Les dispositifs intrautérins au cuivre

Définition

Les dispositifs intra-utérins (DIU) au cuivre, improprement nommés « stérilets » au cuivre, sont des dispositifs médicaux de classe III insérés dans l’utérus par un médecin ou une sage-femme dans un but contraceptif.

Présentations

• Les DIU sont vendus seuls ou avec un set de pose, qui peut aussi être proposé à la vente seul et plus ou moins complet par les marques : 7MED kit de pose, Gyneas Set de pose stérilet, CCD Kit de pose sans spéculum, Sethygyn Euromédial Set de pose avec trois spéculums…

• Dans chaque conditionnement sont disponibles une notice patiente, une notice praticien et une carte patiente sur laquelle le praticien pourra inscrire le numéro de lot du DIU, les dates de pose, de retrait programmé, de suivi…

Description

Dispositifs intra-utérins

• Ce sont des dispositifs stériles rendus radioopaques par adjonction de sulfate de baryum. Ils sont composés :

→ d’un corps en plastique, polyéthylène le plus souvent, constitué de deux bras flexibles par tant d’un axe vertical, en forme de « T », de « Y » ou en « ancre » (voir photo du ML 375) ;

→ d’un ou plusieurs fil (s) ou manchon de cuivre spiralé (s) autour de l’axe vertical du corps et parfois des bras (voir 380T STA) dont la surface de diffusion varie de 375 à 380 mm², pour un diamètre de 0,3 à 0,4 mm environ;

→ d’un ou deux fils de polyamide attachés à la tige et qui dépassent légèrement dans le vagin, via l’orifice du col utérin, pour le contrôle de positionnement et le retrait du dispositif.

• Certains DIU sont munis d’un noyau d’argent au sein du fil de cuivre : il n’a pas d’effet pharmacologique mais il augmenterait la longévité du DIU en retardant la fragmentation du fil de cuivre.

• Taille. La hauteur du corps est en moyenne proche de 3 cm. Elle varie pour s’adapter aux différentes anatomies de l’utérus.

• Version standard ou mini. Classiquement, les modèles se déclinent en versions :

→ « standard », le plus souvent adaptée à une cavité utérine dont la hauteur est supérieure ou égale à 7 cm. Il existe aussi un modèle « maxi » chez Euromédial (voir tableau p. 42) ;

→ « short » ou « mini », pour les utérus plus petits, notamment celui des nullipares, avec une hauteur inférieure à 7 cm (voir tableau p. 42).

Attention ! Selon les fabricants, la notion de standard ou mini varie (voir tableau p. 42). Il est impératif de respecter les directives du prescripteur et, si besoin, de les lui faire préciser.

• Durée d’utilisation. Les DIU ont montré une efficacité d’au moins quatre ans et jusqu’à dix ans. Néanmoins, chaque modèle est commercialisé avec une durée d’utilisation optimale fixée par le fabricant (voir tableau p. 42).

Inserteur

Le DIU est présenté dans l’inserteur muni d’un poussoir dans la boîte. Cet instrument permet d’emmener le stérilet au fond de la cavité utérine, ou au début, selon la technique de pose choisie, et de l’y déposer grâce au poussoir. Il est ensuite retiré et le DIU demeure en place (voir encadré p. 41).

Hystéromètre

Cette sonde graduée stérile permet de vérifier la taille de l’utérus – sa profondeur –, son inclinaison et l’absence d’anomalie, comme un fibrome, qui pourrait gêner l’insertion du dispositif.

Set de pose

Inclus dans le conditionnement du DIU ou disponible à part, il est plus ou moins complet selon les marques et peut contenir :

• un hystéromètre (voir ci-dessus) ;

• une pince de Chéron, une pince courbée et crantée qui permet d’introduire les compresses de désinfectant jusqu’au col utérin;

• une pince de Pozzi, qui « pince » le col et le maintient en place dans l’alignement du vagin;

• un ou plusieurs spéculum (s), instrument qui permet d’écarter les parois du vagin pour visualiser et accéder à la cavité utérine;

• des ciseaux coupe-fil.

Mode d’action

Une fois en place, le dispositif intra-utérin au cuivre a essentiellement une action toxique sur les spermatozoïdes, avec une moindre migration vers les trompes et ovocytes, rendant impossible la fécondation. En maintenant une légère inflammation de la muqueuse utérine, il empêcherait également une éventuelle implantation embryonnaire.

Attention ! Le DIU au cuivre peut augmenter le volume des règles et provoquer des spottings, qui sont des saignements entre les règles.

Indications

• Contraception usuelle : le DIU est reconnu méthode de première intention chez la femme en âge de procréer, y compris chez les nullipares et les adolescentes (source : recommandations de la Haute Autorité de santé, 2004).

• Contraception d’urgence : méthode la plus efficace, à plus de 99 %, utilisable jusqu’à 120 heures, soit cinq jours après le rapport à risque. Un DIU est une méthode contraceptive très efficace selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), et ce dès le premier jour d’insertion, avec un taux de grossesse au cours de la première année d’utilisation évalué à 0,6 % en France(1).

Mode d’emploi

• Qui le pose ? Un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-femme, à n’importe quel moment du cycle, mais de préférence juste après les règles pour limiter le risque d’une grossesse en cours.

• Comment ? La technique de pose classique se fait en plusieurs étapes.

→ Toucher vaginal pour connaître l’orientation de l’utérus, antéversé ou rétroversé.

→ Mise en place du spéculum.

→ Désinfection du vagin et du col grâce à la pince de Chéron.

→ Introduction de la pince de Pozzi (facultative selon les praticiens) sur la lèvre antérieure du col pour tracter l’utérus afin de mettre le col dans l’axe. Le praticien demande souvent à la femme de tousser pour faciliter cette opération.

→ Mesure de la profondeur de l’utérus avec un hystéromètre. La bague est placée sur le tube inserteur au niveau de la mesure retrouvée.

→ Introduction douce du tube inserteur avec le poussoir, qui contient le DIU, par le canal cervical jusqu’à la bague, le tube inserteur arrivant au contact avec le fond de l’utérus.

→ Mise en place du DIU, avec ouverture des bras grâce au poussoir et retrait de l’inserteur.

→ Coupe du ou des fils qui dépassent dans le vagin à environ 2 cm de l’orifice externe du col à l’aide des ciseaux « coupe-fil ».

À savoir : il existe une autre technique dite « de la torpille », ou méthode directe, où seul le DIU pénètre dans la cavité utérine (pas le tube inserteur). Elle consiste à introduire le tube inserteur sur 3 ou 4 centimètres, jusqu’à ce que la bague touche le col, et à pousser le DIU à l’intérieur de la cavité. En fait, le DIU se déploie seul une fois « envoyé » dans l’utérus.

Contre-indications

Anomalies de la cavité utérine, utérus cicatriciel, infections utérines et salpingiennes, antécédents récents d’infection pelvienne, hémorragies utérines non diagnostiquées, suspicion de néoplasie, tumeurs, grossesse, radiothérapie…

Conseils

• Un antalgique peut être prescrit avant la pose, parfois désagréable mais pas douloureuse.

• Surveillance. Contractions utérines, saignements, pesanteur pelvienne sont possibles pendant trois jours après la pose. Consulter en cas de douleurs plus intenses, et par la suite en cas de douleurs, de retards de règles, de saignements anormaux, de pertes malodorantes et/ou de fièvre car le risque d’infection est accru surtout lors des premiers mois.

→ Un suivi gynécologique annuel au moins est recommandé.

→ Vérifier ponctuellement la présence des fils de retrait dans le vagin. Consulter s’ils disparaissent ou s’ils gênent pendant les rapports. Ils peuvent être coupés.

• Lutter contre les idées reçues. Le DIU ne provoque pas la stérilité. La fertilité revient à son retrait. Il peut être posé chez les nullipares. Il est compatible avec un traitement anti-inflammatoire court et le port de tampon ou de cup, sous couvert de faire attention lors du retrait de cette dernière. Il ne protège pas des infections sexuellement transmissibles (IST).

Législation

• Prescription. Obligatoire, par un médecin ou une sage-femme.

• Inscription à la LPP sous ligne générique « Objet contraceptif, stérilet avec inserteur, au cuivre » dans la rubrique « Dispositifs médicaux pour le traitement de l’incontinence et pour l’appareil uro-génital » au titre I de la LPP « DM pour traitements, aides à la vie, aliments et pansements ». Comme pour tout DM, la substitution est interdite, sauf autorisation du prescripteur. Respecter la marque et le modèle prescrits.

• Prise en charge à la LPP. Oui. Le DIU seul ou en set de pose est pris en charge sous le code LPP 1158536, avec un prix limite de vente de 30,50 €. Donc pas de dépassement possible. Le kit de pose seul n’est, lui, pas inscrit à la LPP et n’est donc pas pris en charge. À savoir : la délivrance du DIU est gratuite et confidentielle en pharmacie, sur prescription, pour les mineures d’au moins 15 ans assurées ou ayants droit.

(1) Efficacité des méthodes contraceptives, État des lieux des pratiques contraceptives et des freins à l’accès et au choix d’une contraception adaptée, HAS, 2013.

Mémento de la délivrance

→ Prise en charge conditionnée par la prescription d’un médecin ou d’une sage-femme.

→ Respecter le modèle prescrit, notamment la taille. La substitution est interdite.

→ Un kit de pose, non remboursé, peut être prescrit en parallèle s’il n’est pas fourni.

→ Délivrance gratuite et anonyme possible pour les mineures d’au moins 15 ans.

→ Existence d’un prix limite de vente, donc pas de dépassement possible à faire payer au patient.

→ Rappeler les conseils de surveillance et déjouer les idées reçues.

Insertion « classique » du DIU

1 Introduction de l’ensemble du dispositif d’insertion du DIU dans le canal cervical jusqu’à ce que la bague soit au contact du col. Le DIU ne touche pas le fond du canal.

2 Déployer le DIU : maintenir fixe le poussoir et tirer vers soi le tube inserteur jusqu’à ce qu’il atteigne le repère. Les bras sont alors libérés.

3 Repousser le guide et l’inserteur jusqu’à ce que la bague vienne de nouveau au contact du col ; les branches du DIU sont alors plaquées sur le fond utérin.

4 Maintenir fixe le poussoir et faire glisser le tube inserteur vers soi jusqu’au bout. Le DIU est alors en place en dehors du tube. Couper les fils à 2 cm de l’orifice externe du col.