Les bêtabloquants en cardiologie

MÉCANISME D’ACTION BLOCAGE BÊTA-ADRÉNERGIQUE

Antagonistes compétitifs des récepteurs bêta-adrénergiques, les bêtabloquants s’opposent à l’action de la noradrénaline et de l’adrénaline.

Au niveau des récepteurs β1 : effets chronotrope négatif ( fréquence cardiaque), bathmotrope négatif ( excitabilité cardiaque), inotrope négatif ( force des contractions cardiaques), dromotrope négatif ( conduction auriculo-ventriculaire). Le blocage de récepteurs β1 rénaux diminuent la sécrétion de rénine.

Au niveau des récepteurs β2 (bronches, vaisseaux, foie) : effet broncho et vasoconstricteur et inhibition de la glycogénolyse.

Certains bêtabloquants ont plus d’affinité pour les récepteurs β1 que pour les récepteurs β2 : ils sont dits cardiosélectifs. Certains possèdent une activité sympathomimétique intrinsèque (ASI, stimulation paradoxale partielle des récepteurs bêta) : ils sont moins bradycardisants et moins broncho et vasoconstricteurs.

PHARMACOCINÉTIQUE

Une solubilité et une demi-vie variables

Certains bêtabloquants sont liposolubles, voire très liposolubles (propanolol, métoprolol…) et traversent la barrière hémato-encéphalique ; d’autres sont hydrosolubles (aténolol, nadolol…). Les molécules liposolubles subissent un important effet de 1^er passage hépatique et une métabolisation par le CYP 2D6 en particulier.

En fonction de leur solubilité, les bêtabloquants peuvent être à élimination rénale majoritaire, sous forme inchangée (molécules hydrosolubles) ou après métabolisation ; la plupart sont toutefois à élimination mixte (rénale et fécale).

La demi-vie est variable d’une molécule à l’autre. Selon la molécule et l’indication, ils s’administrent en une à trois prises par jour.

INDICATIONS

HTA et insuffisance coronarienne

Les bêtabloquants sont utilisés dans l’HTA, l’angor stable, l’infarctus du myocarde en phase aiguë et le post-infarctus (ils diminuent les besoins en oxygène du cœur). Ils sont aussi indiqués dans les manifestations cardiovasculaires des hyperthyroïdies et dans les troubles du rythme.

Le bisoprolol, le métoprolol LP, le carvédilol, et le nébivolol disposent d’une AMM dans l’insuffisance cardiaque chronique stabilisée par IEC.

CONTRE-INDICATIONS

Défaillance cardiaque et asthme

Les bêtabloquants sont contre-indiqués en cas d’hypotension, de bradycardie (moins de 50 battements par min), de bloc auriculoventriculaire non appareillés, d’angor de Prinzmetal et d’insuffisance cardiaque non contrôlée, ainsi qu’en cas d’asthme ou de BPCO (uniquement dans les formes sévères pour les molécules cardiosélectives) et de maladie de Raynaud.

EFFETS INDÉSIRABLES

Plus ou moins marqués

Effets cardiovasculaires : hypotension, bradycardie et fatigue (moins marqués sous molécules avec ASI) et risque de décompensation d’insuffisance cardiaque.

Effets respiratoires : dyspnée, essoufflements, bronchospasme, aggravation d’asthme ou de BPCO, plus fréquents avec les molécules non cardiosélectives.

Troubles liés aux vasoconstrictions : refroidissements des extrémités, aggravation des artérites et des phénomènes de Raynaud, dysfonction érectile.

Troubles centraux (avec les molécules liposolubles) : insomnies, cauchemars et plus rarement dépression.

Aggravation d’une hypoglycémie surtout avec les bêtabloquants non cardiosélectifs qui masquent les signes annonciateurs et s’opposent à la réponse des catécholamines endogènes permettant de corriger l’hypoglycémie.

Eruptions psoriasiformes.

INTERACTIONS

Risque de bradycardie

L’association au vérapamil et au diltiazem est déconseillée (contre-indiquée chez l’insuffisant cardiaque) en raison d’un risque de défaillance. Le sotalol est contre-indiqué ou déconseillé avec les médicaments pourvoyeurs de torsade de pointe (érythromycine IV, mizolastine, moxifloxacine…).

Les bêtabloquants de l’insuffisance cardiaque et le sotalol sont contre-indiqués avec les anti-arythmiques de classe I (quinidine, disopyramide…).

Les inhibiteurs du CYP 2D6 (fluoxétine, paroxétine…) diminuent le métabolisme du métoprolol et du nébivolol (risque de bradycardie).

SURVEILLANCE

Pouls et tension

Surveillance régulière de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle. Renforcement des contrôles glycémiques chez le diabétique sous insuline, sulfamide ou répaglinide. Pas d’interruption brutale au risque d’aggravation de la pathologie, voire de mort subite chez l’angoreux.

• Sources : pharmacomédicale.org/betabloquants ; dictionnaire Vidal ; Thésaurus ANSM septembre   2016 ; Talbert, Willoquet, Gervais, Guide Pharmaco clinique ; Le Guide Prescrire, patients sous bêtabloquants.

ALLER PLUS LOIN

– Certains bêtabloquants (comme le labétalol et le carvédilol) sont aussi alphabloquants ou augmentent la synthèse de NO (comme le nébivolol), ce qui leur confère une propriété vasodilatatrice. Ils peuvent constituer une alternative intéressante en cas d’effets indésirables vasoconstricteurs, notamment en cas de survenue d’impuissance.
– Les inhibiteurs calciques bradycardisants (vérapamil, diltiazem) peuvent également constituer, dans certains cas, une alternative aux bêtabloquants, en particulier en cas de survenue d’éruption psoriasiformes.