“Aïe, je me suis fait un lumbago”

1 Je questionne

Préciser la demande

« Où avez-vous mal ? », « Depuis quand ? », « Comment est-ce arrivé ? » identifient les principaux critères du lumbago (voir l’encadré Contexte).

Rechercher les signes d’alerte

« La douleur est-elle supportable ? Soulagée par le repos ? », « Avez-vous d’autres signes comme de la fièvre, des problèmes urinaires, des fourmillements ou des décharges électriques ? » et « Prenez-vous des médicaments particuliers ou êtes-vous suivi pour une pathologie particulière ? » orientent vers le médecin (voir J’évalue).

Choisir la médication

« Avez-vous déjà pris quelque chose pour vous soulager ? », « Pas de troubles digestifs ou de brûlures gastriques avec les anti-inflammatoires ? » et, selon le cas, « Êtes-vous enceinte ? » encadrent le conseil.

2 J’évalue

La lombalgie aiguë, ou « lumbago », est une affection rhumatologique très fréquente. En attendant un avis médical, indispensable pour poser le diagnostic, un traitement antalgique et des conseils peuvent être proposés.

Consulter en urgence en cas de : signes urinaires (suspicion du syndrome de la queue de cheval(1)), fièvre, douleur à recrudescence nocturne ou non soulagée par le repos ou très intense ou atypique (irradiant sous le genou, paresthésies…), prise de cortisone au long cours, immunosuppression, violent traumatisme récent, ostéoporose, antécédents de cancer. Ces situations doivent faire rechercher une affection sous-jacente : infection, fracture vertébrale, tumeur… Toute douleur du dos chez les moins de 25 ans impose un avis médical.

3 Je passe en revue

Antalgiques

• Paracétamol : antalgique de choix, notamment chez les patients à risque digestif (> 65 ans ou antécédent d’ulcère gastroduodénal) et ceux avec antécédents cardio-vasculaires. Exemples : Doliprane Caps, Efferalgan… et associé à la caféine, stimulant central, utilisée comme adjuvant analgésique dans Claradol caféine, Cefaline Hauth… Posologie : 500 mg à 1 g trois à quatre fois par jour maximum, toutes les 4 heures. Pas plus de 3 g par jour si insuffisance hépatique légère à modérée, poids < 50 kg, alcoolisme chronique, insuffisance rénale sévère. Effets indésirables : rares réactions cutanées ou d’hypersensibilité. Contre-indication : insuffisance hépatique sévère. Interactions : AVK si 4 g par jour pendant au moins quatre jours ; dans ce cas, surveiller l’INR.

• AINS et aspirine : alternative au paracétamol et en première intention si la douleur est importante, notamment chez l’adulte jeune sans risque digestif connu. L’ibuprofène est l’AINS de première intention. Exemples : ibuprofène (Advil, Ibupradoll, Spedifen…), kétoprofène (Toprec 25 mg), aspirine (Aspirine du Rhône, Aspro…). Posologie. Ibuprofène : 200 à 400 mg trois fois par jour toutes les 6 heures. Kétoprofène : 25 mg trois fois par jour. Aspirine : 500 mg à 1 g trois fois par jour. Effets indésirables : gastralgies, ulcérations digestives, réactions d’hypersensibilité, aggravation d’un asthme. Sous AINS : rétention hydrosodée, œdème, insuffisance rénale chez des patients à risque (sous IEC, sartan, diurétique, déshydratés…). Contre-indications : antécédent de crise d’asthme déclenché par AINS ou aspirine, d’ulcère gastroduodénal, d’insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque sévère, grossesse dès le début du sixième mois (à éviter avant). Interactions : autres AINS, anticoagulants et corticoïdes oraux, aspirine à dose anti-agrégante (majoration du risque ulcérogène et hémorragique), méthotrexate > 20 mg par semaine. Prudence avec IEC, diurétiques, sartans car réduction de l’effet antihypertenseur, risque d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale aiguë, notamment en cas d’hydratation insuffisante.

• Codéine : antalgique de palier 2 utilisé en cas d’échec du paracétamol et/ou des AINS. Exemples : Avec paracétamol : Doliprane Codéine, CompralGyl… Avec paracétamol + caféine : Migralgine, Prontalgine. Avec aspirine + paracétamol : Novacetol. Avec aspirine + caféine : Sédaspir. Posologie : 120 mg par jour maximum en quatre à six prises espacées de quatre heures. Effets indésirables : constipation, nausées, vomissements, somnolence, dépression respiratoire, dépendance au long cours. Contre-indications : asthme, insuffisance respiratoire. Interactions : alcool, morphiniques, sédatifs ou anxiolytiques (somnolence majorée). Tenir compte des effets indésirables, contre-indications et interactions du médicament associé.

Myorelaxants

• Méphénésine : myorelaxant à action centrale éventuellement proposé en cas de contractures musculaires douloureuses. Exemple : Décontractyl 500 mg. Posologie : 500 mg à 1 g trois fois par jour. Contre-indications : grossesse et allaitement. Effets indésirables : somnolence, nausées, vomissements, réactions allergiques, abus et dépendance possibles. Surveiller tout mésusage. À éviter en cas d’antécédents d’abus et de dépendance. Interactions : dépresseurs du système nerveux central (SNC), dont alcool.

Autres

• AINS ou myorelaxants locaux : peu d’intérêt. Attention au risque de réactions d’hypersensibilité ou de photosensibilité en cas d’exposition solaire, notamment avec le kétoprofène.

• Chaleur (patchs…) : bénéfique chez certains patients.

• Ceintures lombaires : intérêt mal démontré dans la lombalgie aiguë. Éventuellement utiles en prévention de récidives dans certaines situations : long trajet en voiture, tâches sollicitant le dos, longues marches…

• Manipulations vertébrales : accélèrent la récupération d’autant plus si elles sont précoces.

• Kinésithérapie : peu d’intérêt dans les formes aiguës. À la base de la prise en charge des lombalgies chroniques avec exercices de renforcement et d’étirements musculaires.

4 Je choisis

En fonction du patient

• Jeune, sans contre-indications particulières : AINS ou paracétamol, si besoin codéine et/ou méphénésine.

• Antécédent d’ulcère gastroduodénal ou d’asthme déclenché par AINS, sous anticoagulants, antiagrégants plaquettaires, corticoïdes oraux ou méthotrexate (> 20 mg par semaine) : pas d’AINS.

• Sous dépresseur du SNC : pas de codéine.

• Grossesse : paracétamol. Si besoin, codéine, sauf près du terme car, à doses importantes, un syndrome de sevrage est possible chez le nouveau-né.

Selon la douleur

• Modérée : paracétamol en première intention ; si insuffisant, AINS ou, si contre-indication, codéine.

• Importante : AINS en première intention ; si insuffisant, ajout paracétamol-codéine, +/- méphénésine.

5 J’explique

En l’absence de signes d’alerte (voir J’évalue), un lumbago évolue le plus souvent favorablement en quelques jours. Le repos au lit doit être évité ou être le plus court possible car il favorise l’évolution vers une lombalgie chronique. Maintenir ses activités dans les limites autorisées par la douleur. Pour ce faire, un traitement antalgique est justement recommandé. Il doit soulager dans les jours qui suivent. Si la douleur persiste plus de deux semaines, il faut consulter !

6 Je conseille

Utilisation

Dans tous les cas, la durée la plus courte possible en attendant l’avis médical.

• AINS : au cours d’un repas pour limiter les effets indésirables digestifs, à la dose minimale efficace.

• Codéine ou méphénésine : mettre en garde contre le risque de somnolence et déconseiller l’alcool, qui majore ce risque. Sous codéine, une alimentation riche en fibres, fruits et légumes limite le risque de constipation.

Éviter les récidives

• Identifier les facteurs de survenue : efforts vertébraux, posture au travail… Apprendre à préserver son dos en évitant de porter des charges lourdes le dos courbé en avant ou sur le côté.

• Pratiquer une activité physique régulière pour renforcer sa musculature et perdre du poids si besoin.

(1) Douleur, déficit sensitif et moteur des membres inférieurs, troubles génito-sphinctériens. Il résulte de la compression des faisceaux nerveux dans le bas du dos. C’est une urgence neurochirurgicale.

Le contexte

→ La lombalgie aiguë, ou « lumbago », correspond à une douleur siégeant au bas du dos et pouvant irradier à la fesse, voire à la face postérieure de la cuisse, mais jamais en dessous du genou. Médiane ou latéralisée, gênante ou parfois très invalidante, la douleur entrave les activités quotidiennes et est améliorée par le repos.

→ Les causes : la plupart sont « communes », c’est-à-dire sans causes infectieuses, inflammatoires, tumorales ou fracturaires associées (voir J’évalue). Elles sont attribuées à des pathologies discales, musculaires, musculo-ligamentaires…

→ Facteurs de risque : âge (entre 20 et 55 ans), port répété de charges, mauvaises postures, exposition aux vibrations, prédisposition génétique (pathologie discale)…

→ Évolution : favorable en quelques jours à un mois dans la plupart des cas. Une lombalgie subaiguë peut durer un à trois mois. Au-delà, on parle de lombalgie chronique, cas chez 5 à 10 % des patients.