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Les sinusites aiguës
Une sinusite aiguë est une inflammation d’une ou de plusieurs cavités sinusiennes par un agent infectieux, viral le plus souvent ou bactérien. Sa prise en charge repose sur un traitement symptomatique associé à une antibiothérapie devant un tableau évoquant une origine bactérienne.
La maladie
Définition
• Le terme de rhinosinusite aiguë traduit l’inflammation de la muqueuse nasale et des sinus, ce qui survient le plus souvent dans un contexte de rhinopharyngite.
• Une sinusite correspond à une atteinte isolée des sinus, par exemple quand l’origine de l’inflammation est dentaire. Néanmoins, le terme de sinusite est couramment employé dans un contexte de rhinopharyngite.
Aiguë ou chronique
• Les rhinosinusites aiguës sont définies par des symptômes apparaissant en moins de 72 heures et guérissant spontanément ou sous traitement en moins de deux à trois semaines.
• Une sinusite est dite récidivante en présence de plus de deux épisodes dans l’année. Elle est chronique si les symptômes évoluent depuis au moins douze semaines.
Physiopathologie
Rappels anatomiques
• Les sinus sont des cavités creusées dans le massif facial qui communiquent avec les fosses nasales par un orifice étroit, ou ostium, qui permet leur drainage. Leurs fonctions : humidification, filtration et réchauffement de l’air, production de monoxyde d’azote, réduction du poids du crâne, caisse de résonance pour la voix, etc.
• Ils sont au nombre de 4 paires, symétriques par rapport à la ligne médiane du visage : les sinus maxillaires, ethmoïdaux, frontaux et sphénoïdaux. Les sinus ethmoïdaux sont individualisés dès la naissance, les sinus maxillaires le sont vers 6-8 ans, les frontaux vers l’âge de 6 ans et les sphénoïdaux débutent leur développement vers 1 an et le poursuivent jusqu’à l’adolescence.
• Les fosses nasales et les sinus sont tapissés par la même muqueuse respiratoire recouverte d’un tapis de cellules ciliées et caliciformes sécrétant du mucus. Le mucus piège les particules ; le battement des cils vibratiles déplace le mucus vers le pharynx où il est dégluti.
Prolifération microbienne
• Lors d’un rhume, les muqueuses nasales et pharyngées sont le siège d’une prolifération virale à l’origine d’une réaction inflammatoire qui peut gagner les sinus. La production de mucus augmente, la muqueuse est œdématiée.
• L’accumulation du mucus conduit à une obstruction de l’ostium. Le mucus n’est plus drainé vers les fosses nasales, ce qui peut favoriser l’adhésion et la prolifération des bactéries conduisant à une rhinosinusite aiguë purulente. Les germes notamment impliqués sont Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) et Haemophilus influenzae, moins souvent Moraxella catarrhalis ou Staphylococcus aureus.
Les racines des molaires supérieures peuvent être très proches voire en contact avec la paroi des sinus maxillaires.
Cette proximité explique qu’une infection de l’une de ces dents ou du tissu de soutien de la dent – parodontite – peut s’étendre à la cavité sinusienne. Les germes en cause peuvent être des bactéries anaérobies.
Différentes localisations
• Les sinus maxillaires sont le plus souvent touchés. L’atteinte des autres sinus est plus rare mais, en cas d’origine bactérienne, expose à des complications graves du fait de leur proximité avec l’orbite, le cerveau et les méninges.
• Chez l’enfant, les rhinosinusites sont plus rares. L’éthmoïdite aiguë est la localisation classique chez les nourrissons. Une sinusite maxillaire peut se rencontrer dès 3-4 ans et une frontale dès 10 ans. La sphénoïdale est exceptionnelle.
Signes cliniques
Rhinosinusite virale
Les symptômes sont ceux du rhume : sensation d’obstruction nasale associée souvent à une rhinorrhée (écoulement nasal) claire, puis éventuellement purulente (voir Info+ ci-contre), avec plus ou moins de toux, gêne pharyngée, fièvre modérée. S’y associent des signes de congestion en regard du sinus maxillaire : pesanteur, douleur modérée. L’évolution est le plus souvent favorable en deux semaines.
(Rhino)sinusite aiguë bactérienne
• Surinfection d’une rhinopharyngite. Une surinfection bactérienne est suspectée devant au moins 2 des 3 critères « majeurs » suivants :
→ persistance ou augmentation des douleurs sinusiennes malgré un traitement symptomatique pendant 48 heures ;
→ douleur unilatérale et/ou pulsatile et/ou augmentée si la tête est penchée en avant et/ou maximale en fin de journée ou la nuit ;
→ augmentation de la rhinorrhée et de son caractère purulent, surtout si elle est unilatérale.
La présence de certains critères « mineurs » renforce la suspicion d’infection bactérienne : fièvre persistant plus de trois jours ou autres symptômes tels qu’une obstruction nasale, gêne pharyngée, toux… persistant après dix jours.
• L’origine dentaire est évoquée en l’absence de signes de rhinopharyngite et devant une douleur sous-orbitaire unilatérale.
• Sinusite frontale. La douleur, souvent intense et unilatérale, pulsatile siège au-dessus de l’orbite et irradie vers le crâne. La fièvre est souvent supérieure à 38,5 °C.
• Sinusite sphénoïdale. Son diagnostic est plus difficile. Elle se traduit par des céphalées et des douleurs mal localisées, souvent rétro-orbitaires, irradiant vers le haut de la tête ou la nuque, associée à une fièvre supérieure à 38,5 °C.
• Sinusite ethmoïdale, ou ethmoïdite aiguë. Touchant le jeune enfant entre 6 mois et 5 ans, elle est rare mais justifie un traitement en urgence. Spectaculaire, elle se caractérise par un œdème palpébral (de la paupière) très rapide, débutant à l’angle interne de l’œil dans un contexte fébrile, avec une rhinorrhée purulente, plus importante du côté de la douleur.
Évolution
Guérison spontanée fréquente
Les sinusites maxillaires qui compliquent un rhume, y compris quand l’origine est bactérienne, évoluent le plus souvent vers la guérison. Quand l’infection virale initiale guérit, la récupération progressive des facultés de drainage du sinus permet la guérison de la surinfection bactérienne.
« Dans une sinusite maxillaire d’origine dentaire, l’infection persiste tant que la cause dentaire n’est pas soignée », précise le professeur Jean-François Papon, oto-rhino-laryngologiste, chef du service ORL et chirurgie cervico-faciale de l’hôpital Bicêtre (94).
Complications
Elles concernent les formes sévères de sinusite maxillaire bactérienne et les sinusites extra-maxillaires, d’autant plus en présence de facteurs d’immunodépression.
• Risque de récidive ou chronicisation : possible en cas d’antibiothérapie mal adaptée ou d’infection dentaire non traitée.
• Formes hyperalgiques : quand l’ostium des sinus est totalement obstrué, les sécrétions purulentes s’accumulent, entraînant l’intensification des douleurs. Cette sinusite bloquée nécessite parfois un drainage chirurgical.
• Complications ophtalmiques évoquant une extension intra-orbitaire de l’infection : œdème des paupières et/ou conjonctival, baisse de l’acuité visuelle, diplopie (vision dédoublée), mydriase (pupille anormalement dilatée), exophtalmie (protrusion du globe oculaire hors de l’orbite), troubles de l’oculomotricité, photophobie…
• Complications neuro-méningées : méningite, abcès cérébraux, thrombophlébite du sinus caverneux (voir Dico+ p. 39)… Des céphalées fébriles avec vomissements, troubles du comportement ou de la conscience doivent alerter.
• Chez les patients immunodéprimés (chimiothérapie, VIH…), le risque de sinusite bactérienne ou de sinusite fongique invasive rare mais grave est accru. « Les signes cliniques peuvent être peu intenses du fait de l’immunodépression et le diagnostic de sinusite peut être fait tardivement, notamment à l’occasion d’une complication. »
Diagnostic
Clinique
• Les symptômes et l’inspection des sinus orientent le diagnostic vers une étiologie virale ou bactérienne et la localisation de l’infection. En cas de sinusite aiguë maxillaire non compliquée, aucun examen complémentaire n’est nécessaire.
• Devant une forme hyperalgique ou des localisations extra-maxillaires, des examens complémentaires et un avis ORL sont recommandés.
• Des signes d’atteinte ophtalmique ou neuro-méningée imposent de consulter en urgence.
Examens complémentaires
• Un scanner peut être demandé dans les formes hyperalgiques et les localisations extra-maxillaires pour confirmer le diagnostic et rechercher une complication locorégionale, parfois complété par une imagerie par résonance magnétique (IRM). Ces examens se justifient chez un patient immunodéprimé, en cas de doute diagnostique ou d’échec de l’antibiothérapie.
• « Une sinusite maxillaire qui se chronicise ou récidive doit faire rechercher une étiologie dentaire avec réalisation d’un cliché panoramique dentaire et d’un bilan bucco-dentaire. Si une étiologie dentaire est éliminée, une nasofibroscopie au cabinet ORL recherche par exemple une déviation de la cloison nasale ou la présence de polypes qui pourraient expliquer des troubles chroniques », précise le Pr Papon.
• Un prélèvement bactériologique au niveau des méats sinusiens peut être pratiqué en cas d’échec de l’antibiothérapie, chez le sujet immunodéprimé ou en cas d’infection d’une sinusite chronique.
Son traitement
Objectifs
Diminuer la douleur, soulager l’inconfort et traiter ou prévenir les complications bactériennes.
Stratégie thérapeutique
Elle fait appel à des mesures symptomatiques seules et, selon le cas, à une antibiothérapie.
Mesures symptomatiques
• Antalgique/antipyrétique. Le paracétamol est utilisé en première intention. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne sont pas recommandés en raison de cas d’aggravations d’infections observés dans des contextes infectieux ORL, y compris sur une courte durée et associés à une antibiothérapie
• Laver les fosses nasales avec du sérum physiologique, de l’eau de mer… et se moucher aident à drainer les sécrétions et à lever l’obstruction.
• Décongestionnants. Les vasoconstricteurs locaux, dès 15 ans, peuvent être utiles les premiers jours. Du fait d’un risque d’effet rebond, ils s’utilisent pendant cinq jours maximum.
• Corticoïdes. Une corticothérapie orale courte de cinq jours maximum, associée à l’antibiothérapie, peut se discuter, notamment dans les formes hyperalgiques. Les corticoïdes locaux ne sont pas recommandés dans les sinusites aiguës.
• L’intérêt des aérosols et des mucolytiques n’est pas démontré.
Antibiothérapie
• L’antibiothérapie est indiquée dans les sinusites aiguës maxillaires bactériennes (voir signes cliniques p. 38). En cas d’étiologie incertaine, elle peut être différée et initiée en cas d’évolution défavorable après 48 à 72 heures : fièvre persistante, aggravation des douleurs sinusiennes avec notamment un caractère unilatéral et pulsatile.
• Elle est indiquée d’emblée dans les formes hyperalgiques, la sinusite maxillaire d’origine dentaire et les sinusites à haut risque de complications : ethmoïdales, frontales, sphénoïdales ou survenant chez l’immunodéprimé.
Il repose sur les recommandations de bonnes pratiques de la Haute autorité de santé (HAS)
• Rhinosinusites maxillaires purulentes : amoxicilline pendant sept jours. En cas d’échec : amoxicilline-acide clavulanique.
• Sinusites maxillaires d’origine dentaire : amoxicilline-acide clavulanique durant 7 jours.
• En cas d’allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines le céfuroxime (céphalosporine de 2e génération, C2G) ou le cefpodoxime (C3G) sur cinq jours. En cas de contre-indication aux bêta-lactamines, la pristinamycine.
• Autres sinusites : amoxicilline-acide clavulanique dans les sinusites frontales, éthmoïdales et sphénoïdales. En cas d’allergie, céphalosporine ou fluoroquinolone telles que lévofloxacine ou moxifloxacine durant cinq jours.
La moxifloxacine, associée à un risque plus élevé d’effets indésirables, est réservée au traitement des sinusites radiologiquement et/ou bactériologiquement documentées lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.
Suivi
• En l’absence d’amélioration après 48 à 72 heures, réévaluer le traitement prescrit. Selon le cas, instaurer un antibiotique ou en changer.
• La ponction drainage des sinus est discutée au cas par cas dans les situations sévères (sinusite bloquée…) ou de résistance aux antibiotiques.
Médicaments
Bêtalactamines
• Molécules : pénicillines (amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique) ; céphalosporines de 2e génération (céfuroxime) et 3e génération (cefpodoxime).
• Mode d’action : fixation sur des protéines de liaison aux pénicillines au niveau de la membrane bactérienne et inhibition de la synthèse du peptidoglycane, composant de la paroi bactérienne. L’acide clavulanique inhibe les bêta-lactamases, enzymes bactériennes inhibant l’action de l’antibiotique et sécrétées par certaines souches de bactéries.
• Effets indésirables : troubles gastro-intestinaux notamment liés à l’acide clavulanique, éruptions cutanées, candidose cutanéomuqueuse. Plus rares : colite pseudo-membraneuse (voir Dico+ ci-contre) et manifestations allergiques à type d’urticaire, œdème de Quincke voire syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson (voir Dico+ ci-contre).
• Conservation des suspensions buvables après reconstitution. Amoxicilline : 14 jours à température ambiante pour le princeps, 10 à 14 jours à température ambiante ou au réfrigérateur pour les génériques ; amoxicilline-acide clavulanique : 7 jours au réfrigérateur ; cefpodoxime : 10 jours au réfrigérateur.
Synergistines
• Molécule : pristinamycine, apparentée aux macrolides.
• Mode d’action : inhibition de la synthèse des protéines bactériennes en se fixant sur la sousunité 50S du ribosome bactérien.
• Effets indésirables : troubles digestifs, rares colites pseudomembraneuses, allergies cutanées dont syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson, pustulose exanthématique aiguë généralisée (érythème généralisé fébrile associé à des pustules) et DRESS (voir Dico+ p. 41).
Sulfamides
• Molécule : sulfaméthoxazole associé au triméthoprime.
• Mode d’action : le sulfaméthoxazole entre en compétition avec l’acide para-aminobenzoïque qui intervient dans la synthèse de l’acide folique. Le triméthoprime inhibe la dihydrofolate réductase qui transforme l’acide folique en forme active ; l’acide folique étant impliqué dans la synthèse des bases nucléiques de l’ADN et de l’ARN et de protéines.
• Effets indésirables : troubles gastro-intestinaux, manifestations allergiques incluant des réactions cutanées sévères, dont syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson. Troubles hématologiques et neurologiques à types de convulsions, réactions de photosensibilité et atteintes rénales telles des cristalluries sont rapportés.
Fluoroquinolones
• Molécules : lévofloxacine, moxifloxacine.
• Mode d’action : inhibition des enzymes, les topoisomérases, nécessaires à la réplication et à la transcription de l’ADN bactérien.
• Effets indésirables : troubles gastro-intestinaux, candidoses, céphalées, vertige. Risque de troubles musculosquelettiques avec tendinites, douleurs musculaires voire rupture des tendons, notamment chez les patients âgés, avec insuffisance rénale ou sous corticothérapie dont l’utilisation concomitante est non recommandée. Possibles et potentiellement irréversibles : atteintes du système nerveux avec neuropathie périphérique, fatigue, troubles de la mémoire, de la vue, de l’odorat, de l’audition…, troubles cardiaques dont allongement de l’intervalle QT, anévrisme et dissection aortique, pathologies des valves cardiaques…, atteintes cutanées dont des toxidermies graves, des réactions de photosensibilisation, troubles de la glycémie en cas de diabète, atteintes hépatiques.
Décongestionnants
• Molécules. Voie locale : oxymétazoline, éphédrine, tuaminoheptane, naphazoline.
Voie orale : pseudoéphédrine.
• Mode d’action. Stimulation des récepteurs alpha adrénergiques, ce qui induit une vasoconstriction des vaisseaux.
• Effets indésirables. Nombreux et survenant de manière indéterminée tels que palpitations, tachycardie, sécheresse buccale, anxiété, agitation, poussée hypertensive, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral (AVC), convulsions, rétention urinaire, crise de glaucome par fermeture de l’angle. Risque de rebond de congestion nasale à l’arrêt du vasoconstricteur en cas d’utilisation prolongée Des colites ischémiques et des neuropathies optiques ischémiques sont également rapportées, en particulier avec la pseudoéphédrine.
• Conservation. Derinox (naphazoline) : au réfrigérateur avant ouverture ; 15 jours à température ambiante après la première utilisation.
Les conseils aux patients
Observance
Suivi du traitement
Poursuivre l’antibiothérapie jusqu’au bout, même si les symptômes s’améliorent ; pas plus de 5 jours de prise pour les vasoconstricteurs. Rapporter les médicaments restants à l’officine.
Gestion des effets indésirables
• Sous antibiothérapie, proposer des probiotiques (S. boulardii ou L. rhamnosus GG) pour limiter le risque de diarrhée : Ultra-levure, Lactibiane ATB, Smebiocta Protect, Vit’All+ Lactobacillus rhamnosus… Plus de trois selles par jour ou des douleurs abdominales importantes doivent amener à consulter. L’amélioration des symptômes peut prendre deux à trois jours car l’inflammation et l’œdème sont importants. Reconsulter en l’absence de soulagement.
• Sous pristinamycine et sulfaméthoxazole, la survenue d’un érythème généralisé ou d’une éruption cutanée fébrile impose l’arrêt du traitement et un avis médical urgent, et toute nouvelle administration.
• Sous sulfaméthoxazole, une cristallurie (formation de calculs) est possible mais souvent asymptomatique, le calcul causant rarement une obstruction des voies urinaires ou une infection. Boire environ 2 litres par jour prévient ce risque. Se protéger du soleil.
• Sous fluoroquinolones, gonflement douloureux des tendons, faiblesses des bras ou des jambes, palpitations, difficultés à respirer, troubles de la vue, rougeurs ou démangeaisons de la peau imposent un avis médical. Éviter toute exposition solaire durant le traitement et 48 heures au moins après son arrêt, ou prévoir des vêtements et une protection solaire.
• Sous vasoconstricteur, ne jamais associer un « anti-rhume », sous peine d’effets indésirables cardiovasculaires graves ! Palpitations, signe d’atteinte ischémique (troubles de la vue, douleur dans la poitrine) nécessitent son arrêt.
Automédication
Action locale
• Laver les fosses nasales aide à décoller les sécrétions et améliore le confort, en préférant une solution hypertonique, à l’action décongestionnante, en spray (Physiologica Nez bouché, Physiomer Nez bouché…) ou, plus efficace, d’irrigations nasales (Respimer NetiFlow, Rhino Horn…). À conseiller au moins 2 fois par jour et également avant l’usage d’un décongestionnant nasal pour potentialiser son action ou avant une inhalation humide (voir ci-dessous).
• Des inhalations humides d’huiles essentielles peuvent aider à décongestionner la muqueuse : Calyptol inhalant, Vicks VapoRub, Puressentiel Resp OK Inhalation… Elles sont contre-indiquées avant 12 ans, en cas de grossesse ou d’antécédents de convulsion.
Par voie orale
• Pseudoéphédrine. L’ANSM met régulièrement en garde contre ses effets indésirables et publie une fiche d’aide à la dispensation sur son site ou celui du Comité d’éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française (Cespharm)(4) ainsi qu’une fiche à destination des patients.
→ Vérifier impérativement l’absence de contre-indications : pas avant 15 ans, absence de troubles urinaires à type adénome prostatique, d’antécédents cardiovasculaires…
→ En plus des contre-indications formelles qui concernent tous les vasoconstricteurs, la pseudoéphédrine est déconseillée en automédication en cas de diabète, d’hyperthyroïdie, de pathologies cardiovasculaires (HTA…) ou de troubles neuropsychiques (insomnie…).
• Antalgique. Le paracétamol est le traitement de premier choix pour soulager fièvre et douleur. Les AINS sont à éviter dans un contexte infectieux.
Vie quotidienne
Combattre les idées fausses
• Les antibiotiques sont inefficaces sur les virus, le plus souvent en cause dans les sinusites. En cas de rhume, ils ne préviennent pas non plus le risque d’atteinte des sinus ni une surinfection bactérienne. Par ailleurs, même d’origine bactérienne, une sinusite peut guérir spontanément ce qui explique qu’en cas de doute, l’antibiothérapie soit parfois différée.
• En revanche, l’infection peut être plus grave chez certaines personnes pour lesquelles l’antibiothérapie est recommandée d’emblée : personnes diabétiques, immunodéprimées (corticothérapie au long cours…) « ou ayant une maladie génétique compromettant l’épuration mucociliaire, comme une mucoviscidose ou une dyskinésie ciliaire », précise le Pr Papon.
Environnement
• Fluidifier les sécrétions. Humidifier l’air de la maison, et notamment de la chambre, car un air sec assèche les sécrétions et aggrave la congestion ; recourir à un humidificateur ou un bol d’eau posé sur les radiateurs. Maintenir la température de la chambre à 18-19 °C.
• Sommeil. Surélever la tête du lit pour mieux respirer et réduire la douleur sinusienne.
• Irritants. Éviter le tabac, les atmosphères enfumées ou polluées, mais aussi les parfums d’ambiance qui aggravent l’inflammation.
Loisirs
Les voyages en avion en cas de sinusite aiguë nécessitent un avis médical. Les sinus contribuent à réguler la pression, comme la trompe d’Eustache, et ne peuvent remplir ce rôle s’ils sont congestionnés, d’où un risque d’augmentation des douleurs, voire de barotraumatisme sinusien. « Des antalgiques, un vasoconstricteur local et éventuellement un corticoïde peuvent être prescrits pour prévenir ces troubles », souligne le Pr Papon. La plongée sous-marine est déconseillée pour la même raison.
Prévenir la contagion
Rappeler l’importance des gestes barrières, surtout en présence de personnes fragiles : port du masque, lavage des mains pluriquotidien et avant les repas, mouchoirs en papier à jeter dans une poubelle fermée après utilisation…
(1) Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et complications infectieuses graves, ANSM mise à jour en 2023.
(2) Fiches Mémo « Sinusite de l’adulte » et « Sinusite de l’enfant », HAS mise à jour en 2021.
(3) Dossier Fluoroquinolones, ANSM mis à jour le 10/10/2023.
(4) Fiche d’aide à la dispensation des vasoconstricteurs par voie orale, ANSM 2022.
avec l’aimable collaboration du Pr Jean-François Papon, otorhino-laryngologiste, chef du service ORL et chirurgie cervico-faciale de l’hôpital Bicêtre (94).
Info +
→ L’aspect purulent des sécrétions au cours d’une rhinopharyngite correspond à l’évacuation des débris cellulaires liés à l’infection et ne traduit pas forcément une surinfection bactérienne.
Info +
→ Un dossier thématique sur les fluoroquinolones, leurs effets indésirables et la conduite à tenir est consultable sur le site de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) qui a rappelé les restrictions d’emploi de ces antibiotiques dans une lettre adressée aux prescripteurs et pharmaciens
(3) .
L’avis du spécialiste « Une sinusite virale guérit spontanément en quinze jours. »
Pr Jean-François Papon, oto-rhinolaryngologiste, chef du service ORL et chirurgie cervico-faciale de l’hôpital Bicêtre (94)
À l’officine, sur quels messages insister en cas de sinusite aiguë ?
La base de la prise en charge repose sur les lavages de nez qui aident à évacuer le mucus sécrété en excès et à rendre à nouveau fonctionnels les battements ciliaires. Les irrigations nasales qui agissent plus profondément qu’un spray sont préférables. La solution d’irrigation peut d’ailleurs être réalisée par le patient en mélangeant 10 g de sel dans 1 litre d’eau faiblement minéralisée, type eau de source. Le paracétamol est le seul antalgique à préconiser. Pas d’AINS ou de corticoïdes d’un ancien traitement en automédication !
Concernant la pseudoéphédrine, il faut avant tout exclure des facteurs cardiovasculaires mais aussi corriger l’idée que ce médicament « guérit ». Une rhinosinusite virale guérit spontanément en quinze jours ! Le vasoconstricteur ne fait que lever un peu l’obstruction et encore, la pseudoéphédrine est bien moins efficace qu’un vasoconstricteur local, et sa durée de prise est limitée à cinq jours.
Quelle démarche en cas de sinusite traînante ou chronique ?
Si l’origine infectieuse de la sinusite est bien établie et que l’on a écarté un foyer dentaire, une deuxième ligne d’antibiotiques permettra en général d’en venir à bout. Si les examens complémentaires pratiqués dans le cadre d’une sinusite traînante ont mis en évidence un orifice de drainage des sinus obstrué, une intervention chirurgicale peut être proposée pour le rendre à nouveau fonctionnel. Dans la polypose naso-sinusienne – sinusite inflammatoire non infectieuse liée à la présence de polypes au niveau de la muqueuse nasale et des sinus -, le traitement de fond repose sur les lavages de nez et les corticoïdes locaux. Des cures courtes de corticothérapie orale peuvent également être prescrites sans dépasser une dose cumulée annuelle de 1 gramme d’équivalent prednisone. En cas d’échec – environ 20 % des cas -, une chirurgie se discute pour retirer les polypes. Mais 20 % des patients ont des polypes qui récidivent et induisent à nouveau des symptômes après cinq ans. Dans de rares cas, les symptômes récidivent même encore plus précocement, dans les deux ans. Des biothérapies peuvent alors être proposées, avec de très bons résultats ; il s’agit du dupilumab (Dupixent 300 mg) et du mépolizumab (Nucala 100 mg).
Dico +
→ Sinus caverneux : à la base du crâne les sinus caverneux abritent une formation veineuse recevant le sang des veines de la face.
Dico +
→ Colite pseudomembraneuse : inflammation sévère du côlon liée à Clostridium difficile survenant au décours d’un traitement antibiotique, notamment par bêtalactamines ou fluoroquinolones.
→ Syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson : nécrolyse épidermique associant une éruption et une desquamation cutanées (surface cutanée atteinte < 10 % dans le syndrome de Lyell, ≥ 30 % dans le syndrome de Stevens-Johnson) et des lésions ulcéreuses touchant les muqueuses.
Rhinosinusite chez l’enfant
→ Les symptômes des rhinopharyngites pouvant être très proches de ceux d’une sinusite, une localisation maxillaire n’est évoquée que devant un tableau de rhinopharyngite se prolongeant plus de dix jours.
→ L’antibiothérapie s’impose néanmoins plus rapidement en présence de facteurs de risque tels que l’asthme… L’amoxicilline est recommandée en première intention. En cas d’allergie, les options sont le cefpodoxime, l’association sulfaméthoxazole-triméthoprime avant 6 ans ou la pristinamycine à partir de 6 ans. Une origine dentaire fait recommander l’association amoxicilline-acide clavulanique.
→ L’antibiothérapie est prescrite dans tous les cas pour dix jours.
→ Les autres localisations, dont l’ethmoïdite aiguë, nécessitent une prise en charge en urgence.
Principales contre-indications hors allergie
→ Pristinamycine : antécédents d’éruptions cutanées graves.
→ Sulfaméthoxazoletriméthoprime : déficit en G6PD, atteintes hépatique ou rénale sévères.
→ Fluoroquinolones : antécédents de tendinopathie sous fluoroquinolones, enfants ou adolescents en croissance, grossesse, allaitement.
→ Lévofloxacine : épilepsie.
→ Moxifloxacine : < 18 ans, allongement de l’intervalle QT, hypokaliémie non corrigée, bradycardie, insuffisance cardiaque, troubles du rythme, insuffisance hépatique sévère.
→ Vasoconstricteurs : moins de 15 ans, antécédent d’AVC, HTA sévère ou mal équilibrée, insuffisance coronarienne sévère, antécédents de convulsions, risque de glaucome par fermeture de l’angle, risque de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques.
→ Pour ceux qui renferment un corticoïde local (Derinox) : troubles de l’hémostase, infection due au virus de l’herpès.
Dico +
→ Syndrome de DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) : syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse systémique avec éosinophilie apparaissant 2 à 6 semaines après l’introduction d’un médicament. Il se manifeste par une éruption cutanée avec œdèmes du visage, fièvre, atteintes viscérales potentiellement sévères et une hyperéosinophilie sanguine.
En savoir +
→ Haute Autorité de Santé
Lire les fiches de recommandation de bon usage des antibiotiques dans les rhinosinusites de l’enfant et de l’adulte.
→ ANSM
Alertes et fiche d’information sur la pseudoéphédrine et les fluorquinolones sur le site de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.
→ Société de pathologie infectieuse de langue française
Consulter l’item 148 sur les infections nasosinusiennes de l’adulte et de l’enfant.
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