La constipation chez l’enfant

De quoi s’agit-il ?

• La fréquence normale des selles varie selon l’âge de l’enfant. En général, l’émission peut être pluriquotidienne chez le nourrisson puis diminuer au fur et à mesure que l’enfant grandit. Elle se stabilise vers 3-4 ans, avec en moyenne une selle voire moins à trois selles par jour.

• L’un des critères généraux retenu pour définir la constipation de l’enfant est une fréquence des selles inférieure à trois par semaine, comme chez l’adulte. Sont aussi pris en compte des difficultés d’exonération avec selles dures, douloureuses, un comportement d’appréhension ou de rétention volontaire des selles, ou plus d’un épisode d’incontinence fécale par semaine chez un enfant ayant acquis la propreté.

• La définition ci-dessus ne s’applique pas aux nourrissons dont la fréquence des selles est très variable et dépend du type d’allaitement, au sein ou au lait artificiel. Le diagnostic de constipation est donc posé devant des selles trop rares, trop dures ou trop difficiles à émettre.

→ En cas d’allaitement maternel, la fréquence peut aller d’une selle après chaque tétée à une selle tous les trois à quatre jours voire moins du fait d’une absorption quasi totale par l’enfant des composants du lait maternel ; on parle d’ailleurs de « constipation » au lait maternel. Cette situation ne doit pas inquiéter si la croissance et l’état général sont « normaux ».

→ Chez l’enfant nourri au lait artificiel, les selles sont en général plus consistantes.

• La dyschésie n’est pas une constipation mais une difficulté d’évacuation du contenu rectal. Elle est définie par des efforts importants de poussée – avec parfois des pleurs – plusieurs minutes avant l’émission d’une selle normale ou molle chez un bébé de moins de 6 mois, bien portant. Spontanément résolutive en quelques semaines, elle est liée à l’acquisition des mécanismes de la défécation.

Quelles sont les causes ?

• Fonctionnelles le plus souvent. Les causes de la constipation peuvent être associées à des erreurs diététiques dans la reconstitution du lait infantile chez le nourrisson, à un manque d’hydratation, une alimentation pauvre en fibres ou autre, la sédentarité, une modification des habitudes de vie et du rythme des défécations en raison de l’apprentissage de la propreté, des toilettes (accès difficile, conditions d’hygiène, manque d’intimité), voyage…

• Organiques dans 5 % des cas. Le plus souvent détectées chez le nourrisson, elles peuvent être associées à d’autres symptômes à type d’épisodes de diarrhées, de rupture de la courbe de croissance, de vomissements… En cause : malformation ano-rectale, maladie de Hirschsprung (voir Dico+) ou mégacôlon congénital, hypercalcémie, hypokaliémie, hypothyroïdie voire allergie aux protéines de lait de vache, maladie cœliaque…

Des médicaments pris par l’enfant ou la mère chez l’enfant allaité au sein peuvent être incriminés : dérivés opiacés, anticholinergiques…

Quelles complications ?

La constipation peut être associée à une rétention volontaire des selles pouvant chroniciser le trouble et entraîner des complications à la suite d’un cercle vicieux. Des selles dures et sèches rendent la défécation douloureuse et aboutissent à une appréhension incitant à se retenir. Or, plus les selles stagnent dans le rectum, plus elles sont dures, car elles se déshydratent, et volumineuses, d’où des défécations de plus en plus difficiles avec douleur intense, fissures… Ceci peut aboutir secondairement chez l’enfant plus grand, en général après 4 ans, à une distension de la muqueuse rectale et à une perte du besoin de défécation conduisant à une encoprésie (voir Dico+), qui peut elle-même provoquer des infections urinaires à répétition. D’où la nécessité d’une prise en charge précoce de la constipation chez l’enfant.

Quelle prise en charge ?

• Les règles hygiénodiététiques sont au premier plan d’autant qu’elles sont souvent en cause.

→ Chez le nourrisson allaité au sein. Après avoir écarté une origine iatrogène chez la mère, encourager l’hydratation de celle-ci et la consommation de fibres.

→ Chez le nourrisson nourri au lait infantile artificiel. Vérifier sa bonne reconstitution, soit une mesure de poudre pour 30 ml d’eau en commençant par mettre l’eau dans le biberon puis la poudre. Proposer d’augmenter éventuellement et légèrement l’apport d’eau par rapport à la poudre. Rechercher une utilisation excessive de farines ou d’épaississants. Avec l’aval du pédiatre, proposer de changer de lait en orientant vers des formules adaptées(1), enrichies en lactose, en prébiotiques, en certains lipides ou ayant une teneur augmentée en protéines solubles et donc réduite en caséine. Exemples : Novalac Transit +, Gallia AC Transit, Guigoz Pelargon… Attention : une eau riche en magnésium type Hépar n’est pas adaptée à la fonction rénale immature du nourrisson.

→ En parallèle. Des massages légers de l’abdomen en repliant les jambes de l’enfant sur son ventre peuvent aider. L’introduction précoce de la diversification alimentaire peut être proposée par le médecin, avec des légumes verts et une cuillerée d’huile dans les préparations.

→ Chez le nourrisson plus grand. Pas de lait demi-écrémé, insuffisamment riche en graisse jusqu’à 3 ans ; limiter les protéines et sucreries et encourager l’apport de fruits et légumes.

→ Chez l’enfant. L’augmentation de l’apport en fibres grâce aux légumes verts, fruits, céréales semi-complètes puis complètes et légumineuses est essentielle. Augmenter l’hydratation n’a pas d’action prouvée sur la constipation, mais l’apport hydrique doit être suffisant pour contribuer à l’hydratation du bol alimentaire. Idem, pas de preuve scientifique de l’efficacité de l’activité physique mais elle est encouragée.

L’apprentissage de la propreté entre 2 et 3 ans ne doit pas être source d’inquiétude pour l’enfant ; user du jeu en le félicitant par exemple d’aller sur le pot, même s’il n’y fait rien. Si l’enfant refuse le pot ou si aucun progrès n’est constaté, ne pas le réprimander mais attendre quelques semaines ou mois avant de le lui reproposer (voir aussi Encadré).

• Le traitement médicamenteux consiste en deux types de laxatifs. Ils peuvent être poursuivis un mois voire plus en cas de constipation occasionnelle, et six mois voire des années en cas de constipation persistante.

→ Laxatifs osmotiques en première intention. Les polyols, lactulose (Duphalac solution buvable et génériques…), lactitol (Importal Jeunes enfants et Enfants) ont une AMM dès la naissance. Dès 6 mois, un macrogol est préféré car plus efficace et mieux toléré, avec absence de fermentation par la flore colique induisant des ballonnements : Forlax 4 g (et génériques) à partir de 6 mois, Movicol Enfants à partir de 2 ans. En pratique : une ou deux prises par jour à posologie progressivement augmentée.

→ Laxatifs lubrifiants en seconde intention. Ils sont utiles temporairement en cas de douleurs à la défécation ou de fissures anales. Exemples : Lansoÿl dès 2 ans, huile de paraffine (Cooper, Gilbert, Gifrer) dès 6 ans. En pratique : prendre à distance des repas pour éviter une malabsorption des vitamines liposolubles, au moins deux heures avant le coucher pour éviter le risque de pneumopathie lipidique.

→ Les laxatifs rectaux ne sont pas recommandés ou très épisodiquement pour ne pas irriter ou compromettre le réflexe de défécation ; les laxatifs stimulants sont contre-indiqués le plus souvent avant 12 ans.

(1) Voir le site laits.fr, rubrique Nos guides, Constipation.

Éducation à la défécation

Éduquer à déféquer – faire « caca » – est essentiel et doit être rappelé chez un enfant constipé.

→ La bonne position aux toilettes. Un angle entre le tronc et les cuisses inférieur à 90 ° favorise l’action propulsive des muscles abdominaux et pelviens. En pratique, se pencher un peu en avant, jambes repliées sur l’abdomen, ce qui nécessite chez l’enfant dont les jambes sont pendantes de surélever les pieds en les plaçant sur un tabouret.

→ Un rythme régulier, même constipé. Après le petit déjeuner ou un repas pour profiter du réflexe gastro-colique, soit l’accélération du péristaltisme intestinal à la suite de l’arrivée d’aliments dans l’estomac.

→ En prenant son temps. Pressé ou stressé, l’enfant risque de retenir une envie qui ne réapparaîtra plus qu’après plusieurs heures.

→ À proscrire ! Quel que soit l’âge, toute manipulation anorectale, avec le thermomètre par exemple, est à bannir car source de blessures et de perturbations de l’acquisition normale du réflexe de défécation.

Dico +

→ Maladie de Hirschsprung : maladie congénitale rare liée à l’absence de cellules nerveuses dans la paroi intestinale entraînant un défaut de propulsion fécale.

→ L’encoprésie est l’émission régulière de selles formées ou semi-formées dans les sous-vêtements ou des endroits « inhabituels » tel le sol après l’âge de 4 ans. En cas d’encoprésie, l’enfant se retient volontairement d’aller à la selle. Il ne va plus évacuer ses selles aux toilettes ou sur le pot, son rectum se remplit et des fuites se produisent par débordement sans qu’il n’y pense.