Les ulcères de jambe

La maladie

Définition

Un ulcère de jambe correspond à une plaie chronique située entre le genou et le pied. La perte de substance cutanée, d’étendue et de profondeur variables, concerne l’épiderme, le derme et parfois l’hypoderme.

Il peut survenir à la suite de traumatismes plus ou moins importants, comme un choc avec un objet dur, la morsure d’un animal ou la friction exercée par une chaussure trop serrée sur une saillie osseuse. Parfois, la pathologie sous-jacente peut à elle seule provoquer une destruction des tissus et la formation d’un ulcère.

Étiologies

90 % des ulcères de jambe ont une origine vasculaire : veineuse, artérielle ou mixte (voir infographie). Les 10 % restants relèvent d’autres étiologies très variées.

Les ulcères d’origine veineuse et/ou artérielle sont classiquement répartis en 70 % d’ulcères veineux purs, 20 % d’ulcères mixtes et 10 % d’ulcères artériels. Ces proportions ne sont plus vraiment représentatives. La part d’ulcères purement veineux diminue en effet grâce à la prévention des maladies thrombotiques, tandis que celle des ulcères artériels ou mixtes augmente.

Physiopathologie

Ulcères d’origine vasculaire

Il est la conséquence d’une insuffisance veineuse sous-jacente et concerne plus souvent les femmes de plus de 50 ans (trois femmes pour deux hommes).

• Une insuffisance veineuse sous-jacente. Le système veineux ramène le sang vers le coeur et l’empêche de redescendre malgré l’effet de l’apesanteur grâce à :

→ la contraction des muscles, principalement au niveau du mollet (pompe musculaire), surtout lors de la marche ;

→ l’action de valvules présentes dans la lumière des veines qui servent de clapets anti-reflux.

Une défaillance de la pompe musculaire ou du système anti-reflux laisse le sang redescendre dans la veine, où il stagne et provoque une hyperpression veineuse (voir infographie).

• Formation de l’ulcère. Les déchets produits par l’activité cellulaire, ou toxines, ne sont plus évacués et éliminés normalement via le système veineux et diffusent autour de l’hyperpression veineuse. Ils s’attaquent aux tissus environnants, qui se nécrosent d’abord en profondeur jusqu’à l’ouverture de la plaie en surface de la peau.

En lien avec une artériopathie, l’ulcère artériel concerne le plus souvent les hommes de plus de 50 ans présentant des facteurs de risque d’artériopathie oblitérante chronique des membres inferieurs (AOMI, voir Dico+) : tabagisme, hypercholestérolémie, hypertension artérielle, diabète, insuffisance rénale chronique, antécédents familiaux de maladie coronarienne précoce.

• Un défaut de perfusion artérielle. L’ulcère artériel est directement en rapport avec le développement de lésions d’athérosclérose dans la lumière des artères, qui entraînent une diminution de la perfusion sanguine au niveau du membre atteint. L’ulcère artériel est la principale complication cutanée de l’AOMI.

• Formation de l’ulcère. Le défaut d’apport de sang artériel engendre un défaut d’apport d’oxygène et des éléments nécessaires à sa nutrition.

Comme l’ulcère veineux, l’ulcère artériel débute par une destruction des tissus internes, qui ne sont plus suffisamment nourris avant l’apparition de la plaie.

Ulcère mixte

Il a pour origine des atteintes artérielle et veineuse associées, ce qui est fréquent chez les patients âgés. Les deux pathologies s’entretiennent mutuellement. La baisse du débit artériel intensifie la stase veineuse et l’oedème d’origine veineuse augmente le resserrement de la lumière artérielle, déjà obstruée par l’artériopathie.

L’ulcère mixte, le plus souvent à prédominance veineuse, survient en présence d’une AOMI modérée qui n’explique pas à elle seule l’altération cutanée.

Angiodermite nécrotique

Elle est due à une occlusion artériolaire des vaisseaux du derme (artériolosclérose). Elle survient surtout chez la femme après 60 ans dans un contexte d’hypertension artérielle ou de diabète. Très douloureuse, sa prise en charge est urgente pour éliminer une ischémie critique ou une infection.

Ulcères par vascularites

Les vascularites regroupent plusieurs maladies qui entraînent une inflammation de la paroi vasculaire. Rares, ces ulcères concernent :

→ les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ou autres maladies auto-immunes comme le lupus érythémateux ;

→ les embolies cutanées de cholestérol causées par un embol détaché d’une plaque d’athérome d’une artère, souvent à l’occasion d’une intervention endovasculaire, tel un cathétérisme artériel, et/ou de la mise en route d’un traitement anticoagulant.

Ulcères non vasculaires

Plusieurs causes non vasculaires peuvent être à l’origine de ces ulcères, parmi lesquelles :

• des hémopathies : hypercoagulabilité, anémies hémolytiques (drépanocytose, thalassémies…), syndromes myéloprolifératifs ou lymphoprolifératifs… ;

• des neuropathies : sclérose en plaques, paraplégie, poliomyélite… ;

• des affections dermatologiques : maladies bulleuses auto-immunes… ;

• le diabète : hyperglycémie, artériopathie distale… ;

• des infections : mycobactérioses (tuberculose, syphilis…), parasitoses (leishmaniose…), mycoses profondes ;

• des cancers : carcinomes, mélanomes, lymphomes… ;

• la prise prolongée d’Hydréa, chimiothérapie anticancéreuse.

Signes cliniques

Ulcère veineux

• Localisation. Ulcère souvent unique et situé au bas de la jambe, entre la malléole et le tiers inférieur du mollet.

• Aspect. Plaie ovale, superficielle et de grande taille. Les bords sont irréguliers, on parle de « contours géographiques ».

• Autres. Des signes cliniques de maladie veineuse sont possibles : varices, oedème, coloration marron de la peau (dermite ocre), plaque cutanée dépigmentée (atrophie blanche)…

Ulcère artériel

Localisation suspendue, sur les faces antérieure ou latérales de la jambe, ou distale, sur la face dorsale du pied ou les orteils. Les zones les plus vulnérables sont le tibia, le tendon d’Achille, les malléoles internes et externes.

• Aspect. Généralement de petite taille avec un aspect acéré, creusant, dit « à l’emportepièce », des bords abrupts et un fond parfois nécrotique (zone noire).

• Autres signes : abolition d’un ou plusieurs pouls périphériques (pédieux, tibial).

Ulcère souvent très douloureux avec des signes d’insuffisance artérielle chronique : peau périulcéreuse froide, décolorée, lisse et dépilée.

Ulcère mixte

•  Aspect. Il est de plus en plus fréquent dans une population âgée concernée par les ulcères de jambe et peut avoir l’aspect d’un ulcère veineux au premier abord.

• Certains signes évoquent une participation artérielle à l’origine de l’ulcère :

→ la présence d’une zone noire constituée de tissus nécrosés dans le lit de la plaie ;

→ un aspect creusé de la plaie ;

→ des douleurs spontanées ou de décubitus.

Diagnostic

Examen clinique

Les éléments cliniques (voir ci-dessus) apportent des informations.

Examens paracliniques

Il confirme l’origine veineuse de l’ulcère et en précise le mécanisme physiopathologique : reflux dans les veines superficielles (varices) ou dans les veines profondes (syndrome postthrombotique).

Il objective la participation artérielle à l’ulcère et la présence de sténoses dans les artères, dont il précise l’importance et la localisation

L’index de pression systolique (IPS, voir Info+ p. 30 est le rapport entre la pression artérielle systolique (PAS) aux membres inférieurs, mesurée à la cheville, et la PAS aux membres supérieurs, mesurée au bras. En temps normal, la PAS est la même pour les membres inférieurs et supérieurs. Le rapport, l’IPS, est alors égal à 1.

En cas d’ulcère :

• si l’IPS est compris entre 0,9 et 1,3 : ulcère veineux pur ;

• si l’IPS est inférieur à 0,9 : ulcère artériel pur ;

• si l’IPS se situe entre 0,7 et 0,9 : ulcère mixte.

Évolution

L’ulcère artériel peut cicatriser lorsque le traitement étiologique est possible (voir Traitement).

Dans les artériopathies sévères, l’amputation du membre est parfois nécessaire à cause d’une douleur importante et d’un risque de gangrène gazeuse suite à une infection (voir Traitement de l’infection).

• L’ulcère veineux

→ En cas de reflux dans les veines superficielles, l’ulcère évolue le plus souvent favorablement, avec une cicatrisation dans les trois à six mois, si les traitements étiologique et local sont bien conduits. Il existe un risque de récidive et de passage à la chronicité.

→ En cas de reflux dans les veines profondes (syndrome post-thrombotique), l’ulcère est plus compliqué à cicatriser, notamment en raison de la difficulté d’un traitement étiologique.

Suivi

→ La prise en charge de l’ulcère de jambe relève du médecin traitant et du médecin vasculaire ou du dermatologue.

→ Dans le cas de l’ulcère veineux, la prévention des récidives passe par un traitement chirurgical de l’insuffisance veineuse et, dans tous les cas, par le port d’une compression élastique de classe 3, ou 2 si la classe 3 n’est pas supportée.

→ Une surveillance spécialisée régulière est nécessaire.

Son traitement

Objectif

La prise en charge vise une cicatrisation complète de la plaie.

Stratégie

La prise en charge associe le traitement local de la plaie et le traitement de la maladie vasculaire. Ce dernier est indispensable pour aboutir à la cicatrisation de l’ulcère de jambe.

Traitement étiologique

En cas d’ulcère veineux

Le traitement de l’insuffisance veineuse se fait par :

• la compression médicale élastique et non élastique (voir page suivante) ;

• la suppression des veines superficielles : ablation thermique, mousse ;

• la chirurgie, lorsqu’elle est possible. Elle corrige l’hyperpression veineuse et diminue le risque de récidive d’ulcères ;

• la suppression de veines variqueuses par injection d’un produit sclérosant (sclérothérapie).

En cas d’atteinte du réseau veineux profond, la compression est souvent le seul traitement. La chirurgie, complexe, est alors réservée en cas d’échec du traitement médical.

En cas d’ulcère artériel

L’artériopathie est traitée par :

• une revascularisation locale lorsqu’elle est possible : pontage, endartériectomie (voir Dico+ p. 31 ), angioplastie (voir Dico+ p. 31)… La revascularisation rétablit une perfusion artérielle suffisante pour cicatriser l’ulcère ;

• des antiagrégants plaquettaires, acide acétylsalicylique, clopidogrel … dans le traitement de l’ulcère artériel, mais aussi en prévention du risque d’accidents ischémiques : infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral (AVC)…

En cas d’ulcère mixte

Le plus souvent, l’étiologie est dominée par la participation veineuse. Le traitement de l’ulcère mixte est avant tout celui d’une insuffisance veineuse avec :

• la compression non élastique ;

• ou la compression élastique mais qui impose une réévaluation régulière du rapport bénéfice/risque, avec un IPS compris 0,6 et 0,9. Elle est contre-indiquée si l’IPS est inférieur à 0,6(1).

Traitement local

Principes généraux

Un ulcère de jambe est une plaie chronique et sa prise en charge consiste à :

→ maintenir une humidité qui favorise la cicatrisation ;

→ retirer les tissus non vascularisés, les bactéries et les cellules gênant le processus de cicatrisation, c’est la détersion ;

→ traiter une infection clinique objectivée (prouvée) qui entrave la cicatrisation ;

→ assurer des berges saines sur le pourtour, à partir desquelles se développe l’épidermisation de la plaie.

Lavage fréquent de la jambe

Il est primordial pour contenir le nombre de germes présents sur la plaie et prévenir une infection. Le lavage s’effectue de préférence à l’eau savonneuse, avec un savon doux, liquide, sans parfum et sans conservateur.

Détersion

Elle consiste en l’élimination la plus complète et la moins traumatique possible de la nécrose, c’est-à-dire les tissus non vascularisés, et de la fibrine, protéine filamenteuse produite lors de la coagulation sanguine. Elle vise à nettoyer la plaie des fragments de tissus dévitalisés, qui entraînent un risque infectieux important et empêchent une cicatrisation optimale(2). Elle se fait surtout de façon mécanique.

• Détersion mécanique. Elle est effectuée à l’aide de compresses, curettes, pinces à disséquer, ciseaux ou bistouris, qui nécessitent une certaine maîtrise. Attention ! Un IPS inférieur à 0,7 signe une participation artérielle et interdit la détersion mécanique de la nécrose sèche. Dans ce cas, les tissus n’étant pas nourris à cause d’un manque d’oxygène, retirer la nécrose reviendrait à la laisser se reconstituer plus en profondeur. La plaie se creuserait alors.

• Détersion avec certains pansements actifs qui renforcent la détersion enzymatique naturelle. Hydrocolloïdes, hydrogels et alginates sont recommandés par la Haute Autorité de santé (Les pansements, indications et utilisations recommandées, Bon usage des technologies médicales, 2011). En pratique, les hydrofibres et les hydrocellulaires sont aussi utilisés.

Gestion des exsudats

Elle est primordiale(2). La gestion des exsudats (voir Dico+ p. 31) se fait avec un pansement. En général, l’ulcère veineux est plus exsudatif que celui artériel. Le choix d’une classe de pansements dépend de la quantité des sécrétions.

Les hydrocellulaires (HC) sont distingués en fonction de leur capacité d’absorption :

→ les HC « à absorption moyenne » indiqués pour les plaies faiblement exsudatives : Allevyn Gentle Border Lite, Biatain Silicone Lite, Urgotul Lite… ;

→ les HC « à absorption importante » pour les plaies plus exsudatives : Aquacel Foam, Askina Dressil, HydroTac, Mepilex, Suprasorb P…;

→ les HC « superabsorbants » pour les plaies très exsudatives : Mextra Superabsorbant, Resposorb Super, Sorbact Superabsorbant, Vliwasorb Pro…

• Les hydrocolloïdes sont recommandés pour les plaies peu à moyennement exsudatives : Comfeel Plus, Duoderm, Suprasorb H, Urgomed…

• Les alginates, compresses ou mèches, sont caractérisés par leur capacité d’absorption et leurs propriétés hémostatiques : Algostéril, Melgisorb, Sorbalgon…

• Les hydrofibres, compresses ou mèches, sont utilisés en pansement primaire (couvert d’un pansement secondaire) sur plaies très exsudatives : Aquacel, Biosorb, Urgoclean.

• Les hydrogels, compresses imprégnées et plaques, adhésives ou non, sont employés sur les plaies sèches pour assurer leur humidification et faciliter la détersion : Askina Gel, Hydroclean, Normlgel, Suprasorb G…

• Les pansements vaselinés, compresses imprégnées d’une substance grasse neutre non adhérente (vaseline, paraffine…), maintiennent l’humidité sur plaie sèche ou faiblement exsudative : Adaptic, Jelonet, Lomatuell H, Tulle gras…

• Les pansements interfaces, compresses ou mèches, sont indiqués sur les plaies très peu exsudatives. Ils sont associés à un pansement secondaire pour les maintenir et absorber l’excès d’exsudats : Hydrotul, Mepitel, Mepitel One, Physiotulle, Urgotul.

• Les pansements à base d’acide hyaluronique, compresses imprégnées, crèmes ou sprays, sont particulièrement intéressants pour relancer la cicatrisation des plaies atones : Effidia, Ialuset.

Les pansements à base de charbon actif, plaques et compresses, sont pris en charge par l’Assurance maladie pour les plaies malodorantes.

Ils sont le plus souvent employés sur les ulcères sales et malodorants, en particulier d’origine cancéreuse : Actisorb, Askina Carbosorb.

Gestion de la douleur

La douleur est associée à de nombreux ulcères de jambe, veineux ou artériels, même si les ulcères artériels sont réputés plus douloureux. La douleur est variable, constante ou intermittente. Elle peut atteindre son paroxysme lors des soins de plaie. Le retrait du pansement et la détersion sont considérés comme les moments les plus douloureux par les patients. La douleur doit être repérée, évaluée et soulagée. Quand elle est induite par les soins, elle doit être anticipée.

Crèmes anesthésiques

• Spécialités : crèmes à base de lidocaïne et de prilocaïne (Emla 5 % crème, Anesderm 5 % crème, Lidocaïne prilocaïne Biogaran 5 % crème).

• Indication : « L’anesthésie topique des ulcères de jambe afin de faciliter le nettoyage mécanique/ ébridement chez les adultes uniquement »(3). En agissant directement sur les nerfs, ces anesthésiques locaux bloquent la conduction nerveuse.

• Mode d’administration : pour une application, la dose est de 1 à 2 g par surface de 10 cm², avec un maximum de 10 g par application (deux tubes). L’utilisation est limitée à huit applications pour le traitement d’un ulcère. Par exemple, une fois par semaine durant huit semaines. La crème est appliquée en couche épaisse sur la zone à traiter, sans masser, et en périphérie de la plaie si les bords sont douloureux au contact.

• Délai et durée d’action. La crème est appliquée 30 minutes avant le début de la détersion d’un ulcère et couverte d’un pansement adhésif hermétique. La durée d’anesthésie après retrait de la crème est d’environ 30 minutes.

• Effets indésirables : érythème, rash, irritation de la peau et prurit, sensation de brûlure, dermatite, bénins et toujours réversibles. Les effets systémiques sont peu probables compte tenu des faibles concentrations circulantes.

• Risque exceptionnel de surdosage en cas de mésusage, par exemple lors d’applications simultanées sur un nombre élevé de sites pendant une période prolongée. Les signes d’intoxication systémique sont : vertiges, vomissements, somnolence, convulsions, mydriase, bradycardie, arythmie et choc. En ce cas, une surveillance en milieu spécialisé devra être maintenue plusieurs heures après le retrait du médicament, en raison de l’absorption retardée des anesthésiques locaux.

Antalgie générale

Quand l’anesthésie locale est insatisfaisante, la prescription d’un antalgique par voie orale, voire d’un anxiolytique à court délai d’action, est à discuter avec le médecin. Chaque antalgique a un délai d’action propre, mais assez fréquemment le médicament administré une heure avant le soin sera efficace. Les produits de palier 1 (paracétamol) sont souvent insuffisants. Les paliers 2 peuvent être utilisés : codéine et tramadol, souvent associés au paracétamol. Le recours d’emblée aux antalgiques de palier 3 peut être justifié par l’intensité de la douleur ; les morphiniques à libération immédiate ont un délai d’action d’environ une heure.

Traitement de l’infection

Infection locale

Les signes classiques de l’infection des plaies – rougeur, chaleur, douleur, présence de pus, d’abcès ou d’odeur – ne sont pas toujours présents dans le cas d’un ulcère, hormis la douleur, fréquente. L’infection est souvent marquée par une augmentation des exsudats, la stagnation d’une plaie qui évoluait bien jusqu’alors ou une plaie atone (voir Dico+ p. 32).

• Antiseptiques locaux. Outre le lavage fréquent de la jambe, des antiseptiques locaux peuvent être employés sur des temps courts, quinze jours maximum, sur prescription médicale. Les antiseptiques à large spectre (chlorhexidine, dérivés chlorés, dérivés iodés) sont recommandés. Le respect de la flore bactérienne, qui participe à la détersion, contre-indique le recours à des antiseptiques en l’absence de signes avérés d’infection.

• Les pansements à l’argent. Ils peuvent être utilisés, sur prescription médicale, dans les mêmes conditions que les antiseptiques (infection locale objectivée et durée limitée). Ces pansements contiennent de l’argent sous forme d’ions Ag+ bactéricide, nanocristaux ou sulfadiazine argentique (bactériostatique). L’argent est associé à différentes classes de pansements : hydrocellulaires (UrgoCell Ag, Biatain Ag), hydrofibres (Aquacel Ag), interfaces (Urgotul Ag), alginates (Biatain Alginate Ag). La Haute Autorité de santé (HAS) relève toutefois un niveau insuffisant de preuve de leur efficacité, et des bactéries résistantes ont été identifiées.

Infection généralisée

L’infection peut s’étendre aux tissus musculaires et osseux et se généraliser, notamment sous forme de :

• lymphangite : inflammation des vaisseaux lymphatiques caractérisée par des stries rouges, douloureuses, sous la surface de la peau sur le trajet du vaisseau ;

• adénopathies : hypertrophie de ganglion (s) lymphatique (s) avec possible fièvre, voire bactériémie ou septicémie.

Le traitement repose sur la prescription d’une antibiothérapie adaptée.

Complications graves

C’est une infection cutanée due à une bactérie de type streptocoque, plus rarement staphylocoque ou pseudomonas. L’érysipèle se manifeste par des plaques érythémateuses – la peau devient luisante et rouge –, un oedème, des douleurs importantes et des ganglions hypertrophiés. L’érysipèle est traité par des antibiotiques et des antalgiques. Le patient doit rester alité jusqu’à la disparition de l’inflammation. Une surveillance médicale quotidienne est impérative et une hospitalisation peut être envisagée.

Cette infection peut être causée par des streptocoques A et être une évolution d’un érysipèle mal traité. Les symptômes et le traitement sont similaires à ceux de l’érysipèle.

Elle survient lors d’une infection des plaies par Clostridium perfringens ou certains streptocoques. La zone infectée est gonflée, chaude et douloureuse. Pâle dans un premier temps, elle devient rouge puis bronzée, pour devenir vert noirâtre. Cette forme de gangrène se propage très vite et peut être rapidement fatale. Le traitement combine les antibiotiques à une chirurgie de débridement large des tissus infectés, et ce afin d’empêcher toute propagation ultérieure.

L’ulcère de jambe est la principale porte d’entrée du tétanos, toujours présent en France. La mise à jour de la vaccination antitétanique est le seul moyen de se protéger de cette maladie grave, souvent mortelle. Chez l’adulte, les rappels sont recommandés tous les dix ans à partir de 65 ans, aux âges fixes de 65 ans, 75 ans, 85 ans, etc., avec un vaccin DTP : diphtérie, tétanos, poliomyélite.

• Si la personne est à jour de ses vaccinations : pas d’injection, préciser la date du prochain rappel.

• Si la personne n’est pas à jour : injection d’immunoglobuline tétanique humaine 250 UI dans un bras et administration d’une dose de vaccin dans l’autre bras(4).

Compression médicale

Pierre angulaire du traitement de l’insuffisance veineuse et des oedèmes, la compression est également le traitement étiologique indispensable des ulcères veineux ou mixte à prédominance veineuse. En améliorant la stase sanguine et l’hyperpression veineuse à l’origine de l’ulcère, elle contribue à sa cicatrisation. Dans le cadre d’un ulcère de jambe, la compression médicale ne traite que la pathologie veineuse et pas la maladie artérielle, qui peut même la contre-indiquer.

Objectif thérapeutique

Améliorer le retour veineux, l’oxygénation et la nutrition des tissus pour :

→ soulager ou prévenir les symptômes de jambes lourdes aux stades précoces de l’insuffisance veineuse ;

→ éviter ou diminuer un oedème de jambe ;

→ aider à la cicatrisation d’un ulcère ;

→ traiter et/ou prévenir une phlébite.

Mode d’action

La compression médicale consiste en l’application de bandages au niveau des membres inférieurs pour exercer une pression sur la jambe. Cela renforce l’efficacité de la pompe musculaire du mollet et favorise la remontée du sang veineux vers le coeur.

• La compression inélastique ou non élastique, encore appelée contention (voir Info+ p. 34), est obtenue avec des bandes 100 % coton, dont l’allongement maximal est inférieur à 10 % (voir Dico+ p. 32). La compression est très faible au repos et forte lors de la marche, associée à la contraction musculaire.

• La compression élastique est obtenue avec des bas de compression ou des bandes élastiques à allongement long (> 100 %). La pression est exercée aussi bien à l’effort qu’au repos. Il est généralement conseillé de les retirer la nuit.

Dispositifs de compression

Plusieurs types de dispositifs existent : les bas, chaussettes s’arrêtant sous le genou, les bascuisses s’arrêtant à la racine de la cuisse et les collants(5).

• Avantages : une fois le bas posé, la pression est toujours standardisée et homogène sur la jambe du patient.

• Inconvénients : la pose peut être très difficile, voire impossible, en fonction du pansement et de l’état de la plaie.

En cas de difficulté d’enfilage, la recherche d’une pression efficace peut justifier la superposition de plusieurs bas ou l’utilisation d’un enfile-bas (voir Conseils aux patients). Autre inconvénient, en présence d’oedème, les bas sont rapidement mal adaptés compte tenu de la diminution de l’oedème, et donc de la taille de la jambe. Ils sont plus facilement employés lorsque l’oedème est contrôlé et que la cicatrisation de la plaie a évolué vers l’épidermisation.

•  Objectif : dans le cadre d’un ulcère veineux, une pression comprise entre 30 et 40 mmHg à la cheville doit être obtenue, ce qui correspond à une force 3 ou 4(6).

• Matériel : sont utilisés les bandes de compression élastique et les bandages multitypes, qui comprennent au moins deux types de bande (Profore, Urgo K2 ou Coban 2)(7).

Les bandes sont classées par force de compression allant de 1 à 4 en fonction de la tension exercée (voir avis du spé p. 29). Par exemple :

→ une bande Biflex 16 + Pratic (Thuasne) permettrait d’obtenir une force 1 avec un recouvrement à la moitié de la bande à chaque tour de spire et une force 2 avec un recouvrement aux deux tiers de la bande ;

→ une bande Biflex 17 + Pratic (Thuasne) permettrait d’obtenir une force 3 avec un recouvrement à la moitié de la bande, et une force 4 avec un recouvrement aux deux tiers de la bande.

• Avantages : les bandes de compression permettent de prendre en compte l’évolution de l’oedème et de la taille de la jambe pour adapter la pression exercée.

• Inconvénients : la technique de pose d’une bande de compression n’est pas toujours bien maîtrisée par les professionnels de santé non formés à ce geste. C’est encore plus compliqué pour le patient qui voudrait remettre en place une bande qui a glissé.

Indications(1)

→ Insuffisance veineuse dès la présence de varices de plus de 3 mm d’épaisseur.

→ Œdème chronique.

→ Ulcère ouvert ou cicatrisé.

Contre-indications(1)

• Relatives. Une réévaluation régulière du rapport bénéfice/risque s’impose en cas d’AOMI avec indice de pression systolique (IPS) compris entre 0,6 et 0,9 (risque d’aggraver l’AOMI) ; de neuropathie périphérique évoluée ; de dermatose suintante ou eczématisée ; d’intolérance aux fibres utilisées.

• Absolues : AOMI avec IPS < 0,6 ; microangiopathie diabétique évoluée pour une compression < 30 mmHg (classe 3 ou 4 pour les bas de compression) ; phlegmatia coerulea dolens, ou « phlébite bleue », phlébite compliquée de spasmes artériels avec oedème douloureux, cyanosé, peau froide et état général profondément altéré ; thrombose septique.

Recommandations de la HAS

• En cas d’ulcère ouvert : bandages multitypes en première intention (si IPS > 8) ; ou bandes sèches inélastiques ou à allongement court ; ou bandes enduites ; ou bas (chaussettes, bascuisses, collants) > 36 mmHg (classe 4).

Appliqué jusqu’à cicatrisation complète.

• En cas d’ulcère cicatrisé : bas (chaussettes, bas-cuisses, collants) de 20 à 36 (classe 3) ou > 36 mmHg (classe 4) ; ou bandes sèches à allongement court.

Conseils aux patients

Observance

Compression

• Superposition de bas. Dans une indication de bas de classe 3 par exemple, le bas peut être difficile à mettre en place. Il est alors possible d’appliquer un bas de classe 1 sur lequel il est plus facile d’en faire glisser un de classe 2.

• Les bandages multitypes. Ces bandages peuvent être maintenus en place jusqu’à sept jours si la plaie n’est pas trop exsudative. Sinon, c’est la réfection du pansement qui rythme l’ouverture des bandes.

• En cas d’ulcère mixte. Si une compression est appliquée, s’assurer que le patient peut la retirer lui-même. L’informer qu’en cas d’aggravation des douleurs, la compression doit être retirée car il y a un risque d’aggravation de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI).

Automédication

Il est possible qu’à l’apparition d’un premier ulcère à la jambe certaines personnes essaient de gérer elles-mêmes la plaie. Si celle-ci présente les caractéristiques d’un ulcère de jambe (voir Signes cliniques) et/ou si elle ne cicatrise pas depuis quatre à six semaines, une orientation rapide vers le médecin traitant doit être fortement conseillée.

Vie quotidienne

Vaccination

Insister sur l’importance de vérifier et de mettre à jour les vaccinations antitétaniques.

Pose du dispositif de compression

La compression est posée sur une jambe reposée, avant le lever du patient, ou après une période de repos en position allongée, voire avec la jambe surélevée, d’au moins 30 minutes.

Stimuler la pompe musculaire

La pratique d’exercices physiques, notamment la marche et la mobilisation articulaire des chevilles et des pieds, est à encouragée. Ces exercices activent la pompe musculaire et complètent l’effet de la compression. La kinésithérapie peut être intéressante. En cas de difficulté à instaurer une activité physique, se renseigner auprès de sa mairie sur l’existence d’un dispositif sport santé présent dans plus de quarante villes de France. Rappeler aussi l’intérêt de surélever les membres inférieurs quand la personne est au repos.

Surveillance

L’apparition de douleurs, fourmillements, engourdissements avec une compression médicale impose un avis médical.

Demander une évaluation gériatrique

L’ulcère de jambe peut avoir un retentissement important chez une personne âgée. Le contexte social doit être pris en compte et une évaluation gériatrique standardisée (EGS) est recommandée en cas de perte d’autonomie. Celle-ci évalue les risques médico-psychosociaux, l’autonomie, la situation sociale, le projet de vie et la santé. Le patient, ou un proche, peut en parler à son médecin ou à son infirmière, ou contacter un service de gériatrie.

L’EGS peut être réalisée par un service hospitalier de gériatrie ou à domicile, via un « réseau de santé personnes âgées » (annuaire des réseaux sur www.reseaux-gerontologiques.fr).

Avec l’aimable participation du Docteur Didier Rastel, angiophlébologue, directeur du diplôme universitaire de phlébologie, ParisVI Pitié-Salpêtrière.

(1) La compression médicale dans les affections veineuses chroniques et limitées , Haute Autorité de santé, décembre 2010.

(2) Lire la patho, « Les plaies chroniques », Porphyre n° 516, octobre 2015.

(3) Résumé des caractéristiques du produit, Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), 3 mai 2011.

(4) www.mesvaccins.net

(5) Pour plus d’informations sur les bas de compression, voir « La compression de série », Porphyre n° 527, novembre 2016.

(6) Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement , recommandations de la Haute Autorité de santé, juin 2006.

(7) Pour plus d’informations sur les bas de compression, voir « Les bandes de compression/contention », Porphyre n° 510, mars 2015.

Info +

→ Tous les ulcères peuvent apparaître spontanément, même si l’ulcère artériel débute souvent à partir d’un petit traumatisme.

Info +

→ L’artérite des membres inférieurs ou artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), le plus souvent conséquence de l’athérosclérose, est une maladie dégénérative caractérisée par une perte d’élasticité des artères due à la sclérose (durcissement) engendrée par des plaques d’athérome sur la face interne de la paroi artérielle.

Le rétrécissement du calibre des artères (artériosclérose) qui irriguent les membres inférieurs va de la simple plaque d’athérome à l’oblitération du vaisseau (thrombose).

Dixo +

→ Ischémie : diminution ou arrêt de l’apport de sang dans une partie du corps.

L’avis du spé

« La force de compression dépend de la pose »

Docteur Didier Rastel, médecin vasculaire, chargé d’enseignement DU de phlébologie, Paris VI Pitié-Salpêtrière.

« En dépit de ce que prétendent les fabricants, la force de compression dépend de la tension exercée au moment de la pose. Il est possible d’obtenir une compression de force 3 avec une bande donnée pour une force 1 ou 2.

Et inversement, avoir une force de pression moindre avec une bande donnée pour une force 3 ou 4, malgré les étalonnages de pose. C’est la même chose avec les bandages multitypes, qui n’évitent pas les erreurs de pression. Il est donc d’autant plus important que les opérateurs soient formés à la pose de bande. Avec une formation et de l’expérience, une infirmière sait quelle tension exercer pour obtenir la pression adaptée à la situation.

Sachant que l’objectif de pression, par exemple 30 mmHg pour un ulcère veineux, autorise un léger dépassement, et qu’un bandage perd jusqu’à 40 % de sa force de compression au cours de la journée. »

Info +

→ Les ulcères d’origine polyfactorielle sont de plus en plus fréquents, mêlant, par exemple, problèmes orthopédiques, artériopathie, oedèmes d’origine cardiaque et infection chez des patients immunodéprimés. Ces situations complexes sont en lien avec le vieillissement de la population et l’âge avancé des patients.

Info +

→ Un enjeu économique. En 2011, la prise en charge des ulcères veineux ou mixtes a représenté 272 millions d’euros uniquement en soins de ville, dont 42,4 % consacrés aux soins infirmiers (115 M€) et 33 % aux compresses et pansements (90 M€).

Source : Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : propositions de l’Assurance maladie pour 2014, rapport de la CNAMTS du 11 juillet 2013.

→ L’index de pression systolique est mesuré par l’angiologue avec un coût faible et une durée de quelques minutes. Elle est relevée par de rares médecins en ville par manque d’intérêt de la mesure…

Dico +

→ Endartériectomie :

ablation de l’endartère, tunique interne de l’artère, réalisée sous anesthésie générale ou locale, afin de restituer un bon débit à l’artère.

→ Angioplastie :

intervention consistant à réparer, à dilater ou à remodeler un vaisseau déformé, rétréci ou dilaté. Ici, un ballonnet est introduit dans l’artère pour élargir sa lumière. Et un stent peut être posé.

→ Exsudat : ensemble des sécrétions produites par une plaie. Il résulte des éléments moléculaires et cellulaires qui s’accumulent dans les tissus interstitiels. Son volume diminue normalement durant la cicatrisation mais peut rester important lorsque la plaie ne cicatrise pas et demeure bloquée au stade inflammatoire.

Rappels de cicatrisation

Toute plaie évolue en trois grandes phases successives avant de se fermer.

→ Phase inflammatoire et vasculaire : un caillot de protéine filamenteuse, la fibrine, se forme dans la plaie, dont des cellules inflammatoires assurent le nettoyage, ou détersion.

→ Phase proliférative de bourgeonnement et épidermisation : elle permet la réparation tissulaire dermique et épidermique de la plaie.

→ Phase de remodelage et de maturation de la cicatrice : elle se rapproche le plus possible de la structure originelle des tissus lésés par la plaie.

Dico +

→ Plaie atone (= qui manque de vie, d’énergie) : lorsque le tissu de granulation inflammatoire est déficient, ce qui entraîne un bourgeon de granulation atrophique pauvre en capillaires sanguins. La plaie atone est souvent jaunâtre, sèche, ou au contraire légèrement brillante avec des bords faiblement enroulés vers l’intérieur.

→ L’allongement maximal d’une bande est le pourcentage d’étirement de la bande par rapport au repos.

L’avis du spé

« Passer au bas dès que possible »

Docteur Didier Rastel, médecin vasculaire, chargé d’enseignement DU de phlébologie, Paris VI Pitié-Salpêtrière

Peut-on se passer d’une bande ?

« Même s’il faut commencer par des bandages pendant la réduction de l’oedème ou en cas de pansement complexe, il est préférable de passer aux bas de compression dès que la situation le permet. Dans le cas d’un petit ulcère inférieur à 5 cm², le bas doit être privilégié d’emblée. D’autant que les pansements sont aujourd’hui beaucoup plus minces, avec une surface externe plus glissante pour passer le bas. »

En savoir +

→ Documents

Prise en charge des plaies chroniques, pied diabétique exclu, Docteur Brigitte Faivre, sur www.chu-besancon.fr Document complet, explicite et illustré pour la prise en charge des ulcères de jambe (et escarres).

La compression médicale dans les affections veineuses chroniques et limitées, Haute Autorité de santé, décembre 2010.

Fiche synthétique avec les principaux critères pour un bon usage.

Guide pratique de la compression par bas et bandes des affections veineuses des membres inferieurs, Dr Didier Rastel, angio-phlébologue à Grenoble (38).

Clair et didactique.

Sur www.drrastel.fr

→ Site Internet

www.ulcere-dejambe.com

Rédigé par un pharmacien soutenu par un comité scientifique de spécialistes, ce site est une mine d’informations accessibles pour les professionnels de santé et les patients.

Info +

→ Le terme « contention » est de plus en plus remplacé par l’expression « compression inélastique » ou « non élastique » dans les recommandations.

Les notions de compression et de contention sont françaises et ne sont pas utilisées à l’étranger, notamment chez les anglophones.

À RETENIR

SUR LA MALADIE

→ Les ulcères de jambe sont les plaies chroniques les plus rencontrées en médecine de ville.

→ Une maladie vasculaire, veineuse et/ou artérielle, est à l’origine de ces ulcères dans 90 % des cas.

→ Une origine polyfactorielle de l’ulcère de jambe est de plus en plus souvent retrouvée chez les patients âgés polypathologiques.

SUR SON TRAITEMENT

→ La prise en charge de la maladie vasculaire à l’origine de l’ulcère est indispensable pour obtenir une cicatrisation.

→ Le lavage fréquent de l’ulcère et de la jambe est primordial pour prévenir une surinfection.

→ La compression médicale traite l’insuffisance veineuse et l’ulcère. Elle est contre-indiquée en cas d’artériopathie sévère.

→ Les bandes sont difficiles à poser sans formation spécifique.

Les bas de compression assurent une compression homogène sur la jambe.

SUR LE PATIENT

→ Les vaccinations antitétaniques doivent être vérifiés et mises à jour au besoin.

→ Le mode de compression médicale le mieux supporté par le patient doit être recherché.

→ La marche et les exercices physiques doivent être associés à la compression médicale pour activer la pompe musculaire.