Le cerclage du col utérin

De quois’agit-il ?

• Le cerclage du col utérin est une technique chirurgicale indiquée dans le traitement de l’incompétence cervicale ou béance cervico-isthmique. Celle-ci se définit par l’incapacité du col utérin, lors de la grossesse, à jouer son rôle de verrou.

• L’incompétence cervicale peut avoir une origine traumatique ou acquise (conisation…), malformative ou congénitale (exposition in utéro au distilbène…), ou encore fonctionnelle (sans anomalie anatomique).

• L’objectif est de maintenir le col fermé jusqu’à la fin de la grossesse et ainsi de limiter les risques de fausses couches tardives ou d’accouchement prématuré.

Quelles sont les indications ?

• Il n’existe pas de critères diagnostiques consensuels. Le diagnostic repose sur l’histoire clinique et les antécédents obstétricaux de la patiente.

• Selon le contexte, on distingue 3 types de cerclage :

– le cerclage prophylactique, à froid, réalisé à la fin du premier trimestre de la grossesse, entre 13 et 16 semaines d’aménorrhée (SA), chez les patientes à haut risque d’incompétence cervicale ayant présenté au moins deux fausses couches tardives ou accouchements prématurés avant 37 SA ;

– le cerclage thérapeutique réalisé entre 16 et 24 SA voire 27 SA, dont l’indication est posée en cas de modifications échographiques (modification de la longueur cervicale) chez les patientes à risque modéré d’incompétence cervicale ;

– le cerclage à chaud, tardif, dont les indications, exceptionnelles, sont posées en urgence chez les patientes symptomatiques (col utérin perméable, très raccourci, avec parfois protrusion de la poche des eaux dans le vagin) avant 27 SA quels que soient leurs antécédents obstétricaux.

 Comment se déroule un cerclage ?

• Le cerclage s’effectue par les voies naturelles sous anesthésie générale ou locorégionale, au cours d’une hospitalisation de 24 à 48 heures.

• Une antibioprophylaxie peropératoire et une tocolyse médicamenteuse sont habituellement réalisées (sans preuve scientifique d’efficacité).

• L’intervention dure entre quinze et trente minutes.

• Le gynécologue place un fil non résorbable (ou une bandelette) autour du col afin de le maintenir fermé jusqu’à la fin de la grossesse.

• Une échographie de vitalité fœtale pré- et postopératoire est indispensable.

• Si la patiente est rhésus négatif et le fœtus rhésus positif, une injection d’immunoglobuline anti-D lui sera administrée dans les 72 heures suivant le cerclage.

• L’ablation du cerclage est recommandée entre 36 et 37 SA ou plus précocement si la patiente est en travail ou lors de la survenue d’une complication.

Quels sont les risques et les complications ?

• Le cerclage est un acte invasif pouvant être à l’origine de complications :

– peropératoires : rupture prématurée des membranes, métrorragies, apparition de contractions utérines.

– postopératoires précoces : chorio-amniotite (infection de la cavité ovulaire), sepsis maternel, fausse couche et accouchement prématuré.

– postopératoires tardives rares : migration des fils de cerclage, rupture utérine sur cerclage en place.

Quelles sont les contre-indications ?

Le cerclage est contre-indiqué en cas d’hémorragie génitale, de rupture prématurée des membranes, d’infection chorio-amniotique, de contractions utérines évoquant un travail actif ou d’anomalies fœtales.

Sources : « Cerclage du col utérin », Chirurgie en obstétrique, 2015, Elsevier Masson ; « Cerclage du col : techniques et indications », Cécile Chau, Journée d’actualité en gynécologie obstétrique, 9 avril 2011 ; « Cerclage du col utérin : quelle technique, à quel terme, pour quelles patientes ? », CNGOF, 2009.

À DIRE AU PATIENT

• Respecter les recommandations du médecin :

– réduire ses activités, repos allongé voire allongée en permanence ;

– éviter les trajets en voiture, le port de charges ;

– l’activité sexuelle peut être maintenue mais avec précaution (après accord du gynécologue).

• Suivi régulier de la grossesse pour écarter le risque d’infection cervicale ou vaginale et surveiller le risque d’accouchement prématuré.