médullaires ou souffrant de sclérose en plaques, par exemple) ou à un obstacle urétral (adénome de la prostate ou fécalome), empêchant la vidange complète de la vessie lors des mictions. Cette incontinence correspond à une évacuation du « trop-plein » vésical. Elle est prise en charge par auto ou hétérosondage urinaire visant à vidanger correctement la vessie. 

L’incontinence iatrogène

Certains médicaments peuvent être responsables d’une incontinence ou l’aggraver. Une réévaluation des traitements est alors à encourager en cas de survenue de symptômes. Par exemple :

– les anticholinestérasiques et les ß-bloquants qui contractent le détrusor ;

– les α-bloquants qui relâchent le sphincter lisse ;

– les diurétiques qui potentialisent l’hyperactivité vésicale ;

– les benzodiazépines et des myorelaxants qui peuvent provoquer une hypotonie sphinctérienne ;

– les morphiniques et des médicaments aux propriétés anticholinergiques (antidépresseurs tricycliques, certains neuroleptiques et antihistaminiques notamment) qui favorisent les rétentions d’urine et les incontinences par regorgement.

Complications de l’incontinence

Certaines plaintes doivent faire rechercher une incontinence afin d’orienter vers une prise en charge adaptée. Ainsi, l’incontinence peut altérer la flore vaginale et se compliquer de troubles trophiques cutanéomuqueux et d’escarres (notamment au niveau sacré), en particulier chez les personnes âgées ou alitées.

Diagnostic

L’interrogatoire du patient complété par la tenue d’un calendrier mictionnel (qui consiste à noter l’heure et le volume de chaque miction si possible sur 3 jours et 3 nuits consécutifs) vise à déterminer le type d’incontinence dont il souffre. Il évalue aussi son retentissement sur la qualité de vie.

Chez la femme, un examen urogynécologique permet de rechercher un prolapsus génito-urinaire et de mettre en évidence une incontinence d’effort (en demandant à la patiente, installée en position gynécologique et vessie pleine, de tousser, au cours d’un toucher vaginal). La manœuvre de Bonney (consistant à soutenir manuellement l’urètre au travers de la paroi vaginale), permet de voir si la limitation de la mobilité urétrale arrête les fuites. C’est un facteur prédictif de réussite de pose de bandelette urétrale. Chez l’homme, l’examen clinique consiste en un toucher rectal afin d’apprécier le volume et la consistance de la prostate.

L’échographie vésicale recherche une éventuelle tumeur ou des calculs vésicaux. Une cystoscopie (examen consistant à introduire par le méat urinaire jusqu’à la vessie, un endoscope souple muni d’un système optique) est également indiquée en cas de suspicion de tumeur vésicale. Le débitmètre et la mesure du résidu postmictionnel permettent d’évaluer la capacité de vidange vésicale.

Traitements

Rééducation périnéale

La rééducation des muscles pelviens constitue le traitement de premier choix des incontinences d’effort. Elle est également recommandée dans les incontinences mixtes. Elle trouve aussi sa place dans le traitement des incontinences par urgence mictionnelle en complément d’un traitement médicamenteux (voir p. X).

Médicaments

Les anticholinergiques urinaires

Le chlorure de trospium (Ceris), la fésotérodine (Toviaz), l’oxybutynine (Ditropan), la solifénacine (Vésicare) et la toltérodine (Détrusitol) exercent un effet antagoniste sur les récepteurs à l’acétylcholine et relâchent le détrusor. Ils sont indiqués dans le traitement de l’incontinence par urgence mictionnelle ou d’incontinence mixte mais ne sont pas recommandés en cas d’incontinence d’effort. Il est utile de préciser aux patients que leur efficacité optimale ne s’observe qu’après 5 à 8 semaines de traitement.

Ces médicaments peuvent être responsables d’effets indésirables susceptibles d’altérer l’adhésion thérapeutique : effets atropiniques (sécheresse buccale, constipation, risque de rétention urinaire, troubles visuels avec mydriase, troubles mnésiques, confusion) et d’allongement de l’espace QT à l’électrocardiogramme (notamment avec le chlorure de trospium et la toltérodine). Le chlorure de trospium ne passe pas la barrière hématoencéphalique et présente moins d’effets neuropsychiques. Les anticholinergiques doivent être utilisés avec prudence chez le sujet âgé.

Le flavoxate

Le flavoxate (Urispas) est indiqué dans l’instabilité vésicale chez la femme, mais ne l’est pas dans l’incontinence d’effort. C’est un antispasmodique sans effet anticholinergique. Son efficacité est moins documentée que celle des anticholinergiques, mais son utilisation peut être intéressante chez les patients atteints de maladie de type Alzheimer.

Le mirabégron

Le mirabégron (Betmiga) est indiqué pour soulager l’impériosité et la pollakiurie en cas d’instabilité vésicale. C’est un agoniste ß-adrénergique qui relâche la vessie, dont l’efficacité semble proche des anticholinergiques. Il peut provoquer des céphalées et de la tachycardie et est contre-indiqué en cas d’hypertension artérielle sévère. 

Les œstrogènes

Sans indication spécifique dans le traitement de l’incontinence, les crèmes et ovules à base d’œstrogènes (Gydrelle, Physiogine, Colpotrophine, Trophicrème, Trophigil, etc.) peuvent être prescrits pour traiter les troubles trophiques vulvovaginaux liés à la ménopause, renforcer les muscles du plancher pelvien et améliorer la pression urétrale.

Chirurgie

En fonction du type d’incontinence, différentes techniques chirurgicales sont proposées en cas d’échec des autres traitements.

La pose de bandelette sous-urétrale est proposée en cas d’incontinence d’effort par hypermobilité urétrale chez la femme ou chez l’homme. Elle consiste à positionner sous l’urètre une bandelette en polypropylène visant à corriger le défaut de soutien de celui-ci.

L’injection péri-urétrale d’agents de comblements est utilisée chez la femme dans l’incontinence d’effort sévère liée à une insuffisance sphinctérienne. L’injection dans la paroi urétrale d’agents comblants non résorbables vise à comprimer les parois de l’urètre en ajoutant du volume au tissu. Elle permet un meilleur contrôle de l’urine en cas d’effort.

La pose de ballonnets latéro-urétraux est proposée dans l’incontinence d’effort par insuffisance sphinctérienne. Elle consiste à implanter des ballonnets de part et d’autre de l’urètre, sous le col vésical, pour le comprimer. Leur volume peut être ajusté par le médecin en consultation en fonction des symptômes.

L’implantation d’un sphincter artificiel, la neuromodulation des racines sacrées (qui contrôlent le sphincter strié de la vessie), l’injection de toxine botulique et l’agrandissement vésical (en utilisant une partie de l’iléon) constitue des solutions de deuxième intention.

« Je souhaiterais des protections urinaires mais je ne sais pas quoi choisir »

Les protections urinaires sont utilisées en traitement palliatif chez des personnes souffrant d’incontinence urinaire. Selon les urologues, elles ne devraient représenter qu’une solution transitoire en attendant la mise en place d’un traitement. Cependant, certaines situations cliniques (états grabataires, handicaps, etc.) imposent leur utilisation de façon définitive.

La plupart restent actuellement jetables mais la tendance écoresponsable fait émerger de nouveaux produits réutilisables.

Les caractéristiques

Le statut

Ce sont des dispositifs médicaux de classe I absorbants marqués CE mais non-inscrits à la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). La TVA est de 20 %.

Les différentes gammes

Plusieurs gammes de protections urinaires sont commercialisées en officine (gammes Confiance d’Hartman, Tena d’Essity, iD d’Ontex, Semesa de Marque verte, Alvita d’Alliance Healthcare, etc.).  

Elles sont déclinées en différents produits (protection anatomique, culotte absorbante, change complet ou alèse) afin de répondre aux besoins des patients. Leur prix varie en fonction de la qualité. Cette dernière est évaluée à partir de la performance (capacité et rapidité d’absorption, aptitude à garder la peau sèche), du confort (respirabilité, efficacité du système antiodeurs) et de la praticité (positionnement et enfilage facile).

La performance est le plus souvent symbolisée par un nombre de gouttes, mais elle peut être exprimée dans certaines gammes en dénominations particulières « mini », « extra », « maxi », « super » ou codes couleur, ce qui rend la comparaison entre marques difficile.

Une structure commune

Les protections urinaires sont élaborées sur un même modèle composé de quatre couches distinctes dont la composition varie selon la qualité du produit et son usage :

– le voile de surface, en textile non-tissé (fibres de polypropylène), est perméable et hydrophobe. Il est lisse et respirant ;

– le voile d’acquisition à faible pouvoir d’absorption permet d’accélérer le passage de l’urine vers la couche absorbante ;

– la couche absorbante composée de pulpe de cellulose de bois défibrée mélangée à des grains de matières superabsorbantes, le plus souvent du polyacrylate de sodium (SAP). Ce dernier retient 20 fois son poids en urine et se transforme en gel. La qualité de l’absorption de la protection urinaire dépend du type d’absorbant présent dans cette couche, ainsi que de sa quantité ;

– l’enveloppe extérieure en polyéthylène ou polypropylène est imperméable et résistante. Elle contient le plus souvent du textile non-tissé pour permettre le passage de l’air et éviter la macération.

Les alèses permettent de protéger la literie ou le coussin la nuit ou lors d’une toilette. Leur structure est composée de trois couches distinctes :

– un voile de surface en non-tissé qui assure une diffusion rapide des liquides vers la couche absorbante ;

– une couche absorbante en pulpe de cellulose défibrée associée à une matière superabsorbante ;

– une enveloppe extérieure en polyéthylène imperméable.

Certains produits se distinguent par la présence d’éléments supplémentaires destinés à rendre la protection plus efficace et son port plus confortable :

– composition et l’épaisseur du coussin absorbant (par exemple : « triple coussin absorbant » de Hartmann) ;

– élastiques ou barrières antifuites, ou encore adhésifs en « ailette » sur les côtés de la protection ;

– imprégnation du voile de surface par de l’Aloe vera ou imprégné de camomille pour améliorer le confort ;

– capteurs « antiodeurs » qui neutralisent l’odeur d’ammoniac de l’urine ;

– indicateurs de miction (changement de couleur ou effacement sous l’effet du pH urinaire).

Slips de fixation

Pour les protections dont les dimensions ne permettent pas d’être portées dans un sous-vêtement classique, un slip de fixation est utilisé. Lavables, aérés et élastiques, composés d’un mélange de polyester ou de polyamide, d’élasthanne et de nylon, ces dispositifs garantissent un bon confort, notamment au niveau des plis inguinaux. Ils existent en différents formats selon le tour de taille ou de hanches (MoliPants Soft Hartmann, Tena Fix Premium, etc.).

Les protections urinaires réutilisables

Elles se déclinent sous forme de protections anatomiques, slips ou boxers pour homme (Tena, par exemple), culottes pour femme (Tena Silhouette, Saforelle Culotte fuite urinaire, etc.) ou couches-culottes, mais l’offre est pour l’instant restreinte en pharmacie. La partie absorbante est en tissu éponge ou polyester et la couche extérieure est imperméable. Elles sont recommandées dans les incontinences légères à modérées. Elles représentent une alternative écologique et économique intéressante.

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Choisir le produit adapté

Le choix de la protection se fait selon plusieurs critères.

– le niveau d’incontinence : légère, modérée ou sévère. Il est évalué en fonction du volume d’urines émis en 4 heures. Pour la plupart des produits, la capacité d’absorption est symbolisée par un nombre de gouttes ;

– le degré de mobilité et d’autonomie pour le change du patient ;

– le tour de taille ;

– le sexe masculin ou féminin ;

– le moment de survenue : jour et/ou nuit ;

Conservation

Les protections urinaires se conservent dans un endroit sec et à l’abri de la chaleur.

Lorsqu’elles sont à usage unique, elles sont jetées dans une poubelle classique.

Réutilisables, les protections sont lavées à la main ou en machine (se conformer aux recommandations du fabriquant).

Mode d’emploi

La pose doit être précédée d’une toilette génitale à l’aide d’un savon à pH physiologique (pH = 5,5), d’une lotion nettoyante non irritante ou de lingettes (par exemple, Tena Proskin). Bien sécher la peau et les muqueuses pour éviter la macération.

Ne pas superposer deux protections urinaires dans le but d’obtenir une meilleure absorption. Préférer un modèle avec un niveau d’absorption supérieur. Lorsque le niveau maximal de protection est atteint, l’utilisation d’une protection traversable en plus du modèle classique est alors possible.

Déplier et étirer la protection urinaire pour détendre les fibres absorbantes.

Après la pose, vérifier le positionnement des bordures élastiques pour éviter les irritations et strictions.

Les protections urinaires doivent être changées toutes les 4 à 6 heures en fonction de l’importance des fuites urinaires.

Les complications à prévenir

Certaines situations ou facteurs favorisent l’apparition de complications dermatologiques.

L’occlusion prolongée : il est important de ne pas garder une protection urinaire plus de 10 heures.

L’humidité et l’exposition directe de l’urine sur la peau : la qualité de la protection urinaire est importante, notamment celle des voiles de surface et d’absorption.

La modification du pH local : une acidité peut favoriser le développement d’une mycose.

Les frottements : le choix d’une protection urinaire avec une taille adaptée est important.

En cas de port inadapté ou prolongé, des complications dermatologiques sont possibles notamment chez la personne âgée : dermatite liée à l’incontinence (IAD) , infections bactériennes ou mycosiques par exemple. Des allergies de contact peuvent survenir notamment lorsque la peau a été badigeonnée de solution colorée (éosine, par exemple). La formation d’escarres est aussi possible.

Les études montrent une incidence plus importante d’infections urinaires, dues à la macération locale, en cas de port de protections urinaires.

Prise en charge des protections urinaires

Les protections urinaires ne sont pas prises en charge par l’Assurance maladie et peuvent représenter une part importante dans le budget mensuel (jusqu’à 300 € par mois).

Une aide à l’achat est cependant possible :

– l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) est accordée chez toutes les personnes vivant en France de plus de 60 ans et en perte d’autonomie qui en font la demande. Le montant de l’allocation est calculé en fonction des revenus, ainsi que la part de remboursement accordée par l’APA aux protections urinaires ;

– la prestation de compensation du handicap (PCH) est accordée aux patients éligibles de moins de 60 ans.

« Existe-t-il des étuis péniens pour les hommes allergiques au latex ? »

Intérêt de l’étui pénien

Constitué d’un manchon pénien extensible (de matériau variable selon les marques), se terminant par un cône connectable au raccord mâle (conique) d’une tubulure de poche de recueil d’urine, l’étui pénien est un dispositif permettant, chez l’homme, le drainage passif et non invasif des urines.

Par rapport aux absorbants, il présente l’avantage d’éviter la macération (et donc de diminuer le risque d’irritation et d’escarre) et permet de contrôler les odeurs et d’améliorer l’estime de soi du patient.

Lorsqu’il est bien utilisé (maîtrise de la technique de pose) et que son diamètre et sa longueur sont correctement adaptés au patient, il offre une bonne sécurité quant au risque de fuites urinaires. Le recours à un étui pénien diminue l’impact de l’incontinence durant les activités quotidiennes.

Son utilisation peut s’avérer difficile en cas de verge très rétractée (ce qui peut être le cas chez les patients âgés) ou enfouie.

Les différents types d’étuis péniens

Différents étuis péniens sont disponibles, caractérisés par leur matériau, leur système de maintien sur la verge, leur diamètre et leur longueur.

Matériau

Il existe des étuis péniens en latex (Conveen chez Coloplast, MoliFree chez Hartmann, Incare DM chez Hollister, par exemple) ou, en cas d’allergie au latex, en silicone (Conveen Optima chez Coloplast, Freedom Penilex chez Coloplast, Ultraflex chez BardCare, Urimed Vision chez B. Braun medical, etc.) ou en élastomère thermoplastique (Conveen Security).

Système de maintien

Les étuis péniens sont le plus souvent autoadhésifs, enduits sur leur surface interne d’un adhésif permettant la fixation à la verge et assurant l’étanchéité du dispositif.

Pour les patients intolérants à la masse adhésive, il existe des étuis péniens non adhésifs (Conveen 2 pièces chez Coloplast, MoliFree avec bandelettes adhésives chez Hartman) présentés avec un joint de fixation, qui sera placé à la base de la verge et sur lequel viendra adhérer l’extrémité de l’étui déroulé.

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Dimensions

Il existe différents diamètres d’étui pénien (de 20 à 40 mm), correspondant au diamètre de la verge. Afin de déterminer le modèle adapté, la circonférence de la verge doit être mesurée (à l’endroit le plus large du pénis) par le prescripteur ou par le patient grâce à des réglettes munies de demi-cercles, fournies par les laboratoires fabricants. Cette mesure est indispensable : un étui pénien de diamètre trop élevé expose au risque de fuite urinaire et un étui trop serré à celui de lésions et d’escarres de la verge. En cas de doute sur la mesure (patient dont le diamètre de la verge se situe entre deux demi-cercles sur la réglette), il faut choisir celui dont le diamètre du pénis se rapproche le plus.

Par ailleurs, il existe deux longueurs d’étui pénien (les étuis courts de 4,5 cm de longueur, et les longs de 8 cm de longueur). La version courte est indiquée en cas de rétraction de la verge. La réglette permet également de mesurer la longueur de la verge.

Les différents types de poches collectrices

Les poches collectrices d’urine sont destinées au recueil des urines à distance du méat urinaire.

Elles sont munies de valves antireflux (évitant l’urine de refluer avec les changements de position du patient) et sont vidangeables grâce à un robinet situé au bas de la poche.

Elles sont pourvues de deux paires d’œillets (une en haut et l’autre au bas de la poche) qui permettent leur fixation à la jambe du patient ou l’accroche à son lit.

Poches de jour (dites de jambe)

Les poches de jour (CareLine chez Convatec, Urimed Tribag chez B Braun Medical, Conveen chez Coloplast, etc.), dites de jambe ou ambulatoires, ont une capacité de recueil allant, selon les marques, de 250 ml (pour les incontinences légères) à 1,5 l (pour les incontinences sévères). Les contenances intermédiaires sont adaptées aux incontinences modérées.

Certaines poches sont stériles (Conveen Triform chez Coloplast, Incare stérile chez Hollister, par exemple) et utilisées pour recueillir les urines dans le cadre de la réalisation d’un examen cytobactériologique des urines.

La face des poches de jour qui est en contact avec la peau est généralement recouverte d’un voile non tissé doux, respectant l’épiderme et empêchant de transpirer. Le voile non tissé permet également d’éviter les éventuels bruits liés au froissage de la poche en plastique lors des mouvements.

Les poches de jour sont maintenues à la jambe du patient sous le pantalon, ou à la cuisse sous un bermuda, par un système de lanières d’attache en Velcro passées dans les œillets supérieurs et inférieurs de la poche, et/ou par un filet de maintien tubulaire en jersey. Lorsqu’ils sont sales, il est possible de laver les attaches jambières et les filets de maintien à la machine à + 60 °C. Ces éléments sont vendus séparément.

La longueur de leur tubulure, qui permet l’écoulement de l’urine depuis l’étui pénien jusqu’à la poche, varie de 30 à 90 cm. Si la tubulure est trop longue, elle peut être coupée avec une paire de ciseaux (et le joint de raccord déplacé) de façon à s’adapter à la longueur de jambe du patient et à ses vêtements.

Certains laboratoires commercialisent des systèmes de poches avec attaches intégrées, en voile non tissé pourvu de dispositif Velcro pour se fixer à la cuisse du patient et comportant sur leur face interne un patch adhésif qui renforce le maintien à la cuisse. Le dispositif intègre une poche de recueil de 250 ml, adaptée à une incontinence légère à modérée (Conveen Active chez Coloplast). La tubulure courte de la poche permet, en outre, un raccord discret à l’étui pénien, et le robinet de vidange de la poche est escamotable dans un repli du dispositif, ce qui le rend invisible sous un short. Ces systèmes constituent donc un appareillage pour la pratique sportive, par exemple.

Les poches de jambe se vident quand elles sont pleines aux deux tiers (pour éviter qu’elles ne deviennent trop lourdes), dans les toilettes grâce au robinet de vidange, sans qu’il y ait besoin de les déconnecter de l’étui.

Poches de nuit (dites de lit)

Les poches de nuit, dites de lit, ont une capacité de 2 litres (MoliFree nuit chez Hartman, Conveen 2 l chez Coloplast). Leur grande contenance permet au patient de ne pas avoir besoin de se lever la nuit pour vider la poche.

Les poches de nuit se fixent au lit grâce à un porte-poche ou à des crochets placés dans leurs œillets. Elles doivent être accrochées au lit à un niveau inférieur à celui de la vessie pour faciliter l’écoulement de l’urine et éviter les reflux. Elles ont, à cet effet, une tubulure plus longue (100 à 140 cm) que les poches de jour. Il existe des poches avec tubulure crénelée qui présente l’avantage d’éviter les coudages. Cela est particulièrement intéressant lorsque la tubulure est longue, comme dans le cas des poches de nuit.

Les poches de nuit peuvent également être placées à la hauteur du sol grâce à un porte-poche de sol (petit support en trépied sur lequel on place la poche). 

Protocole de pose d’un étui pénien

Un étui pénien se pose sur une peau propre (après avoir effectué une toilette à l’eau et au savon neutre) et soigneusement séchée. Eviter l’utilisation de savon gras qui altère l’adhérence de l’étui. Il convient de couper si nécessaire les poils pubiens (ne pas raser pour éviter les irritations), pour permettre une meilleure adhérence à la verge et aussi pour éviter un retrait douloureux.

L’étui est placé au bout du pénis (en veillant à laisser un espace de 1 à 2 cm entre l’extrémité du gland et le fond de l’étui), puis est déroulé jusqu’à la base du pénis. Sur certains modèles, une languette facilite l’application et se détache quand l’étui est complètement déplié.

Ensuite, l’étui pénien est raccordé à la poche de recueil d’urine.

Par mesure d’hygiène, il faut changer l’étui et la poche collectrice (de jour comme de nuit) quotidiennement. Un étui porté ne doit pas être réutilisé.

Pour retirer l’étui pénien, on commence par le déconnecter de sa poche d’urine, puis on l’enroule sur lui-même en partant de la base de la verge.

Après le retrait, étui et poche se jettent à la poubelle.

La mise en place d’un étui pénien doit être expliquée au patient par le prescripteur et sa bonne compréhension vérifiée par le pharmacien. Coloplast, notamment, propose des vidéos sur Internet à destination des patients sur le bon usage de ces dispositifs.

Prescription et délivrance

Etuis péniens, poches et attaches sont inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables et sont donc, sur prescription par un médecin, un infirmier libéral ou de service de soins infirmiers à domicile (Ssiad) ou un kinésithérapeute, pris en charge par l’Assurance maladie. Leur tarification ne peut pas faire l’objet d’un dépassement. La prescription doit être réalisée sur une ordonnance à part des médicaments. La substitution de marque est interdite. Lors de la première dispensation d’étuis péniens, seule la boîte de 15 unités peut être délivrée (pour permettre au patient de vérifier que le modèle convient bien).

« Je souhaite une crème lubrifiante compatible avec mon pessaire »

Qu’est-ce qu’un pessaire ?

Un pessaire est un dispositif médical destiné à être introduit dans le vagin pour soutenir les organes pelviens (vessie, rectum, utérus). Il peut être proposé en première intention aux patientes en cas de prolapsus génital ou en traitement conservateur de l’incontinence urinaire d’effort afin d’éviter les fuites urinaires.

Non invasif, avec peu d’effets indésirables, le pessaire est indiqué en complément d’une rééducation périnéale, en attendant une intervention chirurgicale ou à la place de la chirurgie (contre-indication ou refus de la patiente).

En fonction des besoins de la patiente, le pessaire peut être porté en continu ou de façon intermittente (activité physique, port de charges lourdes, par exemple).

Présentation

Les pessaires peuvent être en latex ou en silicone (plus durable dans le temps).

Il en existe de différentes formes (anneau, cube, donut ou pessaire dish) et de plusieurs tailles pour s’adapter au mieux à la morphologie de chaque patiente.

Le pessaire dish (MyLittlePessaire, Gyneas, etc.) est recommandé pour les fuites urinaires. Le renflement (bouton) du pessaire placé vers l’avant appuie sur l’urètre et permet de stabiliser la vessie. Les autres modèles sont réservés à la réduction d’un prolapsus.

Entretien

Un pessaire anneau peut être laissé en place plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Le rythme de nettoyage dépend des patientes et de leur capacité à manipuler seule le pessaire. Au minimum, un nettoyage tous les 4 à 6 mois est recommandé. Un pessaire cube doit, au contraire, être retiré et nettoyé tous les jours.

Un nettoyage à l’eau chaude et au savon doux suffit. Bien le rincer et le ranger dans une boîte hermétique s’il n’est pas immédiatement repositionné. Il n’est pas recommandé de faire bouillir le pessaire au risque de modifier la souplesse des matériaux, de le rendre moins confortable et de réduire sa durée de vie. En l’absence de modification d’aspect (fissuration, cassure), un pessaire en silicone peut être utilisé pendant 2 à 3 ans.

Suivi médical

Le suivi médical est à adapter en fonction de la fréquence d’utilisation et de nettoyage. En cas de port épisodique, un suivi annuel peut suffire, alors qu’en cas de port continu ou de retrait moins de 1 fois par semaine, un suivi tous les 4 à 6 mois est recommandé.

Ce suivi peut être assuré par le médecin traitant, un gynécologue, un urologue, un gériatre, un kinésithérapeute ou une sage-femme.

En cas de pertes vaginales anormales et de saignement vaginal, un avis médical est recommandé.

Inconvénients possibles

Le choix initial de la taille (une dizaine sont disponibles) et de la forme du pessaire est primordial pour une efficacité et une tolérance optimales. Un pessaire ne doit pas occasionner de douleur ni de gêne.

Les sécrétions vaginales deviennent parfois plus abondantes. Une consultation médicale est nécessaire si ces sécrétions deviennent odorantes ou provoquent des démangeaisons.

La mise en place et le retrait sont susceptibles de provoquer de petites érosions vaginales à l’origine de légers saignements. L’application d’œstrogènes par voie locale ou de lubrifiants à base d’eau ou d’acide hyaluronique peut améliorer la tolérance de la muqueuse au long cours. Les corps gras sont déconseillés en raison du risque de détérioration du latex.

Lors d’efforts de poussées, le pessaire peut descendre à l’orifice vaginal. Pour l’éviter, une prise en charge de la constipation est recommandée.

En cas d’expulsions fréquentes du dispositif, une taille supérieure est recommandée après avis médical.

Au quotidien

Toutes les activités physiques sont compatibles avec le port du pessaire, même la piscine.

Les périodes de menstruations ne sont pas une contre-indication au port du pessaire, particulièrement s’il s’agit d’un anneau. Si la patiente porte un pessaire cube ou donut, un nettoyage toutes les 4 à 6 heures, comme pour les cups menstruelles, est recommandé.

Mieux vaut retirer les pessaires avant d’avoir un rapport sexuel.

« Je croyais que ce n’était proposé qu’après un accouchement »

Le principe

Le périnée est un ensemble de muscles et de ligaments qui s’étend du pubis jusqu’au coccyx. Il forme une sorte de hamac qui soutient les organes pelviens, notamment les organes génitaux et le système urinaire (on parle de « plancher pelvien »).

Le périnée peut être endommagé après un accouchement ou une chirurgie, mais il peut aussi perdre en tonicité naturellement avec l’âge.

La rééducation périnéosphinctérienne, ou plus simplement rééducation périnéale, a pour but de renforcer et de tonifier les muscles du périnée pour que ceux-ci puissent exercer une contraction suffisamment forte sur l’urètre afin d’éviter, entre autres, les pertes d’urine.

Les personnes ciblées

La rééducation périnéale est indiquée en première intention dans l’incontinence urinaire d’effort.

Elle peut également être proposée dans la prise en charge des incontinences par urgenturie et les incontinences mixtes, en association avec une thérapie comportementale.

Chez l’homme, la rééducation périnéale est aussi une option de première ligne en cas d’incontinence à l’effort survenant après une chirurgie prostatique. Il s’avère en effet qu’au moins 10 % des patients qui subissent une prostatectomie totale pour le traitement d’un cancer souffrent d’une incontinence urinaire séquellaire d’intensité variable.

Les praticiens habilités

Les sages-femmes (en cas de troubles consécutifs à un accouchement) et les masseurs-kinésithérapeutes sont habilités à pratiquer la rééducation périnéale, au cabinet ou à domicile.

Les séances de réductions sont prescrites par un médecin (généraliste ou spécialiste). Dans le cadre du post-partum (dans les 90 jours qui suivent l’accouchement), la prescription peut aussi être effectuée par une sage-femme.

La prise en en charge est de 70 % du tarif de base et 100 % en post-partum (en commençant 6 semaines après l’accouchement).

D’une manière générale, le nombre des séances est laissé au jugement du professionnel en fonction du résultat obtenu et de l’adhésion de la patiente au programme de rééducation. Initialement, une série de 10 à 20 séances est proposée. Si à l’issue d’une première série, l’amélioration est jugée insuffisante, réaliser 10 à 15 séances supplémentaires est envisageable.

Pour prolonger l’effet bénéfique de la rééducation, des exercices à faire à domicile sont proposés par le professionnel à la fin de celle-ci.

Les techniques

Le praticien a le choix entre plusieurs méthodes de rééducation à adapter en fonction du patient, de sa pathologie et de ses antécédents. L’association de différentes techniques est possible, voire recommandée.

La rééducation manuelle : cette technique se fonde sur la contraction volontaire répétée des muscles du plancher pelvien à la suite d’une stimulation digitale intravaginale, ou intrarectale chez l’homme, du thérapeute. Le patient doit contracter ses muscles pour lutter contre la résistance appliquée. Cette technique permet d’évaluer la tonicité des muscles impliqués, de favoriser une prise de conscience de la contraction pelvienne et de renforcer les muscles.

L’électrostimulation fonctionnelle : cette technique nécessite l’utilisation d’une sonde qui permet de stimuler les fibres nerveuses périphériques au moyen d’impulsions électriques brèves (fréquence entre 20 et 50 Hz). A la différence de la rééducation manuelle, les contractions sont passives.

Le biofeedback : la sonde utilisée pour cette rééducation capte les courants générés par la contraction musculaire volontaire et l’associe à un signal visuel projeté sur un écran (parfois sonore). Cette technique permet d’améliorer la prise de conscience du fonctionnement périnéal et d’objectiver les contractions correctes ou non. Le patient peut ainsi visualiser l’efficacité de ses efforts et réajuster ses contractions pour travailler en intensité, en résistance et en durée.

En pharmacie

Les sondes périnéales, vaginales ou anales (chez l’homme) seules et les kits pour électrostimulation sont des dispositifs médicaux de classe IIa remboursables sur prescription du médecin ou d’une sage-femme. Les kinésithérapeutes ne peuvent prescrire que les sondes seules.

Les sondes vaginales ou anales simples ou compatibles avec des appareils de biofeedback, destinées à un traitement au cabinet ou à domicile, sous la dénomination « sonde périnéale », sont remboursables à l’achat avec un forfait annuel de 25,92 € (code LPP : 1183014), pris en charge à 60 % par l’Assurance maladie.

Les kits d’électrostimulation inscrits sous la dénomination « électrostimulateur neuromusculaire urogénital pour autotraitement à domicile », sont remboursables à l’achat avec un tarif de la liste des produits et prestations remboursables (LPP) de 304,90 € (code LPP : 1189270), pris en charge à 60 % par l’Assurance maladie. Attention, le remboursement de l’autotraitement à domicile ne peut pas se cumuler avec toute autre méthode de rééducation périnéale en cabinet. Dans certaines conditions, la location est possible au tarif de 11,74 € la semaine, dans la limite de 26 semaines (code LPP 1111701).

Les tarifs LPP sont des prix limites de vente, donc sans dépassement possible.

« Si je bois moins, j’aurai moins de fuites ? »

Mesures hygiénodiététiques

En cas d’incontinence urinaire, le patient peut être tenté de limiter sa consommation de boissons pour éviter les fuites. Or, cela est susceptible d’augmenter le risque d’infections urinaires et d’atteintes rénales. Il faut donc recommander de boire entre 1,5 et 2 litres d’eau par jour, à intervalles réguliers pour ne pas surcharger la vessie, et de limiter les boissons 2 heures avant le coucher pour éviter les réveils nocturnes. Il est par ailleurs préférable de diminuer la consommation de café, de thé et d’alcool, particulièrement diurétiques et irritants pour la vessie.

Une alimentation favorisant les fibres pour lutter, si besoin, contre la constipation, susceptible d’aggraver une incontinence urinaire, peut être conseillée. En cas de constipation chronique, envisager un traitement de fond avec des laxatifs doux osmotiques ou des mucilages.

L’arrêt du tabac doit être encouragé, notamment s’il est associé à une toux chronique.

La mise en place, avec un professionnel de santé, d’un calendrier mictionnel favorise la prise de conscience de la fréquence des mictions dans le cadre d’une thérapie comportementale. Ce calendrier permet ensuite d’établir un programme des mictions tout au long de la journée et de lutter contre certains comportements anxieux qui aggravent les conséquences de l’incontinence (peur de sortir par crainte des fuites en public, repli sur soi, dépression).

Il faut éviter de retenir une envie d’uriner. Des applications gratuites pour smartphones existent (Où sont les toilettes ?, Ici Toilettes, Flush, notamment) pour localiser les toilettes les plus proches en cas d’envie pressante.

La méthode dite du « stop-pipi », un temps promue pour prévenir l’incontinence notamment après une grossesse, est à proscrire parce qu’elle risque de perturber les réflexes normaux de la miction et de la continence. Elle favorise également les infections urinaires car l’urine stagne dans la vessie au lieu d’être évacuée.

Hygiène corporelle

Une toilette minutieuse matin et soir est recommandée. Privilégier une base lavante douce, notamment les syndets enrichis en agents surgraissants qui respectent le film hydrolipidique (sauf en cas de port d’un étui pénien). L’utilisation d’un produit lavant spécifique n’est pas obligatoire, les savons à base de tensioactifs ioniques irritants (sodium lauryl sulfate, sodium laureth sulfate, etc.) et de parfums sont à éviter.

Pour se sentir à l’aise dans la journée, une toilette intime rapide peut être réalisée. Limiter alors l’usage des lingettes imprégnées et des déodorants intimes qui peuvent contenir des substances irritantes, asséchantes ou allergisantes. Favoriser l’utilisation d’une eau thermale en prenant soin de sécher en tamponnant avec un linge absorbant, propre et individuel.

En cas de port de protection absorbante, penser au changement régulièrement pour éviter toute macération.

Activité sportive

Le sport est recommandé car il permet de maintenir un poids de forme (une perte de 10 % du poids induit une réduction de 50 % de la fréquence des fuites). Quand il est pratiqué en club, le sport permet également aux patients de garder un lien social.

Les sports doux sans impact (marche ou vélo, par exemple), lents travaillant avec la respiration (tai-chi, yoga, etc.) et en décharge (natation) sont à conseiller. Pour les sports aquatiques, de maillots de bain spécifiques, imperméables avec doublure étanche ajustée pour permettre l’utilisation de protections urinaires en toute discrétion, existent pour les femmes et les hommes.

Les sports qui causent une forte pression sur l’abdomen et ceux qui demandent des sauts répétés (course, zumba, fitness, équitation, trail, etc.) ne sont pas recommandés.

Vie intime

La peur d’avoir des fuites urinaires peut perturber la vie sexuelle des patients. Le sentiment de honte peut ainsi conduire à une baisse de la libido et à une diminution de la fréquence des rapports. La communication avec le conjoint est essentielle.

Pour limiter les fuites, il est recommandé de vider la vessie avant les rapports sexuels et d’éviter les positions qui exercent une pression importante sur la vessie et l’urètre (les positions latérales sont à privilégier).

Des vêtements adaptés

Des habits confortables, en coton ou tissu souple, faciles à retirer (robes amples, pantalons à scratchs ou à élastique) sont à privilégier. Pour les femmes, préférer les bas aux collants.

Les vêtements serrés, qui risquent de comprimer les protections et ainsi diminuer leur capacité d’absorption et empêcher la mise en place correcte des barrières antifuites, sont à éviter.

Il peut être conseillé de favoriser les couleurs vives ou les tissus multicolores sur le haut du corps pour attirer le regard et garder des couleurs unies discrètes (noir, gris, marron) pour les pantalons ou jupes.

Des habits conçus pour les personnes incontinentes existent. Ils sont principalement destinés aux patients âgés ayant des difficultés motrices.

Par Marianne Maugez, pharmacienne, avec l’aimable relecture du D^r Georges Bader, chirurgien gynécologue, président de l’Institut parisien du périnée et de l’incontinence, à Neuilly-sur-Seine (Hauts-de-Seine)

Caroline Thuillier,

Quels sont les messages à faire passer pour améliorer la prise en charge de l’incontinence urinaire ?

Les trois principaux messages sont : lever les tabous, ne pas banaliser et orienter vers des spécialistes.

L’incontinence urinaire est perçue comme un trouble honteux. Le tabou est encore plus fort quand le problème touche les plus jeunes. Or, près de la moitié des Européens ont eu de l’incontinence au moins une fois au cours de la dernière année, selon l’Association européenne d’urologie. Au sein de l’Association française d’urologie (AFU), nous souhaitons véhiculer un message positif. Au-delà des protections, qui apportent un réel soutien dans certains cas, il existe de nombreuses autres solutions, souvent méconnues du public, qui permettent de résoudre ce trouble fonctionnel et d’agir pour restaurer ou améliorer la continence. La semaine nationale de la continence, portée chaque année au printemps par l’AFU, permet de sensibiliser le public et d’inciter à une prise en charge adéquate. Cela implique de s’adresser à des urologues spécialisés dans le domaine de la continence. Il est vrai qu’il faut parfois un peu de patience pour accéder à un rendez-vous, mais le vrai problème réside d’abord dans la banalisation de l’incontinence qui mène à un retard de prise en charge. Entre le début des symptômes et le premier traitement quel qu’il soit, il s’écoule en moyenne 7 ans ! L’incontinence urinaire est souvent présentée comme une pathologie acceptable chez la personne vieillissante, alors qu’en réalité un vieillissement réussi se fait avec une continence conservée.

Que peut-on attendre des traitements disponibles ?

On arrive actuellement à la maturité des traitements de l’incontinence. Ils sont plus acceptables pour les patients et bénéficient du recul nécessaire et de preuves scientifiques solides. Le choix thérapeutique est large et permet de s’adapter aux différents profils et aux types d’incontinence. Les traitements anticholinergiques récents sont bien mieux tolérés qu’avant. La stimulation tibiale postérieure (par le port d’un bracelet de neurostimulation à la cheville) présente une efficacité similaire, voire meilleure, que les anticholinergiques pour les incontinences par urgenturie, sans effets indésirables. Des systèmes implantables sont en cours de développement. Des réseaux de kinésithérapeutes experts de l’incontinence se sont constitués. La pose de bandelettes urinaires, synthétiques ou autologues, est très efficace dans l’incontinence urinaire à l’effort. Il existe aussi plusieurs autres traitements de seconde ligne et de recours (agents de comblement, sphincters artificiels, etc.). Les traitements sont donc nombreux, encore faut-il que le patient en soit informé.

Comment le pharmacien peut-il intervenir auprès des patients ?

Le pharmacien est la pierre angulaire pour orienter les patients vers les professionnels compétents. Il peut expliquer qu’il existe des solutions fiables et simples, et orienter vers un spécialiste au niveau local. En France, il n’y a pas d’association de patients dans le domaine de la continence. Mais une association européenne, Support in Continence, propose sur son site¹ un algorithme qui permet de déterminer le type d’incontinence urinaire, fournit des conseils pratiques et une liste de questions à poser lors d’une consultation médicale.

Enfin, le pharmacien peut utilement promouvoir l’utilisation d’un calendrier mictionnel avant une consultation avec un professionnel de santé. Un modèle est téléchargeable sur le site de l’AFU².

HYPERMOBILITÉ URÉTRALE

Il s‘agit d’un défaut de soutien de l’urètre et du col vésical par le fascia pelvien consécutif à une altération des muscles du plancher pelvien.

L’incontinence en chiffres

Environ 5 millions de Français seraient concernés par l’incontinence urinaire.

La prévalence de l’incontinence urinaire féminine est de 25 à 45 %. Seulement 30 % des femmes atteintes d’incontinence consultent pour ce symptôme. Après 75 ans, 20 % des femmes déclarent souffrir d’une incontinence sévère.

L’incontinence masculine survient chez 3 à 5 % des quadragénaires et augmente avec l’âge pour concerner 10 % des hommes de plus de 60 ans et 30 % après 90 ans.

Moins de 20 % des incontinences sont traitées.

Bien conseiller les protections urinaires

A la pharmacie, le patient doit pouvoir exposer son problème d’incontinence urinaire sans gêne et sans se sentir juger. Proposer de s’isoler dans l’espace confidentiel.

– Repérer les contextes à risque (femmes enceintes, femmes ménopausées, ablation de la prostate, personnes âgées ou avec une prescription de médicaments de l’incontinence urinaire).

– Rassurer et essayer de mettre en confiance, laisser le patient s’exprimer sur ses difficultés.

– Evaluer le niveau de l’incontinence et vérifier le degré d’autonomie du patient.

– Choisir le modèle le plus adapté et proposer un échantillonnage. Ne pas hésiter à déplier le produit. Noter la référence sur la fiche patient pour faciliter l’achat suivant.

– Donner les conseils de mise en place et les bonnes pratiques d’usage.

– Proposer un sachet pour masquer l’achat.

DERMATITE LIÉE À L’INCONTINENCE (IAD)

Dermatite irritative de contact caractérisée par une inflammation de la peau de la région anale et génitale liée au contact prolongé des urines et/ou des selles.

À dire à la patiente

– La première pose du pessaire est généralement réalisée par un professionnel de santé. Celui-ci forme la patiente à la pose et au retrait. Par la suite, elle le manipule elle-même pour le nettoyer. Un miroir peut être utile pour visualiser la manipulation, ainsi qu’une bonne détente pour faciliter l’insertion et plusieurs essais ! Bien se laver les mains avant et après chaque utilisation.

– Plusieurs essais peuvent être nécessaires pour trouver le bon pessaire (tant pour la forme que pour la taille). Certains praticiens disposent de kits de pessaires test pour un meilleur choix de la taille et de la forme du dispositif.

– Pour la mise en place ou le retrait, la patiente peut choisir d’être allongée, debout avec une jambe surélevée ou accroupie.

– Si le retrait du pessaire s’avère impossible, ne pas s’affoler et attendre un rendez-vous chez un professionnel compétent.

• ¹ supportincontinence.org.
• ² urofrance.org/fileadmin/medias/scores/catalogue-mictionnel.pdf.