Le syndrome de l’intestin irritable

Comprendre la pathologie

« J’ai sans arrêt mal au ventre, des ballonnements… ça m’inquiète »

Le syndrome de l’intestin irritable (SII), anciennement nommé colopathie fonctionnelle ou troubles intestinaux bénins récurrents, concerne 5 à 10 % de la population française, avec une nette prépondérance féminine. Evoluant de façon chronique, il associe des douleurs et des troubles du transit.

Le SII se déclare généralement chez l’adulte jeune (20-30 ans), mais peut démarrer dans l’enfance ou parfois après 40 à 50 ans.

Physiopathologie 

L’origine des symptômes est encore mal évaluée mais clairement multifactorielle.

Troubles de la motricité intestinale 

Ils expliquent les troubles du transit, la constipation et/ou la diarrhée, ainsi que la survenue de douleurs spasmodiques.

Troubles de la sensibilité viscérale

Rendant inconfortable ou douloureux des processus digestifs « normaux », ils font intervenir une hypersensibilité des récepteurs périphériques à la surface de la muqueuse intestinale, une hyperexcitabilité neuronale et des anomalies des contrôles des messages douloureux au niveau de la moelle épinière et du cerveau.

Ces phénomènes d’hypersensibilité pourraient ne pas se limiter à l’intestin et concerner également la sphère digestive dans son ensemble, ce qui expliquerait pourquoi certaines pathologies (dyspepsie, reflux gastroœsophagien notamment) sont plus souvent retrouvées chez les patients atteints de SII.

Inflammation chronique de bas grade 

Liée à l’infiltration au niveau de la paroi intestinale de lymphocytes et de mastocytes qui sécrètent des cytokines pro-inflammatoires, l’inflammation de bas grade est moindre que dans les maladies chroniques intestinales de l’intestin (Mici), mais a possiblement un rôle dans la genèse des symptômes.

Dysbiose

Englobant des anomalies quantitatives et qualitatives du microbiote intestinal, une dysbiose est présente chez plus des deux tiers des patients atteints de SII. Elle pourrait notamment expliquer l’augmentation de la perméabilité intestinale, qui favorise à son tour l’entretien de l’inflammation locale.

Cette dysbiose pourrait avoir pour origine la prise d’antibiotiques ou une gastroentérite aiguë, virale ou le plus souvent bactérienne ou parasitaire : on parle d’un SII postinfectieux pour lequel une amélioration des symptômes est parfois constatée avec le temps. Chez certains patients, une pullulation microbienne au niveau de l’intestin grêle, appelée small intestinal bacterial overgrowth (Sibo), est parfois diagnostiquée (voir encadré).

Hyperperméabilité intestinale 

Une hyperperméabilité intestinale a été décrite, en particulier en cas de SII de type diarrhéique postinfectieux qui fait suite à un épisode de gastroentérite aiguë. Les défauts de la barrière muqueuse permettent le passage d’une charge augmentée d’antigènes d’origine alimentaire ou bactérienne qui vont être susceptibles d’activer la réponse immunitaire muqueuse. Cette réponse peut entraîner une réaction inflammatoire.

Excès d’acides biliaires 

Des recherches ont montré la présence d’un excès d’acides biliaires dans la lumière intestinale de patients souffrant d’un SII-D (avec diarrhée dominante, voir encadré). Ils pourraient expliquer l’accélération du transit et l’apparition de diarrhées « urgentes » déclenchées par les prises alimentaires.

Autres 

Plusieurs cas de SII sont parfois présents au sein d’une même famille sans qu’un lien direct avec la génétique n’ai été découvert jusqu’à présent. L’exposition à certains facteurs communs (environnementaux, alimentaires, etc.) pourrait expliquer ces cas familiaux.

Facteurs favorisants ou aggravants

Stress et facteurs psychologiques 

Une plus forte prévalence de troubles psychologiques, notamment d’un terrain anxiodépressif, est retrouvée chez les patients atteints d’un SII. Si la maladie est le plus souvent d’apparition progressive, certains patients font le lien entre un événement stressant et le déclenchement des premiers symptômes. D’autres relient des états anxieux à l’aggravation des signes cliniques.

Alimentation

Le déclenchement des symptômes ou leur aggravation après la consommation de certains aliments est fréquemment rapporté. C’est le cas notamment de certains sucres dits fermentescibles, les fermentable oligo-, di-, monosaccharides and polyols (Fodmap), qui favorisent les douleurs et ballonnements par production de gaz par les bactéries coliques (voir page XX).

De véritables allergies alimentaires ou des pathologies auto-immunes comme la maladie cœliaque ne seraient pas plus fréquentes que dans la population générale. En revanche, une « hypersensibilité » au gluten (on parle de sensibilité au gluten non cœliaque, ou SGNC), qui se manifeste par des ballonnements, un inconfort intestinal et de la diarrhée, est possible et expliquerait le bénéfice que tirent certains patients de l’éviction du gluten.

Un déficit en lactase à l’origine d’une intolérance au lactose peut être présent, ce qui amène logiquement les patients à supprimer spontanément le lait.

Signes cliniques 

Les douleurs abdominales sont constantes et associées à des troubles du transit. Les ballonnements ne sont pas retenus dans les critères diagnostiques, mais ils sont presque toujours présents et constituent, avec les douleurs, le motif de consultation le plus fréquent.

Douleurs abdominales 

Concernant tout l’abdomen ou les fosses iliaques (en bas du ventre), elles sont d’intensité variable, souvent de type spasmodique. Elles se déplacent parfois, à droite ou à gauche, et évoluent par crises de quelques heures à quelques jours.

Ballonnements 

Les ballonnements peuvent être prédominants. Leurs manifestations vont de la simple gêne à une tension abdominale douloureuse. Ils sont en général soulagés par l’émission de gaz ou de selles.

Troubles du transit 

Il peut s’agir de constipation – définie classiquement par moins de 3 selles par semaine et/ou des difficultés d’exonération par rapport à l’accoutumée –, de diarrhées avec des selles plus ou moins liquides plusieurs fois par jour ou « urgentes », survenant souvent le matin ou en postprandiale, ou d’une alternance d’épisodes de constipation et de diarrhées. Ces troubles peuvent s’intercaler entre des périodes de normalisation du transit.

Diagnostic 

Aucun examen ne permet d’affirmer la maladie, c’est la raison pour laquelle le diagnostic est souvent posé après plusieurs années d’« errance médicale ».

Bilan clinique

Fondé sur la clinique et l’interrogatoire, il s’agit souvent d’un diagnostic d’exclusion car les symptômes sont peu spécifiques et subjectifs. Les critères diagnostiques de Rome IV (voir encadré) se fondent sur l’ancienneté et la fréquence des douleurs abdominales et sur les troubles du transit. Des questionnaires standardisés évaluent la sévérité de la maladie (score de Francis) ce qui permet de définir des formes minimes, modérées ou sévères.

Même si les symptômes sont gênants et altèrent la qualité de vie, l’état général du patient est conservé, sans amaigrissement.

Bilan biologique 

Le bilan sanguin initial recommandé vise à écarter une maladie plus grave : numération formule sanguine à la recherche d’une anémie, protéine C réactive à la recherche d’un syndrome inflammatoire. En cas de SII-D, les dosages de l’hormone thyréostimulante (TSH) et/ou d’anticorps IgA antitransglutaminases sont recommandés pour éliminer une dysthyroïdie ou une maladie cœliaque.

Signes d’alerte et examens complémentaires

Une modification brutale des symptômes, l’apparition des symptômes chez un patient âgé de 50 ans ou plus, la présence de sang dans les selles ou de signes d’anémie, une fièvre persistante ou une diarrhée brutale, des antécédents familiaux de cancers coliques ou de maladie inflammatoire chronique intestinale nécessitent la réalisation d’examens complémentaires pour écarter une autre affection.

Peuvent alors être prescrits : 

– un examen parasitologique des selles : en cas de SII-D à début brutal et selon le contexte (voyage en zones à risque, par exemple). 

– un dosage de la calprotectine fécale (non remboursé) : le dosage de ce marqueur de l’inflammation intestinale peut être proposé dans les formes diarrhéiques ou mixtes pour écarter une Mici ou une colite microscopique (qui peut avoir une origine médicamenteuse : veinotoniques, inhibiteurs de la pompe à protons, anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, etc.). Son taux est normal (inférieur à 50 µg/g) en cas de SII. 

– une coloscopie (pour les personnes dont l’âge est supérieur à 50 ans et lors de modification brutale des symptômes, notamment) recherche un cancer du côlon, une fibroscopie et la réalisation de biopsies duodénales sont utiles en cas de dyspepsie ou de suspicion de maladie cœliaque.

Evolution

Les symptômes, plus ou moins sévères, évoluent sur un fond douloureux chronique ou alternent avec des périodes d’accalmies. Quel que soit le degré de sévérité, leur caractère récurrent et chronique pèse sur le quotidien des patients. D’autant que les traitements n’ont qu’une efficacité relative, ce qui est source d’inquiétude et d’angoisse.

Les formes sévères associées à une altération parfois importante de la qualité de vie toucheraient 20 à 25 % des patients. Elles sont plus souvent associées à des comorbidités : dyspepsie, fibromyalgie, syndrome de fatigue chronique et migraine.

Les troubles du sommeil, les troubles anxieux et la dépression sont plus fréquents chez les patients souffrant de SII.

Du bon usage des traitements

« Je dois prendre ce traitement même si ça va mieux ? »

Objectifs

La prise en charge du syndrome de l’intestin irritable (SII) est multifactorielle, faisant intervenir des traitements pharmacologiques et des approches non médicamenteuses.

Les traitements du SII sont symptomatiques. Leur bénéfice reste globalement modéré et vise à diminuer la fréquence et/ou l’intensité des épisodes douloureux – à défaut de les supprimer –, à réguler le transit et à diminuer la sévérité de la maladie.

Par ailleurs, les études dans le SII montrent un effet placebo important des traitements proposés, qui peut durer plusieurs semaines. Cela explique parfois la perte d’efficacité d’un traitement qui fonctionnait initialement. Toutefois, une évolution des symptômes ou leur aggravation est possible et nécessite d’adapter souvent la prise en charge.

Stratégie

Les traitements s’utilisent en complément des mesures diététiques (voir page XX) lorsque celles-ci sont insuffisamment efficaces (voir page XX). En première intention, ils comprennent des antispasmodiques musculotropes et des pansements intestinaux pour soulager les douleurs abdominales et les ballonnements, et, selon le cas, des laxatifs ou des ralentisseurs du transit.

Ils se prennent le plus souvent à la demande lors des poussées symptomatiques. Leur prise durant plusieurs semaines peut être justifiée en cas de douleurs abdominales quotidiennes, de constipation ou de diarrhée très fréquente.

Douleurs et ballonnements

Antispasmodiques 

Les « conventionnels » comprennent l’alvérine, le phloroglucinol, la trimébutine, tous trois disponibles en présentation pour du conseil , et, sur prescription, la mébévérine et le pinavérium. Ceux d’action rapide sont surtout indiqués à la demande pour soulager les douleurs abdominales paroxystiques : le phloroglucinol, notamment en lyoc, pour lequel le pic plasmatique est atteint en 15 minutes environ, ou l’alvérine, avec un pic atteint en 1 heure à 1,5 heure.
Certains sont combinés à la siméticone, association de silice et de diméticone (un topique couvrant), active sur les ballonnements. Le traitement peut alors être de plus longue durée : une étude clinique versus placebo menée en 2010 sur plus de 400 patients montre notamment l’efficacité de l’association citrate d’alvérine/siméticone (Météospasmyl), après 4 semaines de prise à raison de 3 gélules par jour, pour diminuer la douleur et l’intensité de la gêne abdominale.
La siméticone est également disponible seule dans certaines références (Siligaz et DulcoSoft Ballonnements, par exemple) ou associée à des laxatifs (DulcoSoft 2 en 1, par exemple) en fonction des symptômes exprimés. 

L’huile de menthe poivrée a fait l’objet d’études. Les résultats de plusieurs essais cliniques versus placebo convergent vers l’efficacité de l’huile de menthe poivrée pour soulager la douleur abdominale chez des patients souffrant de SII. Solution alternative aux antispasmodiques classiques, elle est contenue dans un médicament présenté en gélules gastrorésistantes (Colpermin, voir tableau). Cette forme galénique est recommandée pour limiter les troubles dyspeptiques de type brûlures ou inconfort gastrique secondaires à la prise de ce traitement. 

Bien les conseiller 

Modalités de prise. Voir tableau. 

Effets indésirables. Globalement bien tolérés, ils peuvent toutefois être responsables de réactions d’hypersensibilité (prurit, urticaire, etc.), dont des chocs anaphylactiques et des œdèmes de Quincke, notamment décrits avec le phloroglucinol et la trimébutine. Le pinavérium (Dicetel), couramment prescrit, expose à des œsophagites : il doit être pris assis ou debout, avec un grand verre d’eau au milieu des repas sans s’allonger ni se coucher dans l’heure qui suit. La menthe poivrée peut induire des brûlures épigastriques et anales, ainsi que des éructations. 

A dire aux patients. Il est possible de prendre ces traitements à la demande, sur plusieurs jours ou même plusieurs semaines d’affilée. Il est parfois nécessaire d’essayer différentes molécules avant de constater un bénéfice. Il est inutile, en revanche, de poursuivre un traitement inefficace dès les premières prises, après 24 à 48 heures.

Les pansements intestinaux 

La diosmectite améliore, selon une étude clinique menée sur une centaine de patients¹, les douleurs et les ballonnements chez les personnes souffrant d’une forme diarrhéique (à raison de 1 sachet par jour durant 8 semaines). Elle a toutefois peu d’effets sur le nombre de selles. 

La montmorillonite beidellitique (Bedelix) présente, selon une étude clinique versus placebo ayant inclus plus de 500 patients², un intérêt pour réduire les ballonnements et les douleurs abdominales chez les personnes souffrant d’un SII où la constipation est dominante. 

Le charbon n’a pas été étudié dans le SII et son efficacité pour soulager les ballonnements en général est considérée comme moindre que la siméticone. 

Bien les conseiller 

Modalités de prise. Voir tableau. 

Précautions. Pas d’argiles avant 2 ans, ni chez la femme enceinte ou allaitante car ils peuvent renfermer des traces de plomb. 

A dire aux patients. Les argiles, comme le charbon, s’administrent à plus de 2 heures d’intervalle d’autres médicaments pour ne pas risquer de diminuer leur absorption. Cette précaution ne concerne pas la siméticone.

Troubles du transit

Constipation prédominante 

Les laxatifs osmotiques sont habituellement proposés en première intention en préférant les macrogols (DulcoSoft Constipation, TransipegLIB, etc.) aux polyols (lactulose, sorbitol, etc.) : ces derniers, métabolisés par le microbiote intestinal, exposent ou augmentent le risque de ballonnements. 

Les laxatifs de lest de type mucilage, riches en fibres solubles (ispaghul, gomme de Sterculia, etc.) peuvent convenir également à condition de les introduire de manière progressive. 

Les laxatifs stimulants (bisacodyl, dérivés anthracéniques : Contalax, Pursennide, Boldoflorine, Fructines, par exemple) sont proposés si besoin en cas d’échec des précédents sur une courte durée. 

Bien les conseiller 

Modalités de prise. Les macrogols se prennent en une fois le matin, les laxatifs de lest en plusieurs prises si besoin. De manière générale, augmenter progressivement la posologie pour éviter les ballonnements, surtout pour les laxatifs de lest. Prendre ces derniers avec une quantité suffisante d’eau et ne pas s’allonger dans l’heure qui suit (pour éviter toute obstruction). Les laxatifs stimulants ne se prennent qu’en « dépannage », 1 ou 2 prises peuvent suffire, ou sur quelques jours au maximum. 

Effets indésirables. Les laxatifs stimulants peuvent induire des troubles hydroélectrolytiques impliquant des interactions médicamenteuses avec les antiarythmiques et hypokaliémiants, notamment. 

A dire aux patients. L’effet n’est pas immédiat. Le délai d’action des macrogols ou des laxatifs de lest est de 24 à 48 heures environ. Doux, ils peuvent être poursuivis si besoin plusieurs jours en cas de constipation occasionnelle, sinon tous les jours en cas de constipation chronique. Les laxatifs stimulants agissent au bout d’une dizaine d’heures en induisant une évacuation quasi-complète du contenu colique. L’absence de selles le jour suivant leur prise est donc possible. L’augmentation de l’activité physique et une hydratation suffisante font partie des mesures préconisées en cas de constipation, sans preuve d’efficacité toutefois.

Formes diarrhéiques 

La diosmectite, d’action modeste, et le lopéramide, proposé à la demande en recherchant la posologie minimale efficace, sont le plus souvent prescrits et utilisés. 

Bien les conseiller 

Modalités de prise. Il est proposé au patient de gérer le traitement par lopéramide en prenant 1 ou 2 comprimés après une selle liquide ou même en préventif s’il existe un lien entre le repas ou un contexte stressant (rendez-vous professionnel, risque de ne pas pouvoir aller aux toilettes, etc.) et la survenue de selles liquides urgentes. La dose maximale recommandée est de 16 mg par jour (12 mg en conseil). Pour la diosmectite, voir tableau et précautions ci-dessus. 

Effets indésirables. Induisant une stase intestinale, le lopéramide expose à un risque de prolifération bactérienne, d’où ses contre-indications : diarrhée sanglante ou associée à de la fièvre élevée ou liée à un traitement antibiotique. 

A dire aux patients. Le lopéramide doit être pris ponctuellement à la plus petite dose possible, éventuellement en préventif mais uniquement dans les situations « urgentes ». En cas de diarrhée chronique, le lopéramide peut être prescrit quotidiennement.

Traitements hors AMM

En cas d’échec des antispasmodiques 

Des médicaments, le plus souvent indiqués dans les douleurs neuropathiques, sont proposés hors autorisation de mise sur le marché (AMM), leur efficacité dans le SII étant démontrée par des études cliniques : antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, imipramine, etc.) et inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS : paroxétine, fluoxétine, citalopram, etc.) notamment, voire antiépileptiques (prégabaline, gabapentine, etc.). Les antalgiques de palier 1, 2 ou 3 ne sont pas efficaces contre les douleurs abdominales du SII. 

Les antidépresseurs tricycliques semblent parvenir le mieux à diminuer les douleurs abdominales. Les IRS auraient une efficacité moindre sur la douleur, mais un impact positif sur l’humeur. Les antiépileptiques sont généralement proposés en cas d’échec des classes précédentes. 

Les doses efficaces, atteintes progressivement pour limiter les effets indésirables, sont plus faibles − notamment pour les tricycliques − que celles recommandées dans la dépression (ou l’épilepsie). 

Accompagner la délivrance 

Respecter l’augmentation progressive de la posologie au risque d’apparition d’effets indésirables sous tricycliques notamment : sécheresse buccale, constipation, hypotension orthostatique, notamment. L’efficacité apparaît en 2 à 3 semaines. Expliquer que l’intérêt de ces traitements dans le SII (diminution de la sensibilité viscérale en agissant sur des récepteurs périphériques et centraux de la douleur) n’a rien à voir avec leur action antidépressive, cela afin d’en améliorer l’observance, souvent médiocre.

En cas de diarrhées postprandiales invalidantes 

La cholestyramine (Questran), chélateur des sels biliaires indiqué en cas d’hypercholestérolémie, est testée hors AMM chez les patients souffrant typiquement de diarrhées urgentes postprandiales. En pratique, une augmentation progressive de la cholestyramine est préconisée, avec 1 sachet par jour à prendre avant le dîner à augmenter progressivement jusqu’à 2 à 3 sachets par jour avant les principaux repas. En cas d’efficacité, le traitement peut être pris au long court. 

Accompagner la délivrance 

Les prises doivent se faire 2 heures avant ou 4 heures après celle de tout autre médicament pour ne pas interférer avec son absorption.

« Tous les probiotiques ont-ils la même efficacité ? »

Syndrome de l’intestin irritable et dysbiose

Le microbiote intestinal contribue à la digestion et, par ce biais, à la formation de gaz dans le côlon via la fermentation de glucides non entièrement digérés dans l’intestin grêle, à la synthèse de vitamines, à la production d’acides gras volatils ou acides gras à chaînes courtes (butyrate, propionate, etc.). Ces derniers constituent la principale source énergétique des cellules de l’épithélium intestinal, contribuant à leur bon fonctionnement et à leur rôle de barrière intestinale. Le microbiote intestinal joue également un rôle important dans le fonctionnement du système immunitaire.

La dysbiose constatée chez certains patients atteints de syndrome de l’intestin irritable (SII) aurait différentes conséquences : modification de la perméabilité intestinale favorisant le passage de substances délétères dans la circulation sanguine, diminution de l’absorption de nutriments ou micronutriments bénéfiques à l’organisme et perturbation du système nerveux autonome notamment.

Les probiotiques

Objectifs

L’objectif des probiotiques est de rééquilibrer le microbiote intestinal et de corriger la dysbiose potentiellement présente dans le SII.Bien tolérés et bénéficiant d’une connotation « naturelle », ils sont souvent utilisés spontanément par les patients, seuls ou en association avec les traitements prescrits.

Qu’en attendre ?

De nombreuses études cliniques ont été réalisées avec, pour certaines, des résultats encourageants (voir ci-dessous). Elles nécessitent cependant d’être confirmées par des essais à plus grande échelle. Dans tous les cas, les bénéfices potentiels attribués à une souche ou une association de souches ne peuvent être extrapolés à d’autres. Par ailleurs, les effets positifs constatés ne durent que le temps de la prise : les études montrent en effet que 24 à 48 heures après leur arrêt, les souches administrées ne sont plus détectées dans les selles.

A l’heure actuelle, le niveau de preuve de l’efficacité des probiotiques reste considéré comme modeste. Ils ne sont d’ailleurs plus conseillés dans les dernières recommandations américaines1. Toutefois, il est généralement proposé de les tester car certains patients en tirent un bénéfice.

L’intérêt d’utiliser des associations de souches plutôt qu’une seule souche ou des forts dosages n’est pas démontré. De plus, la complexité du microbiote et sa variabilité individuelle sont telles qu’il est impossible de prédire quel probiotique peut être efficace individuellement.

Focus sur certaines souches 

Mentionnées par l’OMG

Certaines souches ou associations de souches probiotiques utilisées dans le SII sont mentionnées dans le rapport sur les probiotiques et les prébiotiques publié par l’Organisation mondiale de gastroentérologie2 (OMG). Le document classe les études disponibles par niveau de preuve, mentionne des doses recommandées et les bénéfices constatés. Quelques-unes ont fait l’objet d’études cliniques randomisées et sont présentes dans des compléments alimentaires. Cependant, les évaluations de l’efficacité de probiotiques en comparaison au placebo chez des patients ayant un SII sont limitées et ont le plus souvent été effectuées chez des patients SII-D ou mixte.Le rapport cite en particulier Bifidobacterium bifidum MIMBb75 (présente dans Kijimea), Lactobacillus plantarum 299v (dans Smebiocta Confort), Bifidobacterium longum 35624 anciennement B. infantis (dans Symbiosys Alflorex+) et l’association Bifidobacterium longum LA101/Lactobacillus helveticus LA102/Lactococcus lactis LA103/Streptococcus thermophilus LA104 (dans Lactibiane Référence) pour lesquels il ressort notamment des études une efficacité sur les douleurs et les ballonnements. Il cite également Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (dans Ultra-levure) ou encore Bifidobacterium animalis DN-173010 (dans les yaourts Activia) pour lesquels les études montrent plus particulièrement une amélioration globale de la qualité de vie. S. boulardii ne semble toutefois pas améliorer la fréquence ou la consistance des selles notamment chez les patients à tendance diarrhéique et Activia semble présenter un bénéfice uniquement chez les patients souffrant de constipation chez qui il améliore le transit et la distension abdominale.Également citée dans ce rapport, l’association Lactobacillus plantarum et Pediococcus acidilactici (présente dans Probiolog Florvis) a fait l’objet d’une étude randomisée en double aveugle3 chez 84 personnes souffrant d’un syndrome de l’intestin irritable avec tendance diarrhéique. Celle-ci a montré une amélioration de la qualité de vie après 6 semaines de prise du probiotique par rapport au groupe placebo. 

Autres 

D’autres souches (ne figurant pas dans ce rapport) ont des preuves d’efficacité convaincante dont L. gasseri LA 806 (présente dans Lactiplus en gélules) dont une étude clinique menée sur 119 patients montre une réduction des douleurs abdominales⁴.

Précautions

Des cas rares d’infections invasives liées à l’usage de probiotiques sont rapportés, le plus souvent chez des personnes gravement affaiblies ou immunodéprimées. Les probiotiques sont donc déconseillés en cas d’immunodépression.

Attention, la levure S. boulardii est par ailleurs contre-indiquée chez les patients porteurs d’une chambre implantable ou immunodéficients en raison d’un risque de fongémie.

Et les prébiotiques ? 

Les prébiotiques (oligo- ou polysaccharides à chaîne courte, inuline, lactulose, oligofructose, etc.), stimulant la croissance de certaines souches bactériennes, et les symbiotiques (association de probiotiques et prébiotiques) n’ont pas montré, à ce jour, de preuves convaincantes dans le SII.

Alternatives 

Deux composants ciblant la perméabilité intestinale ont chacun fait l’objet d’une étude clinique randomisée versus placebo. Ils ont montré un intérêt chez des patients atteints de SII-D dans des circonstances particulières. Un avis médical est préférable pour cibler les patients chez qui ils peuvent constituer une alternative aux probiotiques.

La glutamine

La glutamine, acide aminé substrat énergétique des entérocytes, a montré un rôle dans le maintien de la fonction barrière de la muqueuse intestinale. Elle a été étudiée chez 52 patients atteints d’un SII-D post-infectieux et présentant une hyperperméabilité intestinale5 : à raison de 5 g 3 fois par jour durant 8 semaines, elle a diminué le nombre de selles et amélioré leur consistance de manière significative versus placebo. En pratique, au moins 4 semaines de prise sont recommandées pour en évaluer le bénéfice.

Les compléments alimentaires ciblant l’hyperperméabilité intestinale renferment des doses de glutamine inférieures à celles utilisées au cours d’études et l’associent à des vitamines, des minéraux et/ou des plantes (curcuma ou thé vert, par exemple) comme Dayang L-Glutamine, Ergyprotect Confort, Glutaform, Glutavance, Permea Regul+, Permealine, Permea-Regen. Les gastroentérologues conseillent donc plutôt le recours aux poudres de glutamine proposées aux sportifs (L-Glutamine d’Apurna, Pure L-Glutamine d’Eafit, etc.) pour atteindre la dose recommandée.

Le xyloglucane 

Formant un biofilm tapissant le côlon, l’association xyloglucane (issue du tamarinier)/protéines végétales (de pois)/tanins (extraits de pépins de raisin)/prébiotiques (dans Gelsectan) a été évaluée chez 60 patients atteints d’un SII-D⁶. Administrée quotidiennement durant 4 semaines, la supplémentation a permis de réduire significativement la diarrhée, les douleurs et les ballonnements. Ces bénéfices ont été maintenus lors de l’évaluation des patients à 60 jours. En pratique, le produit peut être testé sur une période d’un mois idéalement, à raison de 1 ou 2 gélules 2 fois par jour.

« Les Fodmap, y en a presque partout si j’ai bien compris ? »

L’alimentation semble jouer un rôle important dans l’intestin irritable, nombre de patients rapportant une exacerbation de leurs symptômes après les repas ou en lien avec la consommation d’un type d’aliments. Les conseils nutritionnels et diététiques occupent de fait une place particulièrement importante. Ils sont à mettre en place en première intention et doivent être associés à la prise en charge médicamenteuse.

Plusieurs études ont comparé des conseils diététiques simples « de bon sens » visant à réduire les douleurs et ballonnement à un régime sans fermentable oligo-, di- monosaccharides and polyols (Fodmap) et certaines ne montrent pas de différence significative du nombre de patients rapportant une amélioration de leurs symptômes globaux. Elles laissent ainsi à penser que ces mesures de bon sens, plus faciles à mettre en place qu’un régime pauvre en Fodmap, doivent être proposées en priorité.

Conseils de bon sens

Recommandations générales1

Il est classiquement proposé de : 

– faire 3 repas par jour, ni trop copieux ni trop léger, de manière à ne pas avoir faim dans les heures qui suivent et à ne pas se sentir lourd ; 

– manger lentement, au calme, en mâchant bien les aliments ; 

– éviter les boissons gazeuses, les confiseries sans sucres et de manière générale les édulcorants de type polyols (reconnaissables à leur terminaison en « ol ») fermentescibles et présentant un pouvoir osmotique à l’origine de diarrhées ; 

– réduire les aliments gras ou épicés, l’alcool, le café, les choux, les oignons ; 

– répartir les fibres de façon homogène dans la journée.

Les diététiciens recommandent également de cuire les légumes même brièvement (al dente, par exemple) plutôt que de les consommer crus dans une salade, leurs fibres étant ainsi mieux tolérées. 

A dire aux patients : ces conseils sont à privilégier avant de se lancer dans tout autre régime, surtout très restrictif. Conserver une alimentation la plus variée et la plus équilibrée possible est essentiel pour limiter le risque de carences. Les aliments ultratransformés (plats tout prêts, gâteaux industriels, sodas, etc.) souvent riches en dextrose, sirop de glucose et amidon modifié (faisant partie des Fodmap) sont à éviter.

Cas particulier des fibres

Les fibres alimentaires sont des glucides complexes qui ne sont ni digérés ni absorbés dans l’intestin grêle. Elles ont des effets bénéfiques sur la santé en modulant notamment le microbiote, le métabolisme, le temps de transit, la consistance des selles. Leur bénéfice dans la prévention du surpoids ou de l’obésité ou de la survenue de certains cancers est aussi établi.

Des apports quotidiens de 25 g par jour environ sont recommandés en population générale par le programme national nutrition santé (PNNS) – seuls 13 % des adultes atteindraient ce seuil2 – ce qui peut être obtenu en mangeant 2 fois par semaine des légumes secs (lentilles, haricots secs, etc.), au moins un produit céréalier complet par jour (pâtes, riz ou pain complet par exemple) et 5 portions de fruits et légumes par jour.

L’augmentation de l’apport en fibres améliore la constipation mais peut aggraver les ballonnements, en particulier chez les personnes souffrant de syndrome de l’intestin irritable (SII). Les fibres solubles sont toutefois mieux tolérées, en particulier le psyllium ou encore l’avoine, les carottes, les courgettes, les asperges, les pommes de terre ou les patates douces cuites. Les fibres insolubles, notamment présentes dans les céréales complètes, légumineuses et les graines, sont davantage à l’origine de douleurs et de gonflement abdominaux. 

A dire aux patients : il est important de conserver une alimentation suffisamment riche en fibres, notamment en cas de constipation, en augmentant progressivement ses rations, en les répartissant dans la journée, en privilégiant les fibres solubles et en limitant, en fonction de sa tolérance, les fibres insolubles.

Régime pauvre en Fodmap

Intérêts et limites

Les Fodmap sont des hydrates de carbone pouvant être faiblement absorbés dans l’intestin grêle, ce qui provoque un afflux d’eau par effet osmotique dans la lumière grêlique puis colique. De plus, leur fermentation par les bactéries coliques produit des gaz. Ces deux phénomènes expliquent la survenue, de façon dose-dépendante, d’une distension à l’origine de douleurs abdominales, de flatulences, de ballonnements et parfois de diarrhée.

Plusieurs essais cliniques ont montré l’intérêt d’un régime appauvri en Fodmap pour soulager les douleurs abdominales et les ballonnements : ils apportaient 3 à 9 g de Fodmap par jour, sachant que la consommation moyenne chez les adultes en France est estimée à environ 19 g par jour3.Comme les Fodmap sont présents dans de nombreux aliments, ce régime est difficile à mettre en place et à suivre sur du long terme et expose à un risque de carences nutritionnelles, notamment en calcium. Par ailleurs, certains experts soulèvent la question de la réduction de l’apport en fibres prébiotiques induite par ce régime au long cours et pointent du doigt le risque d’appauvrissement de certaines espèces du microbiote intestinal.

En pratique 

Le régime comporte 3 étapes : une phase d’éviction de 3 à 4 semaines pour éliminer au maximum les Fodmap, une autre de réintroduction progressive de ces aliments durant plusieurs semaines, puis une dernière, de consolidation, où sont définis la dose et le type de Fodmap tolérable pour chaque patient. 

A dire aux patients. Difficile à mettre en œuvre et à suivre, ce régime doit être encadré par un diététicien ou un médecin nutritionniste. La « tolérance » aux Fodmap peut également changer avec le temps, des ajustements sont donc nécessaires et des essais de réintroduction de Fodmap mal tolérés à un moment sont à essayer après quelques mois ou années. Dans tous les cas, si aucune amélioration n’a été constatée après 4 semaines de régime, il est inutile de le poursuivre

Rôle du gluten

Le gluten, constitué de deux types de protéines, est présent dans certaines céréales (blé, dont épeautre et kamut ; seigle ; orge) et produits dérivés de ces céréales (épaississants, certaines viandes hachées ou charcuteries mélangées à de la chapelure, par exemple).

L’association d’un SII avec une intolérance au gluten (en dehors de toute maladie cœliaque, voir p. XX) est retrouvée dans certaines études. Quelques essais cliniques suggèrent un effet bénéfique du régime sans gluten chez certains patients souffrant d’un SII, notamment à tendance diarrhéique. Toutefois, réduire les aliments renfermant du gluten revient à diminuer les Fodmap. Par ailleurs, un régime sans gluten strict implique les mêmes difficultés de mise en œuvre qu’un régime sans Fodmap et n’est donc actuellement pas recommandé, hors maladie cœliaque avérée. 

A dire aux patients. L’impact du gluten lui-même sur les symptômes n’est pas établi. Hors allergie documentée, supprimer le gluten de son alimentation n’est pas recommandé mais le diminuer est possible si un effet bénéfique est constaté.

« L’hypnose… ça peut aider ? » 

De nombreux patients rapportent un lien entre un état anxieux, un événement stressant et la majoration des symptômes ou, à l’inverse, un apaisement des troubles durant les vacances. Le stress est notamment susceptible d’influencer le transit, en favorisant une diarrhée. Selon des études chez l’animal notamment, il augmenterait par ailleurs la perméabilité intestinale.

Hypnose

Thérapie complémentaire validée dans le syndrome de l’intestin irritable (SII), l’hypnose a prouvé son efficacité pour soulager les ballonnements, les douleurs abdominales et améliorer la qualité de vie quelle que soit la forme du SII, y compris chez des patients qui ne répondent pas ou peu aux autres traitements. Outre une modification de la perception du stress, elle module la motricité du côlon et la sensibilité viscérale. Certains patients sont néanmoins résistants à l’hypnose, ce qui est habituellement constaté dès les premières séances.

Plusieurs séances en groupe ou individuelles sont nécessaires, 6 à 10 généralement – mais ce peut être davantage –, à 1 ou 2 semaines d’intervalle. Elles sont associées à des pratiques d’autohypnose enseignées par le thérapeute qui permettent de rendre durables les bénéfices obtenus. Pour un effet tangible, les protocoles d’hypnose proposés doivent être centrés sur les troubles digestifs, donc être réalisés par des praticiens spécialisés − encore peu nombreux ! − comme ceux recensés par l’Association des patients souffrant du syndrome de l’intestin irritable (voir Encadré).

Méditation et thérapies comportementales et cognitives 

Thérapie voisine de l’hypnose, la méditation de pleine conscience a prouvé plus récemment son efficacité dans le SII. En groupe ou individuelle, elle consiste à observer avec distance ses pensées, ses émotions, ses douleurs afin de lâcher prise avec elles. Elle modifierait les activations cérébrales (liées aux émotions, au stress, aux sensations douloureuses) avec un effet bénéfique sur la qualité de vie.

Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) ayant prouvé une efficacité sur l’anxiété et les douleurs chroniques sont également recommandées pour soulager les symptômes du SII. D’autres techniques de gestion du stress (sophrologie, yoga, qi gong, etc.) ou facilitant le lâcher prise semblent également bénéfiques chez certains patients.

Un entraînement régulier, à domicile, est dans tous les cas nécessaire pour tirer pleinement profit de ces techniques.

Activité physique

Plusieurs études cliniques suggèrent des effets positifs de l’activité physique sur les symptômes du SII. Les bénéfices sont toutefois variables selon le type de symptômes et la sévérité de la maladie : les patients souffrant de constipation pourraient ainsi tirer davantage de bénéfice d’une activité physique soutenue (marche rapide, footing, natation, par exemple) ; des symptômes sévères limitent en revanche les activités trop intenses sous peine d’empirer.

En pratique, une activité physique régulière, même de faible intensité en fonction des symptômes, est à encourager à raison de 20 à 30 minutes au moins 3 fois par semaine.

Cures thermales 

Propices à la détente, elles intègrent généralement des ateliers d’éducation thérapeutique dont les bénéfices sont démontrés (compréhension de la maladie et de sa bénignité, de l’effet des traitements et de la nécessité d’en changer avec le temps, notamment) et semblent soulager certains patients bien qu’aucune étude n’établisse clairement leur efficacité. Les cures thermales de Plombières-les-Bains et Châtel-Guyon sont notamment spécialisées dans la prise en charge des patients atteints du SII.

Autres 

L’ostéopathie, l’acupuncture ou la réflexologie plantaire ont été étudiées dans le SII avec des résultats qui restent contradictoires et ne permettent pas à ce jour de les recommander pour soulager les symptômes. 

DIAGNOSTIC 

Douleurs abdominales survenant au moins 1 jour par semaine dans les 3 derniers mois avec au moins 2 des critères suivants : 

– aggravation ou soulagement à la défécation 

– changement dans la fréquence des selles 

– modification de la consistance des selles 

Apparition des symptômes depuis au moins 6 mois  

4 sous-groupes 

SSI-C : constipation dominante 

SSI-D : diarrhée dominante 

SSI-M : mixte 

SSI non spécifié 

Le diagnostic est clinique, aucun examen ne permet de l’affirmer mais le SII est une vraie maladie  

LA PRISE EN CHARGE 

Conseils nutritionnels 

– faire 3 repas par jour, ni trop copieux ni trop léger 

– manger lentement, au calme, en mâchant bien les aliments 

– éviter les édulcorants de type polyols (soda et confiseries sans sucres, par exemple) 

– réduire les aliments gras ou épicés, l’alcool, le café, les choux, les oignons 

– garder une alimentation riche en fibres, réparties sur la journée, en augmentant progressivement les portions et en privilégiant les fibres solubles, mieux tolérées ; consommer de préférence les légumes cuits, même brièvement 

Un régime pauvre en Fodmap, restrictif et contraignant, expose à un risque de carences, il doit être encadré par un nutritionniste. 

En dehors d’une intolérance diagnostiquée, un régime sans gluten n’est pas recommandé, son impact sur les symptômes du SSI n’étant pas établi. 

Traitements 

Douleurs et ballonnements 

Antispasmodiques 

Conventionnels : alvérine, phloroglucinol, trimébutine, etc. 

Huile de menthe poivrée 

Pansements intestinaux 

Diosmectite 

Montmorillonite 

Troubles du transit 

Laxatifs ou antidiarrhéiques 

Laxatifs osmotiques de lest, voire stimulants ponctuellement 

Diosmectite, lopéramide 

Dysbiose 

Probiotiques 

Perméabilité intestinale 

Glutamine, xyloglucane 

Stress, qualité de vie 

Pratiques complémentaires, par exemple : hypnose, méditation pleine conscience, thérapies cognitives et comportementales 

Activité physique, cure thermale, etc. 

Le syndrome de l’intestin irritable (SII) est une maladie multifactorielle qui nécessite une prise en charge globale. Les traitements sont symptomatiques, ils doivent être adaptés fréquemment selon l’évolution des symptômes. 

Critères de diagnostic         

4 sous-groupes                     

3 messages clés pour les patients     

Sibo ou SII ? 

Diagnostic 

Prise en charge     

DYSBIOSE INTESTINALE 

PROBIOTIQUE           

Dr Corinne Chicheportiche-Ayache, médecin nutritionniste

Que penser du régime sans Fodmap ?           

Dre Pauline Jouët 

Quelle approche avez-vous face à un patient qui souffre d’un SII ? 

En pratique, peut-on savoir quels patients présentent une dysbiose ? 

Comment les orienter vers un probiotique plutôt qu’un autre ? 

Quelle place pour les thérapies complémentaires ? 

Où en est-on avec la transplantation fécale ? 

Cette prise en charge globale est-elle accessible à tous les patients ?

Critères diagnostiques de Rome IV

Publiés par la Fondation de Rome, les critères de Rome IV actualisés en 2016 permettent de poser le diagnostic du SII en prenant en compte le type de symptômes, leur ancienneté et leur fréquence.

Douleurs abdominales survenant au moins 1 jour par semaine dans les 3 derniers mois associés à au moins 2 des critères suivants :

Aggravation ou soulagement à la défécation

Changement dans la fréquence des selles

Modification de la consistance des selles

Apparition des symptômes depuis au moins 6 mois

Distingués en fonction de la consistance des selles pouvant être évaluée selon l’échelle de Bristol (7 catégories de selles, de dures et morcelées à totalement liquides).

SII-C

SSI avec constipation dominante

Environ un quart des patients

SII-M

SSI mixte avec alternance de diarrhée et de constipation

Environ 40 % des cas

SII-D

SSI avec diarrhée dominante

Environ un tiers des patients

SII non spécifié

Critères inclassables dans les autres sous-groupes

Rassurer. Bien que tous les examens soient normaux, le syndrome de l’intestin irritable (SII) est une vraie maladie. Quelle que soit sa sévérité, il est en revanche bénin : il n’augmente pas en particulier le risque de développer un cancer ou une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (Mici). Les études montrent que rassurer sur ces craintes en donnant des explications sur les causes de la maladie diminue les peurs et concourt à améliorer la qualité de vie.

Expliquer. Le bilan sanguin ou les examens complémentaires ne sont prescrits que pour éliminer une pathologie plus grave. S’ils sont normaux, il ne sert à rien de les répéter. Certains examens coûteux et non remboursés, parfois proposés par des thérapeutes, sont peu fiables (recherche de diverses allergies alimentaires via le dosage d’anticorps) ou ne sont actuellement d’aucune aide, par exemple, dans le choix d’un probiotique (analyse du microbiote fécal).

Anticiper. Les symptômes peuvent parfois s’aggraver, s’améliorer ou encore se modifier, passant d’un trouble du transit à un autre. Cela nécessite de consulter et explique l’importance d’adapter ou de modifier fréquemment la prise en charge.

Le small intestinal bacterial overgrowth (Sibo) est défini par la prolifération de bactéries au niveau de l’intestin grêle qui induit des symptômes digestifs (diarrhées, flatulences, douleurs abdominales), voire une malabsorption. Son lien avec l’intestin irritable n’est pas clair. Certaines études suggèrent que le Sibo pourrait être impliqué dans la genèse des symptômes ou leur aggravation en stimulant les mécanismes de fermentation et en augmentant la production de gaz.

Il repose sur des tests respiratoires qui consistent à mesurer le taux d’hydrogène et de méthane dans l’air expiré à des temps successifs après ingestion de glucose ou de lactulose. Ces gaz sont issus de la fermentation bactérienne des glucides qui s’effectue normalement au niveau du côlon, mais de manière plus précoce dans l’intestin grêle en cas de pullulation anormale. Ces tests donnent cependant des résultats discordants.

Le traitement du Sibo ne fait pas consensus et peut entraîner des effets secondaires, ce qui explique les controverses liées à l’intérêt d’en proposer la recherche.

Comment se traite un SIBO ?

Il n’existe pas en France de traitement spécifique d’une pullulation bactérienne de l’intestin grêle. Approuvée dans les recommandations américaines de prise en charge du SII, la rifaximine est un antibiotique faiblement absorbé par le tube digestif qui a montré une efficacité pour atténuer les symptômes du SII-D en lien avec une pullulation microbienne. En France, elle est uniquement indiquée en prévention des rechutes d’encéphalopathie hépatique (Tixtar, à délivrance hospitalière). De fait, le traitement proposé repose sur la prescription d’autres antibiotiques – hors autorisation de mise sur le marché –, dont le choix est empirique, en cures généralement de 7 à 10 jours. Leur efficacité étant le plus souvent transitoire, se pose la question de répéter les cures avec, notamment, le risque théorique de sélection de bactéries résistantes. Le rôle du small intestinal bacterial overgrowth (Sibo) dans la genèse des symptômes de SII reste par ailleurs encore à être démontré. De plus, le traitement d’un éventuel Sibo par antibiotique pose des problèmes de tolérance en cas de SII, qui peut être déclenché ou aggravé par la prise de ces derniers.

D’autre part, une diminution des Fodmap, qui permet de réduire la quantité d’aliments fermentables, semble bénéfique chez certains patients et fait partie des mesures diététiques préconisées en cas de Sibo.

Glossaire

Déséquilibre de la diversité de la flore intestinale.

Microorganismes vivants (bactéries et levures) qui, ingérés en quantité adéquate, apportent un bénéfice au fonctionnement de l’organisme.

Des messages clés pour les patients

Selon le degré d’inconfort, les probiotiques s’utilisent seuls ou en association aux traitements symptomatiques.
L’efficacité étant variable individuellement, il est proposé de tester une formule durant 4 semaines au moins avant d’en changer si aucune amélioration n’est constatée. Si une aggravation des symptômes est constatée dès les premières prises, inutile d’insister ! Une autre formule peut alors être testée.

En cas d’efficacité, il peut être proposé de poursuivre le probiotique jusqu’à une complète stabilisation des symptômes puis de l’arrêter. Le coût des formules limitant souvent la durée de prise, des cures de 1 à 2 mois à intervalles réguliers peuvent être une option dans le but de limiter des récidives.

L’administration est généralement recommandée juste avant ou pendant le repas. Certaines formules, en poudre ou en gélule, peuvent si besoin être mélangées à un liquide ou à un aliment froid ou tiède mais jamais chaud pour ne pas inactiver la souche microbienne.

Atténuation de l’effet placebo ou évolution de la maladie, il est possible qu’un probiotique perde de son efficacité avec le temps, comme c’est le cas pour un médicament. Inversement, une formule qui ne fonctionnait pas à un moment donné peut, par la suite, apporter des bénéfices.

Où en est la transplantation fécale ?  

Consistant à éliminer le microbiote du patient (via une préparation type coloscopie) avant d’implanter dans son côlon le microbiote d’un sujet sain, elle est toujours à ce jour en cours d’évaluation dans le SII. Les premiers résultats sont discordants et son efficacité sur les symptômes reste à être démontrée. 

Point de vue

« Pour ma part, je ne le recommande pas sous sa forme exhaustive. Comme tous les régimes très restrictifs, il est très anxiogène, or l’anxiété est un facteur aggravant des symptômes de l’intestin irritable. Je préfère une approche plus progressive. Par exemple, durant un mois, je propose, plutôt que de supprimer des produits céréaliers qui sont partout, de préférer des céréales raffinées (pain, pâtes, riz blanc) aux complètes, d’éliminer les fibres insolubles ou irritantes (choux, légumineuses, graines, etc.) et de supprimer les aliments trop gras, acides ou épicés, souvent mal supportés (alcool, café, jus de fruits, etc.). Ensuite, on réintroduit progressivement. Et surtout, le plus important est, à mon sens, de manger lentement, dans le calme en mâchant bien. Cela change tout et permet souvent de tolérer des aliments ou des fibres qui habituellement causes des douleurs. Enfin, il faut se rappeler, que le SII est multifactoriel. Il est, certes, nécessaire d’agir sur l’alimentation mais aussi de façon synchrone sur le stress, l’anxiété et le microbiote intestinal, via l’apport de probiotiques ou encore de glutamine ».

Ressources pour les patients

Association de patient : l’Association des patients souffrant du syndrome de l’intestin irritable (apssii.org) met à disposition des informations, témoignages, forum sur la pathologie et oriente les patients vers des soignants ou thérapeutes (formés à l’hypnose et à la méditation pleine conscience, entre autres) spécialisés dans la prise en charge du SII.

Hypnose : un annuaire des thérapeutes est publié sur le site de l’Institut français d’hypnose (hypnose.fr).

Méditation de pleine conscience : l’Association pour le développement de la mindfulness (ADM) apporte de nombreuses informations sur cette pratique sur son site association-mindfulness.org.

Thérapies comportementales et cognitives : une liste de thérapeutes est mise à disposition sur le site de l’Association française de thérapie comportementale et cognitive (aftcc.org).

Ouvrages : Le Syndrome de l’intestin irritable, « La santé sans tabou », François Mion, Mango, 2019 ; Intestin irritable – Equilibrez votre microbiote et faites la paix avec votre côlon, Jean-Marc Sabaté, Larousse, 2020.

Interview

Gastroentérologue à l’hôpital Avicenne (Seine-Saint-Denis), professeure associée au Collège de médecine des hôpitaux de Paris.

Le SII nécessite d’interroger de façon rigoureuse le patient, de connaître son histoire et de le rassurer : même si les examens sont normaux, il y a bien des anomalies, ce n’est pas dans leur tête ! La prise en charge conventionnelle s’appuie sur des traitements dont l’efficacité fluctuante doit être expliquée, ainsi que sur des conseils alimentaires. Dans une approche holistique, les autres thérapies non conventionnelles ne doivent pas être négligées, il faut utiliser l’ensemble des outils disponibles dans une pathologie difficile à traiter.

Non. Les études montrent que c’est le cas pour deux tiers des patients souffrant de SII, mais il n’y a pas d’examen pour l’affirmer individuellement. S’ils ont un intérêt pour la recherche, les tests d’analyse du microbiote fécal sont coûteux et inutiles dans la pratique quotidienne car ils ne sont pas interprétables. Enfin, pour savoir si on peut tirer un bénéfice des probiotiques, il faut les essayer.

Aucun argument ne permet, à l’heure actuelle, de dire que plusieurs souches associées, une plus forte dose, une forme pharmaceutique ou la conservation au frais ont une efficacité supérieure. Sont recommandées en priorité des souches pour lesquelles des études ont montré un niveau de preuve d’efficacité [NdlR : voir page XX]. L’effet placebo des probiotiques est évalué à 35 % dans le cas du SII, mais il n’est pas durable. Au bout de 1 mois de prise continue, on juge des éventuels effets sur la diarrhée, les douleurs, la qualité de vie en général. Le patient peut renouveler les cures d’au moins 1 mois. En cas d’efficacité sous traitement et de rechute à son arrêt, une prise en continu est possible. En l’absence de bénéfices, inutile de poursuivre, une autre souche peut être essayée.

Là encore, nous orientons vers des thérapies qui ont fait preuve d’une efficacité dans le SII. L’hypnose est beaucoup utilisée, efficace chez 70 % des patients pour se « détacher » des symptômes, l’intérêt étant de le faire avec des personnes formées qui peuvent apprendre au patient l’autohypnose pour prolonger le bénéfice de cette pratique. La méditation et les thérapies cognitives et comportementales agissent efficacement sur l’anxiété qui est une composante de la maladie. Des études sur les bénéfices de l’ostéopathie sont en cours. L’homéopathie et l’acupuncture n’ont en revanche pas fait preuve de leur efficacité.

A ce jour, il n’y a pas de résultats probants d’efficacité et le bénéfice serait vraisemblablement suspensif. Les études ont été ralenties par le Covid-19 qui est excrété dans les selles. Il faut en effet assurer l’absence de contamination lors du transfert de microbiote fécal. Ce facteur limitant pourrait d’ailleurs conduire au développement de microbiotes fécaux artificiels.

Très récemment est apparue dans certains centres la possibilité d’une prise en charge multidisciplinaire en hôpital de jour, avec un accès au médecin, à de l’éducation thérapeutique, au diététicien, au psychologue, à l’hypnose notamment. Cela demande beaucoup de temps et c’est difficile à mettre en œuvre en ville. Il est utile d’encourager les patients à s’adresser à l’Apssii*, qui apporte une source d’information fiable et une aide au parcours de soins.

* Association des patients souffrant du syndrome de l’intestin irritable.

• Par Nathalie Belin, pharmacienne, avec l’aimable relecture de la D^re Pauline Jouët, gastroentérologue à l’hôpital Avicenne (Seine-Saint-Denis), professeure associée au Collège de médecine des hôpitaux de Paris.
• ¹ Efficacy of dioctahedral smectite in treating patients of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome, Change F. Y., Lu C.-L., Chen C.-Y., Luo J.-C.. J. Gastroenterol. Hepatol., décembre 2007.
• ² Symptomatic efficacy of beidellitic montmorillonite in irritable bowel syndrome: a randomized, controlled trial, Ducrotte P., Dapoigny M., Bonaz B., Siproudhis L., Aliment. Pharmacol. Ther., 2005.
• Par Nathalie Belin, pharmacienne, avec l’aimable relecture de la D^re Pauline Jouët, gastroentérologue à l’hôpital Avicenne (Seine-Saint-Denis), professeure associée au Collège de médecine des hôpitaux de Paris (CMHP).
• ¹ ACG Clinical guideline: Management of irritable bowel syndrome, Lacy B., Pimentel M., Brenner D. et coll., Am. J. Gastroenterol., Jan. 2021.
• ² Probiotics and prebiotics, Guarner F., Sanders M.E., Cohen H. et coll., World gastroenterology organisation global guidelines, Feb. 2023.
• ³ I.31, a new combination of probiotics, improves irritable bowel syndrome-related quality of life, Lorenzo-Zuniga V., Llop E., Suarez C. et coll., World J. Gastroenterol., Jul. 2014.
• ⁴ Lactobacillus gasseri LA806 supplementation in patients with irritable bowel syndrome: a multicenter study, Ait Abdellah S., Scanzi J., Gal C. et coll., J. Clin. Med., Dec. 2022.
• ⁵ Randomised placebo-controlled trial of dietary glutamine supplements for postinfectious irritable bowel syndrome, Zhou Q., Verne M., Fields J. et coll., Gut, Jun. 2019.
• ⁶ Efficacy and safety of Gelsectan for diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome: a randomised, crossover clinical trial, Trifan A., Burta O., Santos J. et coll., United European Gastroenterol. J., Oct. 2019.
• Par Nathalie Belin, pharmacienne, avec l’aimable relecture de la D^re Pauline Jouët, gastroentérologue à l’hôpital Avicenne (Bobigny, Seine-Saint-Denis), professeure associée au Collège de médecine des hôpitaux de Paris.
• ¹ « Prise en charge du syndrome de l’intestin irritable », Société nationale française de gastroentérologie, 2016.
• ² « Etude de santé sur l’environnement, la biosurveillance, l’activité physique et la nutrition (Esteban 2014-2016) : chapitre Consommations alimentaires : volet Nutrition », Santé publique France, 2018.
• ³ « Quelle est la consommation de Fodmap chez les adultes français ? », Centre de ressources et d’informations nutritionnelles, cerin.org, janvier 2023.
• Par Nathalie Belin, pharmacienne, avec l’aimable relecture de la D^re Corinne Chicheportiche-Ayache, médecin nutritionniste, et de la D^re Pauline Jouët, gastroentérologue à l’hôpital Avicenne (Seine-Saint-Denis), professeure associée au Collège de médecine des hôpitaux de Paris.
• Par Nathalie Belin, pharmacienne, avec l’aimable relecture de la D^re Pauline Jouët, gastroentérologue à l’hôpital Avicenne (Seine-Saint-Denis), professeure associée au Collège de médecine des hôpitaux de Paris.