La grippe

La maladie

Définition

• La grippe est une infection virale respiratoire aiguë due à des Myxovirus influenzae, de la famille des orthomyxoviridae.

• Elle sévit dans le monde entier et est responsable d’épidémies annuelles survenant en général entre novembre et mars-avril dans l’hémisphère Nord. En France, l’épidémie débute souvent fin décembre-début janvier et dure neuf semaines en moyenne.

Agents infectieux

Les virus de la grippe, souvent appelés virus Influenzae, se répartissent en trois types : A, B et C.

• Seuls les types A et B sont responsables d’épidémies chez l’homme, voire de pandémie (voir Dico+) pour le type A, le plus fréquent. Le type C est peu ou pas pathogène, avec des cas sporadiques (quelques individus isolés).

• Les virus de type B et C affectent exclusivement l’homme. Les virus de type A peuvent infecter l’homme et de nombreuses espèces animales (porcs, chevaux…), et notamment les oiseaux aquatiques comme les canards sauvages.

Caractéristiques

Les virus de la grippe sont des virus à ARN.

• Les virus de type A comportent une enveloppe portant à sa surface deux types de glycoprotéines antigéniques, protéines de surface :

→ l’hémagglutinine, qui assure la fixation et la libération du virus dans la cellule cible ;

→ la neuraminidase, qui facilite la libération des virions, particules virales nouvellement formées.

On connaît à ce jour dix-huit types d’hémagglutinines et onze types de neuraminidases. Toutes ces combinaisons définissent des soustypes de virus : H1N1, H1N2, H2N2, etc. Chez l’homme, les épidémies de grippe saisonnière sont actuellement dues aux sous-types H1N1 et H3N2.

→ Concernant le virus de type B, deux « lignées » circulent chez l’homme : Victoria et Yamagata.

Évolution génétique constante

Le virus se multiplie sans cesse. Au cours des milliards de réplications quotidiennes, deux types de modifications génétiques peuvent survenir.

→ Les glissements antigéniques, ou « drift », concernent les virus de types A et B. Ce sont des mutations de gènes codant pour les protéines de surface et qui provoquent l’apparition de variants à l’intérieur d’un même sous-type lors des épidémies saisonnières. Si la personne a attrapé une grippe précédemment ou si elle est vaccinée, l’immunité qu’elle a acquise la protège au moins partiellement contre cette nouvelle souche.

→ Les cassures antigéniques, ou « shift », ne concernent que les virus de type A. Elles résultent d’un mélange de gènes issus de deux virus différents cohabitant chez le même hôte. Ces cassures peuvent créer un nouveau sous-type de virus A. Dans ce cas, l’immunité acquise lors d’épisodes grippaux antérieurs ou de la vaccination n’est pas efficace. Cette situation est susceptible d’entraîner de grandes épidémies, voire des pandémies.

Contagiosité importante

→ La transmission est directe, interhumaine, via les sécrétions respiratoires d’un sujet infecté : toux, éternuements… La contamination indirecte par des objets souillés, via le manuportage, est possible mais plus rare. Le virus persiste entre 5 et 30 minutes sur les mains mais plusieurs heures sur les surfaces inertes : poignées de porte, téléphone…

→ La grippe est hautement transmissible car des récepteurs du virus sont présents au niveau des voies aériennes supérieures.

De plus, la phase de contagiosité dure plusieurs jours. Elle débute un peu avant l’apparition des signes cliniques et se poursuit jusqu’à six jours après le début des symptômes, voire davantage chez les enfants, les personnes immunodéprimées ou en cas de formes sévères de grippe. La contagion est maximale les trois à quatre premiers jours suivant l’apparition des signes cliniques.

Tropisme respiratoire

Le virus se développe dans les cellules ciliées et les cellules à mucus des voies respiratoires, déclenchant une réaction inflammatoire intense, avec des signes cliniques respiratoires, toux notamment.

Signes cliniques

L’incubation est courte. Les signes cliniques apparaissent un à trois jours après la contamination. Ces signes varient selon l’immunité de l’individu, son âge et ses comorbidités, faisant d’eux des patients à risque de complications. « Et dépendent aussi du type et sous-type de virus », ajoute le Dr Paul Loubet, infectiologue, service des maladies infectieuses et tropicales de l’hôpital Bichat, à Paris (voir interview p. 27).

Chez l’adulte sain

• Le début est brutal, avec frissons, fièvre souvent supérieure ou égale à 39 °C, myalgies, céphalées, malaise. Puis rapidement apparaissent des manifestations respiratoires, toux sèche notamment, rhinorrhée, congestion nasale, et d’autres signes ORL, avec douleurs pharyngées, dysphonie. La fatigue est importante et le syndrome algique, marqué : douleurs musculaires et articulaires diffuses, céphalées intenses… Il existe toutefois des formes peu ou pas symptomatiques.

• L’évolution est brève, avec le plus souvent une guérison en quelques jours. La fièvre décroît après trois à quatre jours mais remonte parfois de façon transitoire avant la guérison, vers le cinquième jour, c’est le « V grippal ». Fatigue et toux peuvent persister plus de deux semaines.

Chez l’enfant

• Avant 5 ans, la symptomatologie est souvent moins bruyante que chez l’adulte. Des signes digestifs, avec vomissements et diarrhées, sont fréquents, pouvant exposer les plus jeunes à une déshydratation. Une somnolence est souvent présente.

• Les enfants les plus à risque de complications sont les moins de 2 ans, et surtout les nourrissons de moins de 6 mois. Outre des convulsions fébriles, il existe un risque de détresse respiratoire chez le nourrisson.

Chez le sujet âgé

Les signes peuvent être trompeurs, la fièvre et les douleurs n’étant pas au premier plan. À l’inverse, les signes respiratoires peuvent être plus marqués, avec une toux, une dyspnée…, et associés à une confusion mentale, des chutes, des troubles digestifs, une déshydratation.

Les défaillances respiratoires, cardiaques, rénales ou métaboliques sont plus fréquentes, notamment du fait de pathologies associées.

Chez la femme enceinte

• De nombreuses études ont montré que la grossesse rend plus à risque de contracter une forme sévère de grippe, même en l’absence de pathologie associée, avec notamment un plus grand risque d’hospitalisation au cours du troisième trimestre de la grossesse, avec une possible détresse respiratoire.

• De plus, comme le virus traverse la barrière placentaire, il expose à un risque d’avortement spontané, de prématurité ou de retard de croissance en cas d’infection de la mère.

Formes compliquées

Personnes les plus à risque

Outre les femmes enceintes, les nourrissons et jeunes enfants et les personnes âgées, il s’agit des personnes présentant une pathologie sousjacente susceptible de se décompenser ou un terrain pouvant favoriser l’extension de l’infection virale : immunodéprimés, pathologie cardiaque, respiratoire rénale ou métabolique.

Complications respiratoires

Ce sont les plus importantes.

• Pneumonie virale aiguë : certains virus sont responsables de formes graves de grippe entraînant une pneumonie à l’origine d’une détresse respiratoire aiguë, potentiellement mortelle. Ces formes malignes de grippe restent rares.

• Surinfections bactériennes : il s’agit notamment de pneumonies bactériennes, notamment plus fréquentes et plus graves chez les personnes âgées. Elles sont à l’origine d’un nombre important d’hospitalisations et de la plupart des cas de mortalité liés à la grippe saisonnière. Il peut s’agir aussi de sinusites, de bronchites traînantes ou encore d’otites moyennes aiguës, notamment chez les enfants.

Complications extra-respiratoires

• Des méningites, des encéphalites, des atteintes cardiaques parfois graves, une myosite virale aiguë surtout chez l’enfant (voir Dico+) sont possible mais rares.

• Le syndrome de Reye est une grave encéphalite aiguë, avec atteinte simultanée du foie. Survenant essentiellement chez l’enfant, il est favorisé par la prise d’aspirine au cours d’un épisode viral aigu.

Diagnostic

• Il est essentiellement clinique. En période d’épidémie de grippe saisonnière, de novembre à mars, l’apparition brutale d’une toux fébrile fait poser le diagnostic. Cependant, de nombreux virus sont susceptibles de provoquer des symptômes grippaux, tels le virus respiratoire syncytial, des adénovirus, rhinovirus, entérovirus…, rendant parfois le diagnostic difficile, surtout si les signes cliniques sont peu marqués, avec par exemple un début progressif ou une fièvre modérée ou de courte durée. Il ne s’agit donc pas toujours d’un diagnostic de certitude, mais il suffit chez une personne en bonne santé sans facteurs de risque de complications.

• Le diagnostic virologique, avec analyse de prélèvements respiratoires nasopharyngés puis mise en évidence des antigènes viraux de la grippe n’est effectué que dans certaines situations, notamment chez un patient hospitalisé ou présentant des signes de complications ou vivant en collectivité, comme dans un établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

Une confirmation virologique peut aussi être réalisée dans un but épidémiologique via le réseau de médecins « Sentinelles » (voir Dico+).

Son traitement

Objectif

Le traitement vise à soulager les symptômes, à limiter la transmission de la maladie et à diminuer les risques de complications.

Stratégie thérapeutique

Mesures barrières

• Elles sont recommandées pour diminuer l’ampleur de la dissémination du virus. Elles reposent notamment sur les mesures d’hygiène classique de bon sens (voir Conseils aux patients).

• L’isolement du patient est recommandé dans les collectivités de sujets à risque. En ambulatoire, la fréquentation de la collectivité doit être évitée les premiers jours de la maladie, durant laquelle la contagiosité est importante.

Traitement symptomatique

Il est à la base de la prise en charge. Le repos, un traitement antalgique/antipyrétique avec paracétamol en première intention, éventuellement un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) sauf l’aspirine chez l’enfant, et les antitussifs améliorent le confort du malade.

Indications des antiviraux

« Leur efficacité est limitée et ils n’ont d’intérêt que chez des personnes à risque », précise le Dr Paul Loubet. Hors période de pandémie, le Haut Conseil de la santé publique ne recommande l’utilisation des inhibiteurs de neuraminidases, antiviraux spécifiques de la grippe, que dans des situations bien précises.

• En traitement curatif : chez les patients symptomatiques à risque de complications ciblés par la vaccination, dont les nourrissons de plus de 6 mois et les femmes enceintes, ainsi que chez les personnes présentant une grippe grave d’emblée ou nécessitant une hospitalisation. Dans ces situations, à condition d’être initiés dans les 48 heures suivant le début des symptômes, sans attendre le résultat d’un test de confirmation virologique, les antiviraux pourraient atténuer les symptômes, réduire la durée de la maladie d’en moyenne de 24 heures, et potentiellement abaisser les risques de complications. La durée du traitement est de cinq jours.

• En prophylaxie : chez les personnes asymptomatiques à risque de complications à partir de l’âge de 1 an, en contact étroit (voir Dico+ p.29) avec un patient grippé, ainsi que dans les collectivités. Les antiviraux sont alors prescrits à demi-dose pendant dix jours.

Vaccination antigrippale

Elle a pour objectif de protéger les personnes chez qui la grippe peut être grave, en limitant le risque d’acquisition du virus et les complications qui en découlent.

Indications

Elle est recommandée :

• chez les personnes à risque de complications : personnes âgées de 65 ans et plus, femmes enceintes, personnes atteintes de certaines pathologies chroniques à partir de l’âge de 6 mois (respiratoires, rénales, cardiaques, mucoviscidose, diabète de type 1 ou 2, maladie hépatique notamment) ou présentant un déficit immunitaire (VIH, traitement immunosuppresseur…), personnes obèses avec un indice de masse corporelle (IMC)≥ 40 kg/m² ;

• chez les personnes séjournant dans un établissement de soins ;

• à l’entourage des personnes à risque de grippe grave, notamment prématurés, nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe, déficit immunitaire congénital… et, en milieu professionnel, aux professions de santé en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque et au personnel navigant (bateaux de croisière, avions) de l’industrie des voyages accompagnant les groupes de touristes (guides…).

Le vaccin antigrippal présente aussi un bénéfice pour toutes les personnes désirant éviter la gêne occasionnée par la grippe.

Quelle efficacité ?

• Les modifications constantes des virus imposent d’ajuster chaque année la composition du vaccin pour y introduire les souches les plus récentes en circulation. Son efficacité est ainsi notamment conditionnée par la similitude entre les souches utilisées dans le vaccin, dont la composition est fixée chaque année par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), et celles qui circulent.

Le vaccin antigrippal comporte trois ou quatre souches de virus : deux de type A et une de type B pour les vaccins trivalents, deux de type A et deux de type B pour les vaccins tétravalents.

• L’efficacité du vaccin varie d’une année à l’autre et dépend aussi du patient. « Le vaccin est moins efficace chez les personnes âgées ou immunodéprimées du fait de l’affaiblissement de leur système immunitaire, ainsi que chez les très jeunes enfants », explique le Dr Loubet. Cependant, malgré ce constat, des travaux de l’Institut de veille sanitaire (INVS) ont montré que la vaccination permet d’éviter 2 000 décès chaque hiver chez les plus de 65 ans, et ce, en dépit d’une couverture vaccinale faible. Une meilleure couverture vaccinale pourrait augmenter cet impact.

• Chez la femme enceinte, la vaccination permet de protéger la mère, mais aussi le nouveau-né durant les six premiers mois de sa naissance. Ceci est d’autant plus intéressant que la vaccination antigrippale est contre-indiquée avant l’âge de 6 mois.

En pratique

• Il faut une quinzaine de jours pour que l’immunité conférée par le vaccin s’établisse et que la personne soit protégée. Il est donc recommandé de se faire vacciner dès que le vaccin est disponible.

• Les anticorps persistent de six à huit-neuf mois selon les patients.

• Le vaccin antigrippal par voie nasale Fluenz Tetra, non remboursé et non disponible cette année en France, est uniquement indiqué chez l’enfant entre 2 et 17 ans. « C’est un vaccin vivant atténué tétravalent qui permet chez l’enfant une meilleure réponse immunitaire, donc une meilleure efficacité que le vaccin injectable trivalent inactivé. La voie nasale permet également une meilleure acceptation chez l’enfant » indique le Dr Loubet.

Médicaments

Paracétamol

• Mode d’action : antalgique antipyrétique d’action centrale et périphérique.

• Posologie. Adultes et enfants de plus de 50 kg (15 ans environ) : 500 à 1 000 mg par prise à renouveler au bout de quatre heures minimum et sans dépasser 4 g par jour, ou 3 g en cas d’insuffisance rénale sévère ou d’insuffisance hépatique ou d’alcoolisme chronique.

Nourrissons, enfants et adultes de moins de 50 kg : 60 mg/kg par jour à répartir toutes les quatre ou six heures, avec maximum 15 mg/kg par prise, sans dépasser 3 g par jour.

• Effets indésirables : rares aux doses préconisées, surtout réactions d’hypersensibilité. Atteintes hépatiques et rénales graves en cas de surdosage, non respect de la posologie, association de plusieurs antalgiques, prise d’alcool…

AINS et aspirine

• Molécules : ibuprofène, kétoprofène et acide acétylsalicylique ont une AMM dans le traitement des douleurs légères à modérées et/ou des états fébriles.

• Mode d’action : inhibition des cyclo-oxygénases, enzymes impliquées dans la synthèse de prostaglandines médiatrices de l’inflammation. Propriétés antalgique, antipyrétique, anti-inflammatoire et anti-agrégante plaquettaire.

• Posologie. AINS. Adultes et enfants de plus de 30 kg (environ 11-12 ans) : 200 à 400 mg par prise, à renouveler au bout de six heures, maximum trois fois par jour. Enfants à partir de 3 mois jusqu’à 12 ans environ : 20 à 30 mg/kg par jour en trois prises (sans dépasser 30 mg/kg par jour). Aspirine.

Adultes : 500 mg à 1 g par prise sans dépasser 3 g par jour et 2 g chez le sujet âgé. Enfants : 60 mg/kg par jour en quatre à six prises.

• Effets indésirables : surtout digestifs, avec nausées, vomissements, diarrhées, constipation, flatulences, risque d’ulcérations peptiques, perforations ou hémorragies gastro-intestinales pouvant être fatales, exacerbation de maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique, rarement, réactions cutanées graves (Stevens-Johnson…). Risque de rétention hydrosodée, d’aggravation d’une hypertension chez les patients présentant une maladie cardio-vasculaire.

• Précautions : le risque d’effets indésirables digestifs est majoré en cas de posologie élevée, de traitement prolongé, d’âge supérieur à 65 ans, d’antécédent d’ulcère gastroduodénal, d’association à un traitement anticoagulant ou antiagrégant ou à un corticoïde.

• Interactions. Acide acétylsalicylique : contre-indiqué ou déconseillé selon la dose avec anticoagulants, méthotrexate à dose supérieure à 20 mg par semaine ; déconseillé avec AINS, ticlopidine. AINS : déconseillé avec anticoagulant, méthotrexate à dose supérieure à 20 mg par semaine, lithium, autre AINS, aspirine.

Antiviraux

• Molécules : oseltamivir (Tamiflu, Ebilfumin).

• Mode d’action : inhibiteur de la neuraminidase, glycoprotéine de surface permettant au virus de pénétrer dans les cellules de l’hôte pour se répliquer.

• Effets indésirables : surtout nausées et vomissements transitoires en début de traitement. Rares réactions d’hypersensibilité, troubles hépatiques ou neuropsychiatriques de type agitation, anxiété, confusion, délire, cauchemars surtout chez les enfants ou adolescents.

Vaccins

• Spécialités : vaccins injectables inactivés et vaccin vivant atténué par voie nasale (voir tableau ci-dessus).

• Caractéristiques : adaptés chaque année aux souches en circulation. Les vaccins injectables sont sans adjuvant.

• Effets indésirables. Par voie injectable : fréquemment, réaction locale au point d’injection avec rougeur, gonflement et réactions générales transitoires de type céphalées, sueurs, myalgies, arthralgies. Par voie nasale : très fréquemment, congestion nasale ou rhinorrhée, céphalées. Fièvre, épistaxis, myalgie, réactions d’hypersensibilité sont possibles.

• Prise en charge : délivrance gratuite et remboursement à 100 % par l’Assurance maladie sur présentation du bon de prise en charge délivré par la caisse maladie aux personnes ciblées par les recommandations vaccinales.

Conseils aux patients

Automédication

• Pas d’aspirine chez l’enfant et l’adolescent en cas de suspicion d’une infection virale ! Il existe un risque de syndrome de Reye avec encéphalopathie et atteinte hépatique potentiellement graves. Ne recourir qu’à un seul antalgique/antipyrétique en première intention, le paracétamol. Aucune étude n’a en effet démontré l’intérêt de l’alternance ou de l’association de deux antipyrétiques, sauf si la fièvre est très mal supportée.

• Pas d’AINS chez la femme enceinte : ils sont formellement contre-indiqués à partir du sixième mois de grossesse en raison de graves atteintes rénales, cardiaques et vasculaires, voire de mort foetale in utero, et ils sont déconseillés avant ce stade en particulier en prise chronique.

Le paracétamol est à privilégier en première intention à posologie minimale efficace et sur la durée la plus courte possible.

• Boissons régulières : pour éviter tout risque de déshydratation du fait de la fièvre, notamment chez des personnes âgées ou polymédiquées sous antihypertenseur, antidiabétiques… et les jeunes enfants.

• En l’absence d’amélioration après cinq à six jours – penser au V grippal ! – ou en cas d’aggravation des symptômes, notamment au niveau respiratoire, un avis médical s’impose. La toux et la fatigue peuvent persister durant plusieurs jours.

Observance sous antiviraux

• Rappeler que les antiviraux ne sont utiles que dans des situations particulières, à condition d’être débutés dans les 48 heures suivant le début des symptômes.

• Des nausées et des vomissements sont possibles en début de traitement mais s’estompent après 24 à 48 heures. Une prise au cours d’un repas peut aider à les limiter.

• Bien respecter la durée du traitement prescrite, cinq jours en curatif, mais dix jours en prophylaxie pour éviter tout risque de contraction de l’infection.

Combattre les idées fausses

La couverture vaccinale des patients à risque est en baisse constante depuis 2009. Durant l’hiver 2016-2017, moins d’une personne à risque sur deux a été se faire vacciner.

À l’officine, il est important de trouver des arguments de réponse pour encourager cette vaccination chez les personnes à risque (voir interview p.27 et « Les mots pour » Porphyre n° 531, avril 2017).

• « Le vaccin n’est pas efficace, je risque d’attraper la grippe quand même ». Le vaccin a une efficacité variable, c’est vrai, qui dépend de son adéquation avec les souches circulantes du virus. Malgré tout, il est prouvé que les personnes vaccinées, même si elles attrapent la grippe, ont moins de risque de présenter des complications. Et il ne faut pas oublier que le vaccin ne protège pas contre des syndromes grippaux dus à d’autres virus respiratoires et pouvant induire des manifestations cliniques parfois proches de la grippe.

• « Le vaccin risque de me provoquer la grippe ». Non, le vaccin ne peut pas entraîner une grippe. Des réactions post-vaccinales sont possibles, comme après d’autres vaccins, avec une éventuelle fièvre, une impression de douleurs musculaires ou de malaise, mais elles sont modérées et transitoires et peuvent être atténuées par la prise de paracétamol.

• « L’épidémie a déjà commencé, c’est trop tard ». Non, on est protégé quinze jours après la vaccination et pour une durée de six mois au moins. Il n’est donc pas trop tard pour se faire vacciner jusqu’au pic de l’épidémie, qui a lieu en décembre-janvier.

• « Je suis enceinte, je ne peux pas me faire vacciner ». Toutes les études montrent que le vaccin contre la grippe ne présente aucun risque particulier pour les femmes enceintes. Bien au contraire (voir interview p.27).

• « Je préfère prendre de l’homéopathie ». L’homéopathie avec Influenzinum, Sérum de Yersin, Oscillococcinum… ne peut en aucun cas se substituer au vaccin antigrippal. Ce dernier permet d’acquérir des anticorps pour se défendre contre la maladie. Il a prouvé son efficacité via des études épidémiologiques. Ce qui n’est pas le cas de l’homéopathie, même s’il semble que certaines personnes en tirent bénéfice. L’homéopathie ne peut donc pas remplacer la vaccination antigrippale chez les personnes à risque. En revanche, elle peut la compléter.

Vie quotidienne

La contamination se fait via les émissions de gouttelettes durant la toux, les éternuements, les discussions…émis par le sujet grippé, soit de manière directe, soit en portant ses mains au visage après avoir touché des objets contaminés. Le patient est contagieux un peu avant et jusqu’à six jours après le début des symptômes et souvent davantage chez les enfants, avec un maximum les trois à quatre premiers jours de la maladie.

Protéger l’entourage de la contagion

• Se tenir à au moins un mètre de son entourage et éviter dans tous les cas d’approcher les personnes à risque : femmes enceintes, nourrissons, personnes âgées ou ayant une maladie chronique.

Porter si possible un masque chirurgical simple, qui évite les projections de gouttelette.

• Se laver fréquemment les mains à l’eau et au savon après s’être mouché, avant la préparation d’un repas…

En l’absence de point d’eau, utiliser une solution hydroalcoolique sur des mains sans plaies et non souillées.

• Se couvrir le nez et la bouche en cas de toux ou d’éternuement avec un mouchoir jetable idéalement ou tousser dans le pli du coude.

• Jeter les mouchoirs en papier dans une poubelle fermée.

• Ne pas partager sa vaisselle, ses couverts, son verre…, ni son linge de toilette.

• Aérer régulièrement la chambre du patient et les pièces où il est passé. Des sprays assainissants aux huiles essentielles peuvent éventuellement être proposés, mais ils ne doivent pas être utilisés en présence d’enfants de moins de 3 ans, ni de femmes enceintes.

Éviter la grippe

• La contamination par l’intermédiaire des objets est courante. Le lavage fréquent des mains à l’eau et au savon ou à l’aide d’un soluté hydroalcoolique est donc primordial. Il est démontré qu’il a un impact et diminue le risque de contamination de la grippe et d’autres infections virales, telle une gastro-entérite… Éviter dans la mesure du possible de serrer les mains en période d’épidémie.

• Nettoyer les objets couramment utilisés par le malade, tels que le téléphone, les poignées de porte, la tablette, le clavier d’ordinateur… à l’alcool à 90 °C ou à l’aide d’eau de Javel diluée à 0,1 %. On peut aussi utiliser un désinfectant de surface type Baccide.

• En période d’épidémie intense, voire de pandémie, éviter les lieux à forte concentration de population, notamment pour les personnes à risque : les transports en commun, les centres commerciaux, les salles de spectacle…

Avec l’aimable participation et relecture du Dr Paul Loubet, infectiologue, service des maladies infectieuses et tropicales à l’hôpital Bichat, à Paris (75).

Info +

→ Les canards sauvages sont considérés comme le principal réservoir de virus de type A. Ils contaminent avec leurs déjections les points d’eau (mares, étangs…), ce qui favorise la dissémination du virus aux volatiles de bassecour qui avalent l’eau polluée et développent la maladie. C’est la grippe aviaire.

Dico +

→ Une pandémie grippale est une épidémie caractérisée par une diffusion rapide et géographiquement étendue sur plusieurs continents, voire le monde entier, d’un nouveau sous-type de virus pour lequel l’immunité de la population est faible, voire nulle.

Info +

→ Les lieux confinés et très fréquentés, tels que les transports en commun, les collectivités scolaires…, sont particulièrement propices à la transmission du virus.

→ Les virus de la grippe aiment le froid sec. Plus de la moitié des épidémies débutent quelques jours après une période marquée par une faible humidité.

→ Les enfants sont particulièrement concernés par la grippe en raison de l’absence d’immunité « spontanée » acquise lors d’une grippe antérieure. Ils jouent un rôle important dans la dissémination du virus.

Grippe aviaire et pandémie

→ La grippe aviaire, touchant les volailles domestiques, est due à certains sous-types du virus A : H5N1, H7N9… Très contagieuse et virulente, elle peut décimer tout un élevage. Des cas de transmission à l’homme de certains de ces virus sont rapportés après des contacts rapprochés avec des volailles infectées, mais jusqu’à présent aucune transmission interhumaine de ces virus n’a été mise en évidence.

→ Cependant, la gravité clinique de ces grippes, avec une létalité proche de 30 % et même de 60 % pour H5N1, associée à la capacité potentielle du virus à muter et à pouvoir acquérir une transmission interhumaine (avec un risque potentiel de pandémie puisqu’il s’agirait d’un virus tout nouveau pour lequel la population n’aurait aucune immunité), conduit à une vigilance extrême devant tout cas de grippe aviaire, avec notamment une mesure d’abattage systématique des volailles.

Interview

Du fait de son innocuité prouvée, la balance bénéfice-risque de la vaccination est largement en sa faveur

Dr Paul Loubet, infectiologue, service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital Bichat, Paris (75).

Comment convaincre les personnes à risque de se faire vacciner ?

En expliquant clairement et simplement les choses. Il ne faut pas cacher que la vaccination antigrippale a une efficacité modérée, d’environ 60 % et même moins chez les personnes âgées. Mais, du fait de son innocuité prouvée, la balance bénéficerisque est largement en sa faveur. Elle peut permettre d’éviter des hospitalisations et des complications allant jusqu’au décès chez les plus fragiles. Certains patients à risque ne se sentent pas concernés par la vaccination, comme les personnes de 65 ans et plus en pleine forme, sans pathologie particulière, ou les patients atteints de maladies chroniques bien stabilisées. Il faut expliquer aux premiers que, avec l’âge, le système immunitaire devient moins performant, que les organes, dont les poumons, se fragilisent même si tout ceci n’est pas perceptible, d’où un risque de grippe plus grave que dans la population générale. Pour les seconds, outre une maladie respiratoire ou un déficit immunitaire (cas des personnes diabétiques ou sous chimiothérapie ou sous immunosuppresseurs) qui va forcément rendre la grippe plus grave, il faut vraiment mettre en avant le risque de décompensation de la pathologie préexistante – cardiaque, diabète… – qui peut conduire très vite à l’hospitalisation. Enfin, il faut également sensibiliser les femmes enceintes en leur expliquant que la grossesse entraîne des modifications physiologiques, avec diminution des capacités cardio-respiratoires rendant la grippe potentiellement grave pour la mère mais aussi pour le foetus. De plus, la vaccination protège le nourrisson durant ses six premiers mois de vie grâce aux anticorps transmis par la mère.

À quand un vaccin plus efficace ?

Aux États-Unis, un vaccin trivalent inactivé, quatre fois plus dosé en antigènes que le vaccin trivalent standard, s’est révélé plus efficace que ce dernier chez les plus de 65 ans. Il n’est toutefois pas encore disponible en France. Les recherches se tournent aussi vers des vaccins contenant des adjuvants afin d’améliorer la réponse immunitaire.

Dico +

→ Myosite virale aiguë : apparition soudaine, et le plus souvent spontanément résolutive, de symptômes musculaires avec fatigue, douleur, voire impossibilité de marcher. Rare et généralement bénin.

Dico +

→ Le réseau Sentinelles est composé de médecins généralistes et pédiatres répartis sur le territoire métropolitain français, volontaires, et appelés « médecins Sentinelles ». Ils recueillent et transmettent des données de patients vus en consultation porteurs notamment de maladies infectieuses comme les syndromes grippaux, la diarrhée aiguë, la maladie de Lyme….

Principales contre-indications des traitements de la grippe

→ Paracétamol : insuffisance hépatique sévère.

→ AINS et aspirine : à partir du sixième mois de grossesse (5 mois révolus), antécédent d’asthme déclenché par un AINS ou l’aspirine, ulcère gastro-intestinal ou antécédent, hémorragie gastro-intestinale, insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque sévère.

→ Vaccins antigrippaux : réaction allergique sévère à l’oeuf, maladie fébrile ou infection aiguë (différer la vaccination).

→ Vaccins vivants atténués (Fluenz Tetra) : réaction allergique sévère à l’oeuf, déficit immunitaire, traitement par salicylés chez les enfants et adolescents de moins de 18 ans.

Dico +

→ Contact étroit : il s’agit des personnes partageant le même lieu de vie ou qui ont été en face à face de moins d’un mètre avec le patient grippé lors d’une toux, d’un éternuement, d’une discussion.

Info +

→ L’amantadine (Mantadix) a une AMM dans la prophylaxie des grippes liées au virus de type A, mais du fait d’une mauvaise efficacité, elle n’est plus recommandée.

Info +

→ Une antibiothérapie n’est indiquée qu’en cas de surinfection bactérienne.

→ Le vaccin injectable inactivé tétravalent (Fluarix Tetra) ne sera pas disponible pour la saison hiver 2017-2018. Des recommandations devraient être émises ces prochaines années sur l’intérêt du vaccin tétravalent.

→ Le zanamivir (Relenza en inhalation buccale), un autre inhibiteur de la neuraminidase, n’est actuellement pas disponible en France.

En savoir +

→ Inpes inpes.santepublique france.fr Onglet Espaces thématiques > Maladies infectieuses > Virus saisonniers de l’hiver : on y trouve un dossier sur la grippe saisonnière et un dépliant de prévention des maladies respiratoires, à télécharger ou à commander.

→ Cespharm cespharm.fr Des affiches et des brochures pour sensibiliser les patients au lavage des mains et aux mesures barrières de protection vis-à-vis des virus respiratoires.

Vacciner à l’officine

→ Dans quel but ? Augmenter la couverture vaccinale antigrippale pour atteindre idéalement 75 % de la population à risque, contre moins de 50 % actuellement.

→ Qui est concerné ? À ce jour, les régions Auvergne-Rhône-Alpes et Nouvelle-Aquitaine, soit environ 5 000 pharmacies, sur la base du volontariat. Seuls les pharmaciens titulaires et adjoints peuvent vacciner.

→ Quelles sont les personnes éligibles à la vaccination par les pharmaciens ? Il s’agit des adultes (18 ans et plus), ciblés par les recommandations vaccinales, à l’exception des femmes enceintes et des primo-vaccinations. Les personnes immunodéprimées, ayant eu une réaction à une vaccination antérieure ou présentant des troubles de la coagulation ou sous traitement anticoagulant doivent être orientées vers leur médecin traitant.

En savoir +

→ Santé publique France invs.santepublique france.fr Pour tout connaître sur les données de surveillance de la grippe.

→ Réseau Sentinelles https://websenti.u707.jussieu.fr/sentiweb Pour suivre semaine après semaine l’évolution de l’épidémie de grippe en France.

→ Projet de surveillance de la grippe www.grippenet.fr Complémentaire au réseau Sentinelles, ce dispositif entre dans le cadre d’un projet de surveillance européen des virus grippaux (Influenzanet). On peut y participer de façon volontaire, anonyme et bénévole. L’étude dure de mi-novembre à miavril et nécessite d’y consacrer cinq minutes par semaine.

À RETENIR

→ La grippe peut être grave chez certaines personnes, soit du fait d’une fragilité de leur fonction respiratoire ou de leur système immunitaire, soit en raison d’un risque de décompensation de pathologies chroniques : personnes âgées, femmes enceintes, jeunes enfants (moins de 2 ans) et surtout nourrissons (moins de 6 mois), immunodéprimés (diabétiques, chimiothérapie, immunosuppresseurs type anti-TNF alpha…), obèses (IMC > 40).

→ Son traitement est symptomatique : repos, réhydratation, antalgiquesantipyrétiques sauf l’aspirine, qui est à proscrire chez l’enfant en raison du risque de syndrome de Reye.

→ Les antiviraux inhibiteurs de la neuraminidase (oseltamivir) ne sont prescrits que dans des situations particulières, notamment dans les formes graves de grippe ou chez les patients à risque de complications, soit en curatif sur cinq jours, soit en traitement prophylactique sur dix jours.

→ La vaccination anti-grippale a une efficacité moyenne. Cependant, il est prouvé qu’elle réduit la transmission du virus et diminue le risque de complications et d’hospitalisations, une personne vaccinée faisant généralement une grippe moins sévère. Elle est recommandée aux personnes à risque.

→ Les mesures barrières sont essentielles. Pour le malade : porter un masque chirurgical et/ou éviter tout contact proche de moins de 1 mètre avec son entourage et surtout des personnes à risque. Pour tous : lavage fréquent des mains, éternuer et tousser dans des mouchoirs en papier, à jeter dans une poubelle fermée.