Les anticalciques

Deux types d’anticalciques

Les anticalciques ou inhibiteurs calciques (Ica) se répartissent en deux catégories.

• Les dihydropyridines (DHP). Structure chimique de base commune, et DCI avec suffixe « dipine » à la fin : amlo- (Amlor), félo- (Flodil), isra- (Icaz), laci- (Caldine), lercani- (Lercan, Zanidip), mani- (Iperten), nicar- (Loxen), nifé- (Adalate, Chronadalate), nimo- (Nimotop), nitren- (Baypress, Nidrel). Elles agissent surtout sur les muscles lisses vasculaires et sont de puissants vasodilatateurs.

• Les non-dihydropyridines (n-DHP). Structures et DCI hétérogènes : vérapamil et diltiazem. Ces molécules agissent surtout sur le muscle cardiaque et sont bradycardisantes.

Quel mode d’action ?

Les Ica agissent sur les canaux calciques lents qui assurent le transfert membranaire du calcium au sein des cellules des tissus suivants.

• Muscle lisse vasculaire : les inhibiteurs calciques entraînent une vasodilatation artérielle, une baisse des résistances périphériques, et donc de la pression artérielle (voir encadré à gauche). La vasodilatation concerne aussi les artères coronaires, ce qui est intéressant lors d’angor mais potentiellement dangereux car, pour des DHP de courte durée d’action (nifédipine par exemple), le cœur peut présenter une tachycardie réflexe pouvant aboutir à une ischémie myocardique appelée « vol coronaire ».

• Tissu nodal : baisse de la fréquence cardiaque (effet chronotrope négatif) et de la vitesse de conduction de l’influx nerveux à l’origine du battement cardiaque (effet dromotrope négatif).

• Tissu myocardique : baisse de la force de contraction cardiaque (effet inotrope négatif).

Quelles indications ?

• Vérapamil + toutes les DHP sauf nimodipine : traitement de première intention de l’hypertension artérielle (HTA) et notamment chez le sujet âgé en cas d’hypertension systolique isolée, d’angor, d’hypertrophie ventriculaire gauche, d’athérome carotidien ou coronarien, chez les personnes à la peau noire souvent peu sensibles aux autres classes d’antihypertenseurs. La voie orale est réservée au traitement chronique, et la voie intraveineuse à l’urgence hypertensive.

• Nifédipine et nicardipine : traitement de l’hypertension gravidique et de la prééclampsie lors de la grossesse ; ces molécules sont compatibles avec l’allaitement.

• Amlodipine, félodipine, nifédipine, diltiazem et vérapamil : elles préviennent la plupart des formes d’angor grâce à la dilatation des coronaires, qui assure un rééquilibrage entre les apports et les besoins en oxygène du myocarde.

• Nifédipine : traitement symptomatique du phénomène de Raynaud.

• Nimodipine : traitement des séquelles ischémiques secondaires à un accident vasculaire cérébral (AVC) hémorragique car la nimodipine agit surtout sur les artères cérébrales.

• Diltiazem et vérapamil : la fixation cellulaire particulière de ces molécules les rend utilisables comme anti-arythmiques (ce sont d’ailleurs les anti-arythmiques de classe?IV de la classification de Vaughan-Williams). Là encore, il faut distinguer les deux voies, orale et injectable.

• Vérapamil : prévention secondaire de l’infarctus du myocarde en cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêta-bloquants et en l’absence d’insuffisance cardiaque ; en recommandation temporaire d’utilisation (RTU) dans le soulagement des algies vasculaires de la face.

Quelles contre-indicationsl médicales ?

• Dihydropyridines : pas de contre-indication absolue. Par contre, elles sont employées avec précaution en cas d’insuffisance cardiaque et arrêtées en cas de décompensation.

• Vérapamil et diltiazem : bloc auriculo-ventriculaire (BAV), insuffisance cardiaque, notamment les grades III et IV et les insuffisances cardiaques à fonction systolique préservée et infarctus récent, sauf cas particulier mentionné précédemment.

Quels effets indésirables ?

• Pour tous, et notamment les DHP : flushs – rougeurs de la face –, bouffées de chaleur, céphalées, sensations vertigineuses, œdèmes des membres inférieurs, prise de poids en raison des propriétés vasodilatatrices, hypotension orthostatique avec risque de chute.

• Vérapamil et diltiazem : troubles de la conduction cardiaque, bradycardies, bloc auriculo-ventriculaire, quelques cas d’insuffisance cardiaque, troubles gastro-intestinaux et notamment constipation sous vérapamil.

• Nifédipine : hyperplasie gingivale rare mais grave, caractérisée par un accroissement et une inflammation des gencives. Elle apparaît dans un contexte de mauvaise hygiène bucco-dentaire, est réversible à l’arrêt du traitement et a été également décrite avec la ciclosporine et la phénytoïne, donc ne pas associer ces trois médicaments.

• Autres effets indésirables (rares) : acné, syndromes parkinsoniens, gynécomasties…

Quelles interactions ?

• Contre-indications : vérapamil avec dantrolène, ivabradine, millepertuis ; diltiazem avec dantrolène, ivabradine, nifédipine, pimozide, ergotamine, dihydroergotamine.

• Associations déconseillées : DHP avec dantrolène injectable ; vérapamil avec colchicine, fidaxomicine, éribuline et quinidine ; n-DHP injectable avec amiodarone ; n-DHP avec les bêta-bloquants sauf esmolol (déconseillé uniquement si fonction ventriculaire gauche altérée), ou avec un bêta-bloquant dans l’insuffisance cardiaque ; n-DHP avec le fingolimod.

• Précautions d’emploi et associations à prendre en compte : nombreuses pour vérapamil et diltiazem, à la fois inhibiteurs et substrats du cytochrome P450 de type 3A4 : rifampicine, inhibiteurs puissants du CYP3A4, antiépileptiques inhibiteurs enzymatiques, immunosuppresseurs, statines… De plus, étant bradycardisants, ils peuvent aggraver un trouble du rythme existant et sont donc un facteur de risque supplémentaire en cas de co-prescription avec un médicament torsadogène (voir ci-contre).

Et en pratique ?

• L’observance cardio-vasculaire est essentielle. En cas d’oubli, ne pas doubler la dose suivante mais poursuivre normalement.

• Bouffées de chaleur ou céphalées sous DHP sont transitoires et bénignes, mais si ces symptômes persistent, consulter le prescripteur afin d’envisager de recourir à l’amlodipine, de plus longue durée d’action, ou à des formes LP.

• L’apparition d’œdèmes des membres inférieurs nécessite de changer de classe thérapeutique.

À noter : un diurétique serait inefficace dans ce type d’œdèmes.

• Pour limiter l’hypotension orthostatique, se lever en deux temps le matin, en passant par une position assise avant de se mettre complètement debout.

• La prescription s’accompagne de mesures hygiéno-diététiques : arrêter de fumer, pratiquer une activité physique adaptée… Pour chaque patient, il existe des solutions personnalisées, concrètes et réalistes.

Pression artérielle

PA = DC x RP, avec PA = pression artérielle, DC = débit cardiaque et RP = résistances périphériques, avec

DC = FC x VES, avec FC?= fréquence cardiaque et VES = volume d’éjection systolique.

Agir sur l’un ou l’autre de ces facteurs abaisse la PA.

Anticalciques hors de la sphère cardio-vasculaire

→ Flunarizine (Sibelium) : traitement de fond de la migraine.

→ Éthosuximide (Zarontin) : antiépileptique des crises d’absences.

→ Dantrolène (Dantrium) : myorelaxant contre la spasticité (paraplégie, sclérose en plaques…), et traitement de l’hyperthermie maligne des neuroleptiques.

Médicaments torsadogènes

Les torsades de pointe sont des troubles paroxystiques du rythme ventriculaire consistant en des accès de tachycardie. Des médicaments dits torsadogènes créent un contexte favorable à leur survenue : amiodarone, sotalol, citalopram, disopyramide, hydroquinidine, neuroleptiques, etc.