Avenir de l’assurance maladie : prescription et effets secondaires de la Cour des comptes

« Face à l'augmentation structurelle des dépenses, alors que les outils actuels de régulation ont atteint leurs limites, la qualité et l'égalité d'accès aux soins ne pourront être maintenues ou renforcées qu'en réformant l'organisation et la gestion du système de santé », explique la Cour des comptes dans le communiqué accompagnant la publication de son rapport sur l’avenir de l’assurance maladie « Assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs » publié le 29 novembre 2017. C’est la première fois que la Cour s’exprime sur l’avenir de l’assurance maladie.
 
Selon l’institution, les déficits persistants et une dette sociale considérable minent la solidité et la légitimité du système de santé en en reportant la charge sur les générations suivantes, alors que le vieillissement de la population, le développement des pathologies chroniques et le renchérissement des techniques de soins impliquent des difficultés de financement croissantes.
 
Pour reprendre son expression, la Cour a identifié des enjeux d'efficience de plusieurs milliards d'euros dans l'organisation du système de soins, passant notamment par des défauts à corriger, dont le cloisonnement des professions entre elles (« Alors que la rapidité de l’évolution des techniques et la complexité des pathologies requièrent une coordination souple et évolutive des professionnels de santé, leur organisation est particulièrement rigide en France. Seuls les médecins disposent d’une compétence générale à intervenir sur le corps d’autrui »), une répartition territoriale de l'offre de soins déséquilibrée et déconnectée des besoins, des règles inopérantes sur l'installation des professionnels et des carences dans les décisions de prise en charge par l'assurance maladie. Les sages de la rue Cambon égratignent très clairement la libre installation des médecins : « Si la démographie des professions de santé est globalement en hausse, leur répartition territoriale ne répond pas aux besoins de santé de la population alors qu’elle constitue un enjeu majeur d’accès aux soins et d’efficience du système de santé. En France métropolitaine, le nombre de médecins généralistes pour 100 000 habitants varie du simple au double entre les départements, sans que l’âge, l’état de santé ou la précarité des populations suffisent à expliquer ces écarts. Cette inégale répartition territoriale au regard des besoins de santé affecte les pratiques des professionnels et soulève la question de la pertinence des soins, voire parfois de leur régularité. » 
 
D’après la Cour des comptes, pour améliorer l’efficience, le pilotage du système de soins mérite d'être clarifié et les moyens d'actions des agences régionales de santé renforcés, en envisageant notamment des enveloppes de dépenses au niveau régional, ce qui permettrait des restructurations de l'offre de soins plus ambitieuses et mieux adaptées aux besoins. La création d'une Agence nationale de santé, regroupant les compétences de l'administration centrale et de l'assurance maladie, constituerait également un progrès. Enfin, « la numérisation de la santé offre l'opportunité, par l'exploitation active des données, d'améliorer les traitements et la prévention, de mieux coordonner les soins et de développer la télémédecine. »

Les médecins accusent le coup
Sans surprise, les réactions des syndicats de médecins n’ont pas tardé à pleuvoir après la publication de ce rapport.

« Le rapport de la Cour des Comptes sur l’avenir de l’assurance maladie est une bombe à fragmentation qui, si elle était utilisée, détruirait notre système de santé, sans laisser la moindre issue de secours, se déchaîne l’UFML-Syndicat (Union française pour une médecine libre). Brandir une fois de plus le conventionnement sélectif alors qu’il n’y a plus ni héliotropisme pour les installations (Toulouse est un désert en devenir) ni territoire spécifique pour les déserts médicaux (Paris est le premier désert médical) montre une fois de plus le retard des sages de la rue Cambon. Forcer, encadrer, sanctionner, soumettre n’est pas une politique digne de la France. » 
L’UFML-Syndicat dénonce « un rapport passéiste – entre années 80 et mandature ministérielle précédente – où il n’est fait nulle proposition face à la tempête technologique qui s’annonce : new Tech, NBIC, intelligence artificielle et autre médecine algorithmique. »
Et d’enfoncer le clou : « la France mérite mieux qu’un rapport qui prétend orienter le système sanitaire au travers d’un modèle de pensée situé entre archaïsme et dirigisme, entre minitel et maitrise comptable ». 
L’UFML-Syndicat conclut en appelant à des États généraux de la santé et à une gouvernance partagée entre patients, soignants et administration.

Des sages « déconnectés de la réalité » pour la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF). Pour le syndicat, « le conventionnement sélectif proposé par la Cour des comptes est voué à l’échec. Tous les pays qui ont tenté cette approche y ont renoncé et le peu de médecins qui s’installent aujourd’hui le font tardivement : un conventionnement sélectif serait encore plus désincitatif. Il peut se justifier lorsqu’il y a un excès d’offre et de grandes disparités de répartition sur le territoire, à l’instar des infirmiers dont l’écart démographique interdépartemental est de un à sept. Or, on manque de médecins généralistes déjà partout en France, y compris dans le cœur des grandes villes, comme Paris ou Toulouse. Le manque de médecins spécialistes est aussi criant comme le démontre les très longs délais pour obtenir un rendez-vous. Comment imaginer un mécanisme coercitif dans ces conditions ? »
La CSMF invite les Sages de la Cour des comptes « à sortir de leur mécanique comptable et à s’immerger dans la réalité, sur le terrain, pour mieux appréhender le quotidien des professionnels de santé ».
 
« Ces recommandations donnent le sentiment que la Cour des comptes donne le top départ aux jeunes médecins pour qu’ils fuient définitivement le libéral, voire notre pays. Est-on en train d’organiser la fuite des cerveaux médicaux ? », se demande le syndicat des médecins libéraux (SML) qui dénonce « des solutions de facilité », préférant l’attitude du Premier ministre et de la ministre de la Santé qui « ont compris que ce n’est pas en remettant en cause la liberté d’installation des médecins libéraux ou en étendant le champ de l’Etat sur la santé que l’on avancera dans ce pays ! »