Exercice coordonné : quels financements ?

Le fonds d’intervention régional (FIR)

Le FIR concerne les équipes de soins primaires (ESP) et les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). Les ESP peuvent bénéficier de financements de l’agence régionale de santé (ARS) sur le FIR pour l’ingénierie et l’investissement dans le petit équipement (bureau, chaises en salle d’attente, matériel informatique, etc.). Ce fonds, créé en application de l’article 65 de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2012, a pour objectif de permettre une grande souplesse de gestion et une meilleure adaptation des financements aux besoins des territoires. Les ARS sont ainsi libres d’adapter leurs financements en fonction de ce qu’elles identifient comme nécessaire à leur région, aussi bien en matière d’offre de soins sanitaire et médicosociale que de prévention et de facilitation de l’accès aux soins. Les équipes pluriprofessionnelles peuvent également investir dans des expérimentations d’innovations régionales grâce au FIR. Pour les années suivantes, ce financement pourra être renouvelé en fonction de l’évaluation des actions du projet et des crédits disponibles.

L’accord conventionnel interprofessionnel (ACI)

L’ACI concerne les MSP et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). En vigueur depuis le 24 juillet 2017, l’ACI encadre le financement des MSP en fonction de critères socles et optionnels déterminés. Contrat tripartite d’une durée de cinq ans signé par la structure, sa CPAM de rattachement, et l’ARS dont elle dépend, toute MSP peut bénéficier de l’ACI si son projet de santé est validé par l’ARS et si elle est constituée en société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa) au maximum dans les six mois à compter de la signature du contrat tripartite. En signant la convention, l’équipe s’engage donc à répondre à un certain nombre d’objectifs qui conditionnent le versement annuel d’une rémunération. Cette dernière est calculée en fonction de l’atteinte des engagements répartis en trois grands axes : l’accès aux soins, le travail en équipe et sa coordination, ainsi que le recours aux systèmes d’information. Pour chacun de ces axes, des indicateurs dits « socles » déterminent le montant de la rémunération versée. La structure peut enfin s’engager sur des indicateurs « optionnels » qui déclenchent des leviers de financement supplémentaires. Pour faire simple, tout repose sur un système de points, dans lequel un point équivaut à 7 €. Par exemple, l’amplitude horaire et l’organisation des soins non programmés sont un socle prérequis qui octroie 800 points à la structure. La participation d’un pharmacien à l’organisation est un indicateur optionnel gratifié de 300 points supplémentaires. En 2022, le rapport d’activité national relate une augmentation de 39 % du montant total de la rémunération des MSP qui résulte principalement des revalorisations et de l’introduction des nouveaux indicateurs. Le montant moyen de la rémunération par MSP est actuellement de 72 415 €. Du côté des CPTS, la rémunération se calcule en fonction de la taille du bassin de vie couvert. Quatre tailles de CPTS ont été définies correspondant à un nombre d’habitants. L’accord conventionnel interprofessionnel prévoit deux types d’enveloppes de financement. La première permet d’amorcer l’organisation avant le démarrage même des missions et d’assurer ainsi le fonctionnement de la communauté de manière pérenne. Cette enveloppe est comprise entre 50 000 et 90 000 € selon la taille du bassin de population couvert par la CPTS. Une seconde enveloppe est allouée pour chaque mission engagée. Elle est composée d’une part fixe accordée dès le début de chaque mission pour les moyens mis en œuvre et d’une part variable dépendante des objectifs fixés dans le contrat et des moyens développés par mission. Chaque élément de rémunération se calcule en fonction de la taille du bassin de vie couvert par la CPTS.

Bénéficier d’une avance

Dans tous les cas, les structures d’exercice coordonné peuvent bénéficier d’une avance financière. Concernant l’ACI, le calcul de l’avance s’effectue sur la base de 60 % du montant correspondant à l’atteinte à hauteur de 100 % des indicateurs socles. Les nouvelles structures, dont le projet de santé a été déposé il y a moins d’un an à la date de signature du contrat ACI, bénéficient d’un dispositif dérogatoire qui garantit le versement, pour une année pleine, d’une avance de 12 000 € et d’une rémunération annuelle minimale de 20 000 €. Ces montants seront proratisés si la contractualisation a lieu pendant l’année. Cette dérogation admet également que l’atteinte de deux des trois indicateurs socles permet de déclencher la rémunération pour une durée de deux ans. Les années suivantes, l’avance est versée au moment du solde de la rémunération de l’année précédente, soit au plus tard le 30 avril. Pour exemple, le 30 avril 2024, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) versera à la structure le solde de l’année 2023 et l’avance de 2024. Les justificatifs doivent être transmis tous les ans avant le 31 janvier à la CPAM de rattachement. Une calculette permettant aux maisons de santé pluriprofessionnelle de réaliser des simulations du montant de leur rémunération forfaitaire conventionnelle est disponible sur ameli.fr (calculette-maisondesante.ameli.fr). Un guide des indicateurs ACI pour la rémunération des structures pluriprofessionnelles est également consultable en ligne. Le mouvement AVECsanté (Avenir des équipes coordonnées), qui accompagne les ESP et leur forme structurée en MSP met également à la disposition des équipes pluriprofessionnelles des simulateurs plus précis et par région via le site internet des 15 fédérations régionales.

La Rosp « structure » 2023

En 2022, le versement de la totalité de la rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) « Développement du numérique en santé et amélioration de l’accès aux soins », conditionnée à l’appartenance de l’officine à l’une des trois structures d’exercice coordonné existantes, avait été neutralisé. Les syndicats avaient alerté l’Assurance maladie sur l’inégalité entre officinaux relative à l’absence totale d’organisation d’exercice coordonné sur certains territoires. Pour 2023, la Rosp prévoit une déclaration sur l’honneur de participation à une ESP, une MSP ou une CPTS associée à une rémunération de 820 €.